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Angines

Spécialité : infectieux / orl / pédiatrie /

Points importants

• Définition = infection des amygdales palatines voire du pharynx
• Etiologie infectieuse = origines virale majoritaire dans 50 à 90% des cas ou bactérienne (streptocoque ß hémolytique du groupe A = SGA)
• Rare chez adulte
• Test discriminant les angines à SGA = le TDR ou test de diagnostic rapide
• Morbi-mortalité corrélée à l'apparition de complications post-streptococciques des angines à SGA : RAA, GNA et complications septiques locales ou générales
• Seules les angines à SGA justifient un traitement antibiotique par amoxicilline (en dehors des très exceptionnelles infections à Corynebacterium diphteria, Neisseria gonorrhoeae et à germes anaérobies)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Spécifiques

• Fièvre
• Odynophagie - dysphagie

Non spécifiques

• Vomissements
• Céphalées
• Altération de l'état général

Signes d'étiologies

• Angine à SGA :
  • tableau aigu
  • fièvre élevée
• Angine virale :
  • tableau progressif
  • fièvre peu élevée
  • cortège infectieux ORL viral (rhinorrhée, toux, enrouement)

CONTEXTE

Terrain

• Enfant > 3 ans avec pic d'incidence entre 5-15 ans, rare chez adulte (à tout âge)
• Immunodéprimé

Antécédents

• ORL :
  • angines récidivantes
  • angine à SGA
  • sinusite / amygdalite chronique
• Généraux : RAA
• Allergique : pénicilline

Traitement

• Prise récente d'antibiotiques (dose / durée)

Circonstances de survenue

• Epidémie (hiver et début du printemps)
• Voyage en zone d'endémie (Afrique, DOM-TOM)
• Statut vaccinal en particulier diphtérie / DTPolio
• Contage

Facteurs déclenchants

• Contage
• Contact orogénital
• Infection virale ORL

Facteurs risque de RAA

• Antécédent personnel de RAA
• Et âge 5-25 ans
• Et séjours en régions d'endémie de RAA
• Ou facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires et économiques, promiscuité, collectivités fermées)
• Ou ATCD multiples d'angines à SGA

EXAMEN CLINIQUE

Examen général

• Etat général - hydratation
• Hyper - hypothermie
• Etat hémodynamique et signes de choc périphériques
• Évaluation fonctions respiratoires hautes
• Clinique en rapport avec terrain immunodéprimé

Signes spécifiques - examen buccal

• Angine érythémateuse (la plus fréquente) ou « angine rouge » :
  • pharynx et amygdales érythémateux avec hypertrophie amygdalienne
• Angine érythémato-pultacée ou « angine blanche » :
  • oropharynx érythémateux avec exsudat pultacé (enduit gris jaunâtre, punctiforme ou en traînées, mince et friable, facilement dissocié, ne débordant pas la surface amygdalienne)
• Angine vésiculeuse :
  • exsulcération revêtement épithélial, succédant à une éruption vésiculeuse fugace au niveau des amygdales et piliers
• Angine ulcéreuse :
  • ulcération unilatérale, profonde, recouverte d'un enduit nécrotique
• Angine pseudo-membraneuse (ou à fausses membranes) :
  • fausse membrane nacrée, pouvant déborder la région amygdalienne sur la luette, le voile et ses piliers

