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Constipation de l'enfant

Enfant
Spécialité : gastro-enterologie / pédiatrie /

Points importants

• Définition : persistance, pendant au moins 2 semaines, de 1 à 3 éléments caractérisant les selles qui sont la rareté, la dureté et la difficulté d’évacuation
• Touche 5 à 10 % de la population pédiatrique
• Constipation simple fonctionnelle : 95% des cas
• Attention aux mauvaises reconstitutions des biberons ! 

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS 

• Douleur abdominale aigue péri-ombilicale
• Douleur abdominale chronique, soulagée par émission de selles
• Douleur à l’émission des selles
• Rectorragies
• Prolapsus
• Encoprésie rétentionnelle
• Eléments d’orientation d’une cause organique :
  • retard à l’émission du méconium
  • syndrome sub-occlusif avec un ballonnement abdominal important associé à des vomissements intermittents 
  • mauvaise courbe pondérale

CONTEXTE 

• Maladie de Hirschsprung :
  • nouveau-né avec retard à l’émission du méconium et constipation depuis la naissance
  • pour les formes courtes : au moment du sevrage de l’allaitement maternel
• Constipation simple :
  • au moment de l’acquisition de la propreté
  • lors d’un évènement précis (entrée à l’école, voyage, divorce…)

• ATCD de chirurgie de maladie de Hirschsprung ou malposition anorectale

EXAMEN CLINIQUE 

• Courbe staturo-pondérale
• Abdomen ballonné
• Examen anal :
  • fissure
  • position de la marge anale par rapport au scrotum ou à la fourchette vulvaire
• Toucher rectal (non systématique) :
  • fécalome
  • débacle de selles (maladie de Hirschsprung)
  • sténose
• Examen neurologique
• Anomalie sacro-coccygienne

CIMU 

• Tri 5

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES 

• Aucun examen

Si histoire atypique 

• Bilan thyroïdien (TSH, T4L)
• Maladie coeliaque (Ig A anti transglutaminase)
• Allergie aux protéines de lait de vache = APLV (IgE totale, RAST-test = Radio-Allergo-Immunosorbent-Test aux PLV)
• Test de la sueur (la mucoviscidose s’associe à une émission retardée de méconium, c’est un signe classique)

IMAGERIE 

ASP

• Syndrome sub-occlusif chez un nouveau-né / nourrisson :
  • rechercher des arguments pour une maladie de Hirschsprung : absence d’aération du rectum
  • normalité du rachis lombo sacré

• Si suspicion de maladie de Hirschsprung : disparité de calibre

• Maladie de Hirschsprung : absence de réflexe recto-anal inhibiteur
• Enfant > 6 ans avec rétention stercorale : asynchronisme abdomino-pelvien. Permet de poser l’indication d’une rééducation ano-rectale si échec des mesures hygiéno-diététiques et traitement laxatif

Diagnostic étiologique

• Causes organiques :
  • rares mais à exclure en priorité  
  • essentiellement chez le nouveau-né et le petit nourrisson
• Causes chirurgicales :
  • maladie de Hirschsprung confirmée par biopsie rectale Noblett (absence de plexus nerveux sous-muqueux, hypertrophie des filets nerveux)
  • malformation ano-rectale (malposition, sténose)
• Causes médicales :
  • maladie coeliaque
  • mucoviscidose
  • hypothyroïdie
  • allergie aux protéines de lait de vache (PLV)
  • perturbation métabolique : hypocalcémie, acidose tubulaire, hypomagnésémie
  • POIC (pseudo-obstruction intestinale chronique)
  • infirmité motrice cérébrale
  • troubles neurologiques médullaires
  • traitement médicamenteux

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Constipation simple

• Si fécalome et douleur abdominale intense :
  • lavement évacuateur (10mL/kg, moitié eau et moitié NaCl 0,9%, maximum 1 litre, mélangé avec 1 normacol et 2 ampoules de vaseline)

MEDICAMENTS 

Laxatifs

• Posologie à adapter au transit : augmenter ou diminuer les doses pour un transit normal 
• Traitement prolongé puis décroissance très progressive des doses

• Lactulose : Duphalac ® solution buvable 10g/15mL, godet doseur de 2,5 à 30 mL 0,25 g/kg/j en 1 prise
• Polyéthylène glycol : Forlax® sachet 4g, 10g
  • 1 an : 4g/j 
  • 1 à 4 ans : 4 à 8 g/j 
  • 4 à 8 ans : 8 à 12 g/j 
  • > 8 ans : 10 à 20 g/j
  • contre-indication : intolérance au fructose

• Huile de parrafine :
  • Lansoyl® 1 c-à-c à 1 c-à-s/j
  • risque de fuite huileuse par l’anus 

Surveillance

CLINIQUE 

• Disparition des douleurs abdominales
• Evacuation de selles

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION 

• Syndrome sub-occlusif
• Suspicion de maladie de Hirschsprung

CRITERES DE SORTIE

• Absence de douleurs

ORDONNANCE DE SORTIE

Constipation simple

• Laxatif : cf supra

Constipation organique 

• Traitement de la cause

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Constipation simple  

• Alimentation comportant des fruits et légumes 
• Hydratation suffisante, en limitant les sodas
• Horaires réguliers de défécation 
• Activité physique régulière
• Intérêt pédagogique chez l’enfant avec rétention stercorale :
  • montrer aux parents et à l’enfant qu’il est indispensable de manger mieux, boire plus

• Prise en charge psychologique

Rééducation ano-rectale par Biofeedback

• Méthode efficace mais dont l’indication doit rester limitée dans le temps et être réservée à un petit nombre de constipations sévères (échec des mesures hygiéno-diététiques et traitements laxatifs à forte dose) 

Mécanisme / description

Sur le plan physiologique

• Le côlon = système propulsif jusqu’au niveau du sigmoïde 
• Le système recto-anal, avec un rectum normalement vide = système capacitif 
• Sphincters interne et externe = système résistif

La constipation peut résulter de plusieurs mécanismes

• Ralentissement du transit intestinal
• Défaut de relaxation du sphincter anal interne voire d’une hypertonie du sphincter anal externe
• Chez l’enfant, c’est dans la très grande majorité des cas ce deuxième mécanisme qui est en cause

Bibliographie

• NASPGAN : Recommandations de septembre 2006, JPGN 2006 ; 43(3) E1-E13 
• Blackmer AB, Farrington EA. Constipation in the pediatric patient: an overview and pharmacologic considerations. J Pediatr Health Care. 2010 Nov-Dec;24(6):385-99
• Clayden G, Wright A. Constipation and incontinence in childhood: two sides of the same coin? Arch Dis Child. 2007 Jun;92(6):472-4

Auteur(s) : Chrystèle MADRE, Luigi TITOMANLIO