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Diarrhées aigues et TIAC

Spécialité : gastro-enterologie / symptômes /

Points importants

• Tout âge, bactérienne ou virale
• Risque majeur de déshydratation aux âges extrêmes
• Cas sporadiques ou épidémies des collectivités
• Toxi-infections alimentaires, si aliment responsable identifié
• Problème majeur dans les pays en voie de développement
• 1% d'incidence dans les pays industrialisés (dont 20% liés aux salmonelles et 30% après un séjour en pays en voie de développement) ; 200 000 cas/an en France
• Mortalité faible (0,1%); hospitalisation (6% des cas)
• 5 à 10 millions d'enfants morts par diarrhée infantile

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Rechercher en premier lieu des signes de choc hypovolémique (collapsus, marbrures...)
• AEG, perte de poids
• Vomissements +++
• Lipothymies, soif (déshydratation)
• Crampes musculaires (hypokaliémie)

Spécifiques

• Syndrome dysentérique :
  • diarrhée glairo-sanglante ou aqueuse
  • fièvre
  • douleurs abdominales
  • épreintes, ténesme
• Syndrome cholériforme :
  • diarrhée hydrique abondante, profuse, sans fièvre, sans douleur abdominale majeure
• Nombre de selles/jour

CONTEXTE

Terrains à risque

• Ages extrêmes
• Immunodéprimé
• Femme enceinte

Traitement usuel

• Antibiotiques
• Antirétroviraux
• Chimiothérapie

Antécédents

• VIH
• Néoplasie

Facteurs de risque

• Prise médicamenteuse récente
• Voyage récent
• Collectivité
• Prise récente de coquillage
• Charcuterie, viandes crues, oeufs, laitage

Circonstances de survenue

• Prise alimentaire
• Autres cas similaires récents
• Incubation si aliment suspecté, voyage récent en zone d'endémie, infection VIH

EXAMEN CLINIQUE

• Fièvre
• Signes généraux hémodynamiques : PA, FC, conscience, FR, marbrures
• Signes de déshydratation extracellulaire :
  • hypotension aggravée par orthostatisme
  • tachycardie
  • oligo-anurie
• Signes de déshydratation intracellulaire :
  • peau et muqueuses sèches
  • cernes
  • hypotonie des globes oculaires
• Examen abdominal :
  • défense, contracture
• Signes d'hypokaliémie :
  • crampes musculaires, signes ECG
• Signes d'acidose métabolique :
  • polypnée
  • agitation

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• SpO₂ normale ou diminuée
• ECG (hypokaliémie)
• Hemocue® si selles glairo-sanglantes
• Glycémie capillaire : hypoglycémie ou décompensation diabète

CIMU

• Tri 1, 2 ou 3 en fonction des paramètres hémodynamiques

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Bilan étiologique

• Coproculture
• Examen parasitologique des selles
• Hémocultures
• Frottis/goutte épaisse
• Recherche de toxine de Clostridium Difficile

Bilan de retentissement

• Ionogramme sanguin (hypokaliémie, dysnatrémie, insuffisance rénale, hyperprotidémie, acidose)
• NFS (anémie, hyperleucocytose, hémoconcentration)

IMAGERIE

• Pas d'indication sur une diarrhée aiguë simple
• Eventuellement et en cas de doute (colite ischémique) : TDM abdominal

Diagnostic étiologique

TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES (TIA)

• Ingestion d'aliments contaminés (COLLECTIVE = au moins deux cas dans une même collectivité)

Salmonelloses

• Fréquentes partout, 75 % des TIAC (aliments crus)
• S. enteriditis ou typhi-murium (BGN non sporulé)
• Fièvre typhoïde : S. typhi ou paratyphi
• Diarrhée (75 % cas) fébrile (100 %), brutale (12-24h post-ingestion de l'aliment responsable), liquide, fébrile avec céphalées, vomissements pendant 2-3 jours
• Syndrome dysentérique dans 30% des cas
• Diagnostic par coproculture (antibiogramme, sérotypage)
• Antibiothérapie (amoxicilline ou quinolones) non obligatoire et en cure courte
• Hydratation parfois nécessaire

Staphylocoque doré

• Diarrhée par toxine thermostable ingérée par l'aliment contaminé
• Début brutal en 2-4 heures post ingestion
• Nausées, vomissements, diarrhée profuse sans fièvre
• Traitement symptomatique +++
• Coproculture inutile
• Enquête épidémiologique (DDASS) +++

Autres (klebsielles, Proteus, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Campylobacter jejuni, Escherichia coli entéro-hémorragique [ETEC], etc.)