Signes d'étiologies - examen buccal

• Aspect de l'oropharynx n'est pas prédictif de l'angine à SGA
• Angine « rouge » :
  • virale
  • angine à SGA : signe pathognomonique = purpura voile
  • 1er signe d'une scarlatine (angine érythémateuse + énanthème avec langue « framboisée »)
  • maladie infectieuse d'origine microbienne
• Angine « blanche » ou érythémato-pultacée :
  • virale
  • angine à SGA
  • streptocoque hémolytique non A
  • staphylocoque
  • pneumocoque
  • Pasteurella tularensis (tularémie)
  • Toxoplasma gondii (toxoplasmose)
• Angine pseudomembraneuse :
  • mononucléose Infectieuse (primo-infection à virus Epstein-Barr) : angine érythémato-pultacée + purpura du voile du palais + fausses membranes grisâtres d'aspect nécrotique
  • diphtérie (Corynebacterium diphtheriae ou Corynebacterium ulcerans) : fausses membranes blanchâtres, épaisses, adhérentes et hémorragiques + paralysie vélopalatine
  • autres, rares : staphylocoques, streptocoques, pneumocoques ou autres syndromes mononucléosiques (CMV, HIV)
• Angine ulcéreuse et nécrotique :
  • angine de Vincent : mauvais état bucco-dentaire, dysphagie unilatérale, haleine fétide
  • chancre syphilitique : ulcération superficielle indolore siégeant le plus souvent à gauche + induration
• Angine vésiculeuse :
  • angine herpétique - virus herpès simplex : vésicules unilatérales)
  • herpangine (virus coxsackie groupe A) : vésicules bilatérales sur le voile du palais + luette + pilier loge amygdalienne ± gingivo-stomatite herpétiforme)
• Autres types = angines gangréneuses, nécrotiques :
  • germes anaérobies sur terrain débilité (diabète, insuffisance rénale, hémopathies)

Signes régionaux

• Adénopathies cervicales :
  • consistante unique (angine à SGA)
  • polyadénopathies cervicales diffuses (MNI ou HIV)
  • adénopathie principale avec adénopathies satellites indolores (chancre syphilitique)

Signes généraux

• Cortège viral ORL :
  • toux + coryza
  • enrouement
  • diarrhée
  • conjonctivite (angine virale)
• Zona du V ou du IX (angine VZV)
• Dyspnée laryngée (diphtérie)
• Hépatosplénomégalie (MNI)
• Asthénie +++ (MNI, diphtérie)
• Rash cutané de type urticaire ou roséole ou maculo-papuleux (primo-infection VIH)
• Rash scarlatiniforme (angine à SGA)
• Rash maculopapulaire après prise de pénicilline (MNI)

Recherche de complications locorégionales

• Trismus réflexe + adénopathies cervicales + haleine fétide + voix sourde et nasonnée associée à une asymétrie de l'oropharynx + bombement du voile du palais + oedème de la luette (phlegmon amygdalien)
• Inflammation de la région faciale (cellulite cervico-faciale)
• Dysphagie, dyspnée inspiratoire fébrile (abcès rétropharyngé)
• Douleur à la palpation du sinus maxillaire - écoulement pharyngé postérieur (sinusite maxillaire)
• Otalgie (OMA)
• Placard inflammatoire rétro-auriculaire (mastoïdite)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• En cas de disponibilité, test de diagnostic rapide :
  • test discriminant entre angines à SGA et autres angines, recommandé chez tout patient ayant une angine érythémateuse ou érythémato-pultacée
  • réalisable en box (prélèvement de gorge), résultat rapide (5 minutes)
  • sensibilité 95% - spécificité 95%
  • réalisation si score de Mac Isaac > ou = 2 

CIMU

Situations cliniques

• Situation A = angine non compliquée sans signes généraux
• Situation B = angine non compliquée avec signes généraux
• Situation C = angine compliquée (présence d'une complication locorégionale) nécessitant recours ORL en urgence

CIMU

• Situation A = tri 5
• Situation B = tri 4
• Situation C = tri 3
   

Signes paracliniques

• Situation A = angine non compliquée sans signes généraux
• Situation B = angine non compliquée avec signes généraux
• Situation C = angine compliquée (présence d'une complication locorégionale) nécessitant recours ORL en urgence

BIOLOGIE

Situation A

• Prélèvement pharyngé en cas de test de diagnostic rapide négatif et facteur de risque de RAA (cf. chapitre facteurs déclenchants) et en cas d'allergie aux béta-lactamines
• En fonction des tableaux cliniques :
  • Cas de zona de l'adulte jeune : recherche MST avec sérologie VIH
  • En cas de chancre syphilitique : TPHA-VDRL et sérologie VIH + prélèvement pharyngé avec mise en évidence du tréponème (rare) + dépistage partenaire(s)

