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Prurit

Spécialité : dermatologie / symptômes /

Points importants

• Signal d'appel pour des maladies diverses : gale, affections cutanées, endocrinopathies, hémopathies malignes ou insuffisance rénale chronique
• Diagnostic étiologique repose sur : topographie du prurit et recherche de lésions cutanées
• Penser au prurit secondaire à une pathologie hépatobiliaire aiguë (cholécystite, angiocholite)
• Traitement du prurit = étiologique
• Le prurit se différencie du simple grattage "machinal" car altère la qualité de vie et est insomniant

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Affirmer l'existence du prurit :
  • topographie
  • horaire
  • date de début
  • conditions d'apparition
  • évolution périodique ou poussée
  • intensité
  • traitements utilisés
  • cas dans l'entourage
  • retentissement personnel et socioprofessionnel
• Sensation conduisant à une envie irrésistible de se gratter
• "Démangeaison " qui s'intensifie classiquement le soir
• Contrairement aux douleurs d'autres origines, le prurit est augmenté par la chaleur et calmé par le froid
• L'intensité du grattage = lésions de la peau et des phanères
• Reconnaissance difficile chez les enfants ou les sujets âgés. Chez le petit enfant ne peut se traduire que par une agitation ou par le fait qu'il se frotte contre son lit

CONTEXTE

Terrain

• Pédiculoses du cuir chevelu et oxyuroses se propagent en collectivité et touchent enfants et adolescents

Traitement récent

• Notion de prise médicamenteuse : antipaludéens (chloroquine), antibiotiques, opiacés, acide salicylique ou théophylline

Antécédents

• Déclenchement par l'eau, ou prurit aquagénique = terrain allergique, polyglobulie primitive, ou maladie de Vaquez

Circonstances de survenue

• Aigu = cause infectieuse
• Chronique = maladie chronique
• Par poussée = allergie
• Prurit familial ou collectif = cause infectieuse
• Prurit affectant le couple = gale
• Morsures ou piqûres par moustiques, poux ou puces
• Application sur la peau de substances irritantes à usage cosmétique ou professionnel
• Prise alimentaire = possible allergie alimentaire
• Prurit survenant dans les suites d'un effort physique = terrain allergique

EXAMEN CLINIQUE

Examen cutané

• Lésions de grattage témoignant indirectement de l'existence d'un prurit : plaies, excoriations, croûtes parfois surinfectées (bras, jambes, région lombaire ou fesses)
• Anomalies de la pigmentation, perte de la pilosité ou modification des ongles (lisses et aspect polis) si prurit persistant
• Prurits intenses et chroniques : lichenification de la peau = épaississement cutané ; si aspect nodulaire = prurigo ; ces lésions entretiennent le prurit
• Lésions cutanées, autres que lésions de grattage = prurit d'origine "cutanée" ; l'analyse de la lésion élémentaire oriente vers la nature de la dermatose causale
• Eruption vésiculeuse = varicelle si diffuse, dermatophyties ou une dyshidrose si localisée
• Lésions d'eczéma = eczéma de contact, dermatite atopique ou dermite irritative
• Sillons et papules = gale
• Papules = urticaire
• Œdème migrateur et fugace = loase
• Présence de cordons sinueux mobiles = larva migrans
• Lésions bulleuses = pemphigoïde bulleuse ou d'autres dermatoses bulleuses auto-immunes
• Erythrodermie = lymphome cutané (syndrome de Sézary ou mycosis fongoïde)

Examen général systématique

• Recherche d'autres signes fonctionnels ou physiques pouvant évoquer un prurit d'origine "interne"
  • signes généraux : fièvre, altération de l'état général
  • ictère conjonctival ou cutanéo-muqueux
  • douleur de l'hypochondre droit, signe de Murphy en cas de cholécystite ou d'angiocholite
  • adénopathies superficielles, hépatomégalie ou splénomégalie à rechercher

CIMU

• Tri 4 le plus souvent

Signes paracliniques

BIOLOGIE

NFS

• Anémie microcytaire hypochrome (carence martiale)
• Polyglobulie
• Syndrome myéloprolifératif
• Hyperéosinophilie (suspicion d'anguillulose, larva migrans)

CRP

• Syndrome inflammatoire

Ionogramme sanguine

• Insuffisance rénale

Bilan hépatique

• Cholestase (avec ou non cytolyse)

Parasitologie des selles

• A réaliser en ville en cas de suspicion de parasitose

IMAGERIE

Radio pulmonaire

• Adénopathies médiastinales, parasitoses

Echographie hépatique et abdominale

• Peut découvrir :
  • cholécystite, angiocholite
  • hépatomégalie (parasitoses ou autres lésions)
  • splénomégalie
  • adénopathies médiastinales

Diagnostic étiologique

DERMATOSES PRURIGINEUSES RESPONSABLES DE PRURITS GENERALISES

Dermatoses papuleuses

• Urticaire
• Lichen plan
• Amylose papuleuse
• Prurigos parasitaires (gale, acariens, prurigo strophulus, onchocercose...)