SYNDROME DYSENTERIQUE ET DIARRHEIQUE

Shigellose (S. flexneri, S. sonnei, S. boydii, S. dysenteriae)

• Enterobactérie strictement humaine, 15 % des dysenteries à Paris
• Cas importés, petites épidémies limitées, contexte familial
• Incubation 2 - 5 jours
• Syndrome dysentérique fébrile (40°C) sévère avec manifestations neurologiques et bactériennes
• Traitement antibiotique par fluoroquinolones +++
• Mortalité 15 % mais évolution favorable le plus souvent en quelques jours

Diarrhée aiguë colibacillaire

• E. coli entéro-invasifs (ECEI) : rares syndromes dysentériques fébriles (cf. shigellose)
• E. coli entéropathogènes (ECEP) : épidémies dramatiques de gastro-entérites du nourrisson (hôpitaux, crèches)
• E. coli entéro-hémorragique (ECEH) : découverte récente aux USA, diarrhée hémorragique et aqueuse (agent du SHU)

Yersiniose (Yersinia enterocolitica)

• Germe ubiquitaire
• Syndrome dysentérique fébrile et douleur fosse iliaque droite pseudo appendiculaire
• Complications post infectieuses +++ (érythème noueux, rhumatisme)
• Diagnostic : coproculture/sérodiagnostic
• Traitement antibiotique +++ (fluoroquinolones)

Campylobacter jejuni ou coli

• 3e cause de diarrhée de l'enfant et de l'adulte
• Porteurs sains en contact avec des volailles
• Double mécanisme invasif et toxinique
• Syndrome mixte (dysentérique et aqueux) en 24-48 heures ± fièvre ± vomissements et douleurs abdominales
• Ulcérations digestives fréquentes, manifestations extra-digestives nombreuses
• Antibiothérapie par macrolides

SYNDROME CHOLERIFORME

Choléra (Vibrio cholerae)

• Toxi infection strictement humaine et contagieuse, endémique dans les pays en voie de développement (Inde +++)
• Immunité de courte durée
• Incubation de 12 - 72 heures en période épidémique, 3 - 7 jours en période endémique
• Diarrhée aqueuse, afécale de plusieurs litres par jour avec vomissements incoercibles, hypothermie, collapsus, acidose
• URGENCE THERAPEUTIQUE +++ (réhydratation)
• Prévention par mesure d'hygiène collective rigoureuse

E. coli entérotoxinogène (ECET)

• Diarrhée cholériforme en milieu tropical (50 %) ou dans les pays occidentaux (< 5 %)
• Cas sporadiques estivaux (Turista)
• Diarrhée pendant 3 - 4 jours

Autres étiologies plus rares (C. perfringens, C. difficile, yersinia, shigelles)

Diarrhée virale

• Rota virus, virus de Norwalk
• 70 % des diarrhées avant l'âge de 3 ans, période hivernale
• Diarrhée fécale + hydrique, infection des VAS pseudo-grippale
• Guérison spontanée en 2 - 5 jours

DIARRHEES AU COURS DU VIH

• Cible autrefois du VIH qui a quasiment disparu en raison des progrès thérapeutiques
• Diarrhée à présent surtout due aux traitements antirétroviraux

Deux tableaux distincts

• Aiguë : causes identiques aux non VIH (salmonelloses +++)
• Chroniques : diarrhée fécales hydriques avec souvent malabsorption et dénutrition associée à une profonde immunodépression

Etiologies

• Amibiases, giardiases
• Cryptosporidiose, Isospora belli, microsporidies
• Cytomégalovirus (entérocolite)
• Mycobacterium avium
• Kaposi (sarcome)

Bilan

• Examen parasitologique des selles ± biopsies intestinales

Traitement spécifique d'efficacité variable

DIARRHEE SOUS ANTIBIOTIQUES

Flore intestinale « normale »

• 10 à 20 espèces microbiennes 109 g/selle
• Répartie tout le long du tractus digestif
• 1024 bactéries en tout
• Rôle physiologique complexe majeur