Situation B

• A discuter selon situation clinique :
  • présence de signes de déshydratation :
    • ionogramme sanguin - urée - créatinine (troubles natrémie - fonction rénale)
  • si fièvre :
    • bilan infectieux standard
    • NFS (hyperleucocytose à PNN)
    • CRP
    • hémocultures
• En fonction des tableaux cliniques :
  • MNI :
    • NFS : syndrome mononucléosique avec hyperlymphocytose avec des lymphocytes de grande taille hyperbasophiles
    • MNI-test
    • à discuter, bilan hépatique complet (cytolyse hépatique)
  • en cas de diphtérie :
    • prélèvement pharyngé envoyé immédiatement au laboratoire à la recherche du bacille de Loeffler puis mise en culture

Situation C

• Phlegmon amygdalien :
  • bilan infectieux : NFS - CRP
  • ± ponction - aspiration (pour bactériologie) par aiguille fine par ORL sous ALR
  • bilan préopératoire : TP/TCA - ionogramme sanguin - urée - créatinine - groupe sanguin 1ère détermination - RAI
• Cellulite faciale
• Abcès rétropharyngé
• Mastoïdite
• En cas sinusite maxillaire, OMA : pas de biologie

IMAGERIE

Situation A : pas d'imagerie

Situation B : pas d'imagerie

Situation C :

• En cas de suspicion abcès rétro-pharyngé ou cellulite de la face : TDM cervico-thoracique avec injection
• En cas de suspicion de sinusite maxillaire : radiographie des sinus de face et de profil ± TDM facial à distance
• En cas de suspicion mastoïdite : TDM du rocher

Diagnostic étiologique

Virus (50 à 90% des cas)

• Adénovirus (5%)
• Rhinovirus
• Virus parainfluenzae
• Herpes simplex (5%)
• Epstein- Barr virus
• CMV
• VIH

Bactéries

• Streptocoque béta-hémolytique groupe A (15% angines)
• Streptocoque Groupe C, G et F (10%)
• Arcanobacterium (Corynebacterium) hemolyticus (5%) : scarlatine-like
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Neisseria gonorrhoeae
• Haemophilus Influenzae
• Diphteria Corynebacterium
• Autres = Francisella tularensis, Yersinia, Corynebacterium ulcerans
   

Diagnostic différentiel

• Cancer de l'amygdale : ulcération amygdalienne persistante
• Angine de Duguet (dans tableau fièvre typhoïde) : ulcérations superficielles longitudinales et indolores des piliers antérieurs du voile du palais
• Allergie
• RGO
• Épiglottite
• Brûlure par toxiques chimiques
• Aphtose (maladie de Behçet)
• Zona pharyngien (atteinte du nerf glosso-pharyngien)
• Manifestations buccopharyngées d'une hémopathie, conséquence d'une neutropénie
   

Traitement

• Situation A = angine non compliquée sans signes généraux
• Situation B = angine non compliquée avec signes généraux
• Situation C = angine compliquée (présence d'une complication locorégionale) nécessitant recours ORL en urgence

Situation A et test de diagnostic rapide négatif = angine virale

• Réhydratation per os
• Antalgiques de pallier I ou II per os
• En cas de dysphagie intense, application locale pharyngée, en dehors des repas, de gel de xylocaïne
• En cas de chancre syphilitique :
  • benzathine-pénicilline G 2,4 millions unités IM en injection unique
  • en cas d'allergie pénicilline : doxycycline 100mg x 2 / jour pendant 15 jours
  • en cas de patient VIH + : benzathine-pénicilline G 2,4 millions unités x 1 / sem pendant 3 semaines

