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Surveillance d'un porteur de défibrillateur


Spécialité : cardiologie /

Points importants

  • Les patients porteurs d'un défibrillateur implantable (DAI) sont en majorité aussi atteints d'une cardiomyopathie ischémique et/ou dilatée, dont il faut tenir compte dans la prise en charge générale
  • Ces patients sont exposés à des complications périopératoires, et à distance du geste, en plus du risque de troubles du rythme ventriculaires que l'appareil va traiter
  • Les défibrillateurs doivent donc être contrôlés ("interrogés") un mois après la pose et ensuite de façon systématique au moins 2 fois/an
  • La consigne donnée aux patients est de consulter en cas de choc unique dans les 24 heures, immédiatement et via un transfert SAMU à partir du 2e choc consécutif ou rapproché, en cas de perte de connaissance, en cas d'anomalie de la cicatrice, en cas d'alarme (sonore ou vibration) émise par le DAI

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Motifs de consultation en post opératoire

  • Hématome de loge
  • Douleur thoracique, péricarditique
  • Dyspnée
  • Tuméfaction douloureuse du bras du côté implanté

Motifs de consultation à distance

  • Choc par l'appareil
  • Perte de connaissance
  • Alarme entendue par le patient
  • Aspect inquiétant de la cicatrice ou de la loge

Contexte

  • Faire préciser au patient la marque de son défibrillateur (à connaître pour pouvoir interroger l'appareil)

EXAMEN CLINIQUE

Local

  • Aspect de la cicatrice à examiner systématiquement :
    • rougeur, inflammation
    • écoulement
    • affinement cutané
    • menace d'extériorisation
    • extériorisation avec matériel visible, faisant craindre une infection de matériel

Gonflement douloureux du bras du côté implanté faisant craindre une thrombose veineuse sous-clavière

Auscultation cardiaque et pulmonaire devant une douleur thoracique ou dyspnée

  • Frottement pour un épanchement péricardique
  • Abolition du murmure vésiculaire avec tympanisme en cas de pneumothorax secondaire à la ponction sous-clavière
  • Tachycardie en faveur d'un authentique trouble du rythme (éventuellement ACFA)
  • Signes d'insuffisance cardiaque compliquant des TDR ventriculaires ou chocs à répétition

Degré d'anxiété générée par les chocs à prendre en compte car tachycardisant et encourageant la répétition des chocs

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Température (fièvre associée?)

ECG 12 dérivations avec tracé long

  • Apprécie la qualité de l'électro-entrainement (tous les DAI ont une fonction pacemaker), l'existence d'un TDR auriculaire que le DAI pourrait confondre avec une TV car rapide (d'où chocs inappropriés)
  • Test à l'aimant :
    • n'a aucun intérêt pour apprécier le fonctionnement du DAI (différent du pacemaker) et inhibe au contraire transitoirement la fonction de défibrillation

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

Kaliémie

  • Dyskaliémie pouvant favoriser un orage rythmique

NFS, CRP, fibrinogène, hémocultures en cas de suspicion d'infection de loge ou endocardite sur sonde

IMAGERIE

Radiographie thoracique

  • Vérifie :
    • la position et l'absence de déplacement des sondes
    • l'absence de lésion macroscopique sur le trajet d'une sonde (fracture de la partie métallique de la sonde)
    • l'absence de pneumothorax
    • la majoration d'une cardiomégalie en faveur d'un épanchement péricardique

Echographie transthoracique

  • Si suspicion d'épanchement péricardique

Doppler veineux du membre supérieur du côté implanté

  • En cas de gros bras douloureux

Diagnostic étiologique

SELON LE MOTIF DE CONSULTATION

Cicatrice ou loge suspecte

  • Infection de matériel

Dyspnée

  • Insuffisance cardiaque
  • Pneumothorax
  • Eventuellement embolie pulmonaire

Douleur thoracique

  • Epanchement péricardique (douleur majorée à l'inspiration, soulagée par l'antéflexion)

Gros bras douloureux du côté de l'intervention

  • Thrombose veineuse sous-clavière

Perte de connaissance

  • Suspecter un TDR ventriculaire, interroger le DAI

Choc

  • Suspecter un TDR ventriculaire
  • Si chocs répétés :
    • soit orage rythmique (TV ou FV incessantes correctement traitées par l'appareil mais récidivantes)
    • soit orage "électronique" : mauvaise interprétation d'une tachycardie détectée par l'appareil qui délivrera des chocs tant que cette vraie ou fausse tachycardie persistera

Alarme entendue par le patient

  • Signale un possible problème technique sur le boîtier ou les sondes

Traitement

Infection de matériel

  • Locale ou générale, confier au spécialiste après réalisation des prélèvements bactériologiques pour décision d'extraction percutanée ou chirurgicale du matériel

Pneumothorax

  • Le plus souvent complet et nécessitant un drainage pleural (brèche n'ayant pas tendance à se colmater spontanément)

Epanchement péricardique

  • Drainage à discuter selon tolérance

Thrombose veineuse du membre supérieur

  • HBPM avec relais AVK pour une durée empirique de 3 mois
  • Antalgiques et surélévation du bras concerné
  • Un doppler de contrôle peut être utile à distance
  • Pas d'embolie pulmonaire associée en général

Choc unique par le DAI ou perte de connaissance

  • Organiser un contrôle du DAI dans les 24 heures qui suivent dans le centre où est suivi le patient

Chocs multiples

  • Acheminer le patient en véhicule médicalisé permettant une surveillance scopique :
    • si orage rythmique (TV) traitement anti-arythmique IV (amiodarone IVSE)
    • orage électronique (patient en ACFA ou sinusal et prenant des chocs quand même) : mettre l'aimant sur le DAI sous couvert d'une surveillance ECG permanente. Le DAI est inhibé tant que dure l'imposition de l'aimant, ses fonctions sont réactivées dès le retrait de l'aimant

Surveillance

CLINIQUE

  • Monitorage ECG permanent en cas d'orage rythmique ou de chocs inappropriés avec mise en place de l'aimant

Devenir / orientation

  • Admission en cardiologie, USIC ou réanimation pour prise en charge de pneumothorax, épanchement péricardique, orage rythmique, chocs inappropriés multiples
  • Admission en cardiologie ou éventuellement médecine avec avis cardiologique disponible si thrombose veineuse du membre supérieur ou suspicion d'infection de matériel non compliquée
  • Consultation de cardiologie simple pour choc unique ou perte de connaissance ou alarme entendue. La décision d'hospitaliser pourra être prise au cours de cette consultation

Bibliographie

  • Zipes P, et al. ACC/AHA/ESC Guidelines 2006 for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of cardiac sudden death. Europace 2006: (8);746-837.
  • Vardas PE et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronisation therapy. European Heart Journal 2007; 28: 2256-2295.
  • Précis de Rythmologie de la Société française de Cardiologie. N. saoudi, J-C Deharo. Editions Sauramps médical
  • Sherrid MV, Daubert JP. Risks and challenges of implantable cardioverter-defibrillators in young adults. Prog Cardiovasc Dis. 2008;51 (3):237-63.
  • Passman R, Kadish A. Sudden death prevention with implantable devices. Circulation 2007;116(5):561-71.

Auteur(s) : Anne MESSALI