Dermatoses vésiculeuses

• Eczéma de contact
• Dermatite atopique
• Dermatophyties
• Varicelle
• Herpès
• Dermatite herpétiforme

Dermatoses bulleuses

• Pemphigoïde bulleuse
• Pemphigoïde gestationis

Dermatoses érythématosquameuses

• Parapsoriasis en plaques
• Lymphome T épidermotrope

Erythrodermies

• Toxidermies (polymorphisme lésionnel)
• Eczéma
• Lymphome cutané

PRINCIPALES CAUSES DE PRURITS LOCALISES

Prurit du cuir chevelu

• Pédiculose
• Dermite séborrhéique ou psoriasis

Prurit anal

• Causes proctologiques :
  • hémorroïdes
  • fissures anales
  • fistules anales
  • cancer de la marge anale
• Causes infectieuses :
  • parasitaires : oxyurose (enfant) et autres
  • virales : condylome
  • fongiques : candida albicans, dermatophyties
• Dermatoses anales :
  • dermite de contact
  • psoriasis et dermite séborrhéique
• Causes psychiques

Prurit génital masculin

• Causes infectieuses :
  • candida albicans
  • gale
  • pédiculoses
• Cancers génitaux masculins :
  • papulose bowénoïde
  • maladie de Bowen
  • carcinome épidermoïde
• Dermatoses génitales :
  • lichen plan
  • lichen scléreux
  • psoriasis
• Dermite de contact

Prurit génital féminin

• Candida albicans (cause la plus fréquente chez la femme jeune)
• Trichomonase
• Gonococcie
• Vulvovaginites aspécifiques
• Autres infections : gale, pédiculose, herpès
• Cancer vulvaires : Maladie de Bowen, papulose bowénoïde, maladie de Paget, carcinome épidermoïde invasif
• Dermatoses génitales : lichen scléreux, dermite de contact, psoriasis, lichen, toxidermie
• Causes psychiques

PRURIT GENERALISE SANS LESION CUTANEE OU AVEC DES LESIONS DE GRATTAGE UNIQUEMENT

Prurit témoin d'une affection cutanée

• Insuffisance rénale (hémodialysés)
• Cholestase
• Hémopathies :
  • lymphomes hodgkinien et non hodgkinien, leucémies
  • polyglobulie (prurit à l'eau)
  • anémie hypochrome
• Parasitoses :
  • gale
  • pédiculose corporelle
  • parasitoses internes
• Infection VIH
• Néoplasie
• Affections neurologiques :
  • tabès
  • syringomyélie
• Hyper et hypothyroïdie
• Hyperparathyroïdie

Prurit prodromique des maladies dermatologiques

• Lymphomes cutanés
• Pemphigoïde bulleuse

Prurit des peaux sèches

• Prurit sénile
• Autres

Prurit psychogène

MEDICAMENTS POUVANT ETRE RESPONSABLES D'UN PRURIT ISOLE

Agents anti-infectieux

• Antibiotiques : ß-lactamines, érythromycine, colistine, polymyxine B, sulfamides, métronidazole, loméfloxacine, nitrofurantoïne
• Antifongiques : kétoconazole, miconazole
• Antiviraux : acyclovir
• Antipaludéens : chloroquine, halofantrine

Analgésiques et anti-inflammatoires

• Opiacés
• Anesthésiques
• AINS
• Sels d'or
• Pyritinol

Traitements hormonaux

• Œstroprogestatifs
• Anabolisants
• Antithyroïdiens

Antidiabétiques

• Chlorpropamide
• Tolbutamide

Traitements cardiovasculaires

• Bêtabloquants
• IEC
• Clonidine
• Amiodarone
• Quinidine
• Diazoxide

Psychotropes

• Imipramine
• Phénothiazines

Anticoagulants

• Héparine, warfarine, coumadine

Diurétiques

• Furosémide
• Thiazidique

Dérivés vitaminiques

• Rétinoïdes, vitamine B, acide nicotinique

Divers

• Produits de contraste iodés, bléomycine, cimétidine, allopurinol

Traitement

• D'abord étiologique +++
• Traitement local :
  • arrêt d'éventuels topiques sensibilisants (à base d'antihistaminiques, antibiotiques ou d'anesthésiques...)
  • arrêt de topiques irritants ou déshydratants (savons colorés ou parfumés, sels de bain, solutions alcooliques)
  • peau sèche : crèmes hydratantes ou émollientes
  • bains : action apaisante, peut inclure avoine, amidon, son ou produits gras
  • prurit aquagénique : bains de bicarbonate de soude (100 g)
  • les corticoïdes locaux ne sont pas efficaces et peuvent induire des complications = à proscrire +++
• Voie générale :
  • couper les ongles courts = évite les lésions de grattage
  • antihistaminiques H1 sédatifs atténuent mais ne font pas disparaître le prurit
  • doxépine (antidépresseur tricyclique anxiolytique) : antiprurigineux à la dose de 50 mg/j
• En cas de suspicion de gale : traitement d'épreuve et diagnostique

Devenir / orientation

• Le plus souvent retour à domicile avec un traitement symptomatique et consultation auprès de médecin traitant pour le bilan étiologique
• Hospitalisation en dermatologie ou médecine interne si prurit sévère et suspicion de pathologie dermatologique ou de maladies sérieuses

Mécanisme / description

• Origine du prurit : terminaisons nerveuses libres épidermiques ou sous épidermiques vers fibres Ad et C vers voies habituelles de sensibilité
• Rôle des médiateurs : histamine, substance P, sérotonine, prostaglandines, endothéline, somatostatine, neurokinines A et B, CGRP, peptides opioïdes, interleukine 2 et interféron alpha
• Cholestase : rôle des sels biliaires augmentent production d'opiacés hépatiques
• Médicaments : cholestase, activation des mastocytes et fibres nerveuses
• Insuffisance rénale chronique : calcium, phosphore, aluminium, magnésium, peptides opioïdes, anémie, hypervitaminose A, sécheresse cutanée, neuropathie périphérique, diminution seuil de perception de prurit

Auteur(s) : Abdelouahab BELLOU