Situation A et test de diagnostic rapide positif = angine à SGA

• Réhydratation per os
• Antalgiques de pallier I ou II per os
• En cas de dysphagie intense, application locale pharyngée, en dehors des repas, de gel de xylocaïne
• Traitement spécifique = à instaurer dans les 9 jours suivants l'apparition des signes :
  • amoxicilline adulte 1 gx 2/ j pendant 6 jours
  • en cas d'allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines :
    • céfuroxime-axétil 250 mg x 2/ j pendant 4 jours
    • proxétil 100 mg x 2/ j pendant 5 jours
    • céfotiam-hexétil 200 mg x 2/ j pendant 5 jours
  • en cas d'allergie aux blactamines : macrolides ou kétolides après réalisation d'un prélèvement pharyngé en raison du taux de résistances élevé des SGA (16-31%)
    • azithromycine 500 mgx1/j pendant 3 jours
    • josamycine 1 gx2/j pendant 5 jours
    • télithromycine 800 mgx1/j pendant 5j
    • ou pristinamycine 1gx2/jour pendant ³ 8 jours

Situation B (angine non compliquée avec signes généraux)

• Mesures symptomatiques :
  • réhydratation IV
  • antipyrétiques IV
  • antalgiques pallier II, rarement pallier III
  • en cas de dysphagie intense, application locale pharyngée, en dehors des repas, de gel de xylocaïne
  • à jeun, puis reprise progressive de l'alimentation liquide puis solide
• Traitement spécifique :
  • même schéma d'antibiothérapie que la situation A - en dehors du tableau ORL angine virale
  • en cas de diphtérie :
    • sérothérapie antidiphtérique
    • antibiothérapie par pénicilline G 50 000 à 100 000UI/kg/j toutes les 6 à 8 heures pendant 14 jours (si allergie, érythromycine 1g en IV en 60 min 2 fois/j
    • isolement respiratoire sans attendre les résultats bactériologiques
    • IOT en cas de détresse respiratoire
  • en cas d'angine de Vincent :
    • pénicilline amoxicilline 1g en IV en 30 à 60 min
    • ± métronidazole 1g en IV en 30 à 60 min par 500mg

Situation C (angine compliquée)

• Nécessite le recours ORL en urgence
• Phlegmon amygdalien :
  • antibiothérapie
    • amoxicilline - acide clavulanique 1g IV en 30 min
    • ou C3G céftriaxone 1 à 2 g en IV en 5 à 15 min
    • + métronidazole 1g en IV en 30 à 60 min par 500mg
  • chirurgie ORL pour simple ponction - aspiration ou incision - drainage si abcès collecté (incision verticale du pilier antérieur, suivie d'un débridement à la pince)
• Cellulite cervico-faciale
• Abcès rétro-pharyngé
• Mastoïdite
• Exceptés = Sinusite, OMA
   

Surveillance

Situation A (angine non compliquée sans signes généraux)

• Clinique : tolérance clinique
• Paraclinique : pas de surveillance

Situation B (angine non compliquée avec signes généraux)

• Clinique :
  • tolérance clinique
  • en cas de diphtérie, surveillance paramètres respiratoire (SpO₂ - FR) + dyspnée + signes de lutte respiratoire
• Paraclinique : pas de surveillance

Situation C (angine compliquée)
Phlegmon amygdalien, cellulite face, abcès rétro-pharyngé, sinusite, OMA, mastoïdite

• Clinique :
  • douleur/h
  • T°/4h
     

Devenir / orientation

• Situation A = angine non compliquée sans signes généraux
• Situation B = angine non compliquée avec signes généraux
• Situation C = angine compliquée (présence d'une complication locorégionale) nécessitant recours ORL en urgence

CRITERES DE SORTIE DU SAU

• Situation A = angine virale - à SGA sans signes généraux
• Situation B = situation angine virale avec signes généraux à discuter
• Situation C = sinusite maxillaire, OMA

CRITERES D'ADMISSION

Situation B (angine non compliquée avec signes généraux)

• NB : si suspicion de diphtérie : isolement respiratoire immédiat nécessaire - maladie à déclaration obligatoire DDAS (en cas d'isolement Corynebacterium diphtheriae ou Corynebacterium ulcerans et mise en évidence de la toxine)

Situation C (angine compliquée)

• En service ORL et/ou soins intensifs

ORDONNANCE DE SORTIE

• (cf traitement)

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Situation A (angine non compliquée sans signes généraux)