Perturbée par l'antibiothérapie (10 % cas) avec conséquences variables

• Diarrhée simple (modérée aqueuse, brève)
• Colite droite hémorragique (diarrhée sanglante, colite ulcérée)
• Colite pseudo membraneuse :
  • due aux bêtalactamines et quinolones essentiellement
  • diarrhée hydrique verdâtre parfois sévère + douleurs et distension abdominale + fièvre (75 %) + fausses membranes
  • Clostridium difficile et sa toxine A +++
  • traitement per os (vancomycine 125 mg x 4/j ou Flagyl® 500 mg x 3/j, 10 jours)

Plus le spectre est large, plus le risque est grand +++
 

Diagnostic différentiel

Allergie alimentaire

• Lait, oeuf, chocolat, crustacés, etc.
• Diarrhées post-prandiales évocatrices
• Manifestations générales inconstantes

Intoxication alimentaire

• Champignons non comestibles
• Survenue 2-3 heures post-ingestion ou > 10 heures après si amanite phalloïde
• Produit alimentaire avarié, vieilli

Diarrhée post-antibiothérapie

• Colite pseudo-membraneuse à Clostridium difficile

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Repos / isolement des sujets malades
• Diète hydrique, alimentation légère
• Exclusion du lait, viande, gluten, légumes, fruits
• Prescription de soupe, carottes, riz, pommes, coings
• Reprise prudente de l'alimentation
• Réhydratation sucrée (20 g/L) orale, IV selon gravité et ionogramme sanguin

MEDICAMENTS

Antalgique, antipyrétique

• Paracétamol 1g/6h

Antispasmodiques 5 à 7 jours

• Type phloroglucinol (2 cps matin, midi et soir)
• Ou trimebutine (1 cp matin, midi et soir)

Anti-diarrhéiques 5 à 7 jours

• Lopéramide, ralentisseur du transit, 2 gel/j + 1 gel après chaque selle
• Ou racécadotril, antisécrétoire pur, 1gel matin, midi et soir
• Saccharomyces boulardii, 1 gel matin, midi et soir

Antibiotiques selon germe/indication orale, chaque fois que possible, courte (amoxicilline, macrolide, Bactrim®, quinolones)

• Cas général : ofloxacine 200 mg x 2 (per os) pendant 3 à 5 jours
• Shigellose : ofloxacine 400 mg en une fois
• Salmonellose : ofloxacine 200 mg x 2 (per os) pendant 5 à 7 jours
• Campylobacter : roxithromycine 150 mg x 2 pendant 12 jours
• Yersinia : ofloxacine 200 mg x 2 ou SMX/triméthoprime 400 mg x 2 pendant 8 à 10 jours
• Clostridium difficile : métronidazole 500 mg x 3 (per os) pendant 10 jours (seule la présence de la toxine est significative)

Surveillance

CLINIQUE

• PA, FC, état cutané, EVA ou EN, examen abdominal, nombre de selles par jour

PARACLINIQUE

• Ionogramme sanguin
• ECG

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

• Hospitalisation si signes de gravité clinique (hypovolémie, déshydratation sévère, acidose métabolique, insuffisance rénale, hypokaliémie, dysnatrémie), vomissements, terrain à risque :
  • réanimation si signes de choc, acidose métabolique, troubles de conscience
  • gastro-entérologie ou médecine interne dans les autres cas

CRITERES DE SORTIE

• Absence de signes de gravité clinique
• Absence de vomissements

ORDONNANCE DE SORTIE

• Antidiarrhéiques
• Antalgiques
• Antispasmodiques
• Antibiotiques

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Hygiène générale (lavage mains, aliments, dépistage du portage) surtout en collectivité +++
• Protection individuelle (hygiène, désinfection eau)
• Diète hydrique, alimentation légère :
  • exclusion du lait, viande, gluten, légumes, fruits
  • prescription de soupe, carottes, riz, pommes, coings

Mécanisme / description

Syndrome dysentérique

• Invasion bactérienne de la paroi intestinale
• Lésions anatomiques des muqueuses : mucus, nécrose, pus et saignement
• Diarrhée aqueuse ou glairo-sanglante voire purulente
• Douleurs abdominales, épreintes, ténesme, abdomen sensible

Syndrome cholériforme

• Atteinte iléale exotoxinique
• Sécrétion hydroélectrolytique massive
• Diarrhée hydrique brutale, abondante, fréquente, sans fièvre
• Risque majeur de déshydratation, collapsus, insuffisance rénale

Mécanismes souvent intriqués

Bibliographie

• Dorosz. Guide pratique des médicaments 2009. Maloine Ed

Auteur(s) : Stéphane MOULY