• Reconsulter en ORL ou aux urgences en cas de persistance des symptômes après 72h d'antibiothérapie bien conduite et en cas d'échec clinique
• En cas d'angine à SGA, les patients ne sont plus contagieux 24h après le début du traitement antibiotique (évolution favorable en 3-4 jours)
• Respecter la posologie (dose et nombre de prises journalières) et la durée du traitement - pas d'automédication par AINS, ni corticoïdes, ni aspirine (risque de syndrome de Reye dans la situation A avec test de diagnostic rapide négatif)
• Surveillance des complications à distance d'une angine à SGA :
  • glomérulonéphrite aiguë :
    • 1/100.000 angines non traitées
    • délai entre 10 à 20 jours
    • prévoir bandelette urinaire à 3 semaines (recherche protéinurie)
  • RAA :
    • 1/400 angines non traitées
    • délai entre 15 à 20 jours = relation inverse entre gravité de l'atteinte articulaire et risque de développement d'une atteinte cardiaque
    • surveillance par le médecin traitant de signes articulaires (poly / monoarthrites) et apparition d'un souffle cardiaque (insuffisance préférentiellement mitrale)
  • exceptionnelles :
    • chorée de Sydenham
    • nodosités de Meynet
• En cas de chancre syphilitique et sérologie VIH positive, dépistage et traitement des partenaires
• Indication à une amygdalectomie (à distance de l'épisode aigu sans urgence) en cas d'angine à répétition (= 4/an), pathologies obstructives de l'oropharynx (syndrome d'apnée sommeil)

Situation B (angine non compliquée avec signes généraux)

• En cas de phlegmon amygdalien, à distance, indication d'une amygdalectomie
• En cas d'angine de Vincent, à distance, soins dentaires
• En cas de cas avéré de diphtérie (isolement de Corynebacterium diphtheriae ou Corynebacterium ulcerans et mise en évidence de toxine) :
  • remise à jour de la vaccination antidiphtérique dT
    • à concentration réduite préconisée chez une personne en contact étroit
    • à concentration normale chez les enfants : sauf si on peut retrouver une vaccination avec au moins les doses, dont la dernière date de moins d'un an, sinon doses additionnelles pour compléter la protection vaccinale
  • traitement prophylactique par érythromycine quel que soit le statut vaccinal
     

Mécanisme / description

Angine

• Transmission par voie aérienne
• Incubation 2-5 jours
• Invasion locale par production de protéases et de toxines extra-cellulaires

Rhumatisme articulaire aigu

• Mécanisme encore incertain
• Certaines protéines de membrane du SGA sont similaires aux antigènes des sarcomères myocardiques et des valves cardiaques
• Réponse immunitaire retardée lors d'une angine à SGA sur structures cibles (myocarde - valves cardiaques)
• Production de toxines et réponse immunitaire anormale contre l'hôte

Glomérulonéphrite aiguë

• Mécanisme encore incertain
• Formation de complexes antigène-anticorps contenant antigène streptococcique
• Affinité pour les glomérules rénaux
• Dépôt au niveau des glomérules rénaux en raison de la taille des complexes
• Activation du complément et réaction inflammatoire locale
   

Algorithme

_903 Algorithme Algorithme : angine aiguë

Bibliographie

• Recommandations de l'AFSSAPS 2005 : infections des voies respiratoires hautes, Christian Chidiac
• Recommandations pour l'antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes, AFSSAPS 2005. www.orl-france.org 
• Guide des vaccinations, édition 2006, dossier Varia, www.inpes.sante.fr 
• Le Pajolec C., Angines, p. 1248 - 1250 in Urgences médico-chirurgicales adulte Carli, Riou, Télion - 2e édition, édition Arnette
• Harold K Simon, Pharyngitis, 2008, www.emedicine.com
• John R Acerra, Pharyngitis, 2007, www.emedicine.com
• Koko Aung, Viral pharyngitis, 2008, www.emedicine.com
• Duvuru Geetha, Glomerulonephritis poststreptococcal, 2008, www.emedicine.com
   

Auteur(s) : Hélène BELLANGER, Albéric GAYET