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Bronchiolite aiguë

Enfant
Spécialité : pediatrie / pneumologie /

Points importants

• Détresse respiratoire obstructive basse survenant chez le nourrisson < 2 ans
• Epidémie automno-hivernale
• Etiologie virale (70 à 80 % liées au VRS, d'autres virus possibles : para-influenzae, influenzae, adénovirus)
• Le taux d'hospitalisation est < 2 % ; la plupart des enfants hospitalisés ont moins de six mois
• Le taux de mortalité est de 1 à 2%

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Signes généraux

• Fièvre modérée 38-38°5C

Signes spécifiques

• Respiratoires (apparition secondaire) :
  • toux sèche
  • dyspnée
• Digestifs :
  • difficultés alimentaires
  • vomissements
  • diarrhée

CONTEXTE

Terrain

• Le plus souvent nourrisson de moins de 1 an
• Attention au jeune nourrisson d'âge < 6 semaines

Antécédents / Facteurs de risque

• Prématurité âge corrigé < 3 mois
• Nourrisson de moins de 6 semaines
• Cardiopathie
• Bronchodysplasie pulmonaire
• Immunodépression
• Conditions sociales et/ou environnement défavorables

Circonstances de survenue

• Epidémie automno-hivernale
• Notion de contage (mode de garde, collectivités, fratries)
• Début initial par une rhinite ou rhinopharyngite peu fébrile

EXAMEN CLINIQUE

Le diagnostic est clinique

Pulmonaire

• Dyspnée à composante expiratoire associant :
  • polypnée (jusqu'à 60-80/min ou bradypnée (attention aux apnées du nouveau-né)
• Auscultation :
  • râles sibilants (atteinte bronchiolaire). Si audible à distance = wheezing
  • râles sous-crépitants (encombrement bronchique)
  • ± râles crépitants (atteinte alvéolaire)
• Eventuellement détresse respiratoire avec signes de lutte :
  • freinage expiratoire
  • battement des ailes du nez
  • tirage intercostal
  • entonnoir xyphoïdien

ORL

• Examen systématique à la recherche d'une surinfection (conjonctivite, rhinopharyngite, otite, rhinorhée)

Rechercher des signes de déshydratation+++ si signes digestifs associés

Rechercher les signes de gravité

• Signes d'hypoxie :
  • cyanose
• Signes d'hypercapnie :
  • tachycardie
  • HTA
  • sueurs
  • troubles de la conscience

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• SpO₂ (grave si < 95%)

CIMU

• Tri 2 à 5 selon la gravité

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• NFS, CRP, Hémocultures si fièvre élevée mal tolérée
• Ionogramme sanguin si signes de déshydratation ou forme grave (SIADH)
• Gaz du sang si détresse respiratoire sévère, épuisement
• Virologie sur les sécrétions nasopharyngées par IF ou par RT-PCR (intérêt uniquement épidémiologique)

IMAGERIE

Radiographie thoracique, en cas de signes de gravité

• Distension thoracique
• Infiltrats péribronchiques
• Parfois, opacités alvéolaires segmentaires ou lobaires (pneumonie) voire diffuses (SDRA)
• Identifie des complications possibles : pneumothorax (rare), atélectasie, surinfection

Diagnostic étiologique

• Le VRS est le principal pathogène (85 %)
• L'adénovirus (11 %) donne des tableaux cliniques plus sévères
• Autres agents possibles :
  • rhinovirus
  • métapneumovirus
  • coronarovirus
  • adénovirus
  • influenzae et para-influenzae
  • autres

Diagnostic différentiel

• Pneumopathie et pleuropneumopathie bactériennes
• Staphylococcie pleuropulmonaire (ballonnement abdominal associé)
• Coqueluche (quintes axphyxiantes)
• Insuffisance cardiaque (penser à une myocardite aiguë en cas de cardiomégalie associée)
• Dyspnée sine materia d'acidose
• Dyspnée aux deux temps chez un nourrisson, penser au corps étranger bronchique ou à un arc vasculaire anormal

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER

• Installation en proclive dorsal
• Oxygénothérapie si SpO₂ < 95%
• Aspiration nasopharyngée
• Voie d'abord si signes de gravité

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

Traitement recommandé

• Proclive dorsal
• Désobstruction rhinopharyngée ± aspiration
• Nutrition :
  • épaississement de l'alimentation
  • lait AR ou « confort »
  • fractionnement de l'alimentation
  • si inefficace : nutrition entérale par GGD ou GGC
  • si inefficace ou dyspnée sévère ou vomissements :
    • hydratation IV (120 mL/kg/j - soluté B26)
• Oxygénothérapie nasale pour maintenir une SpO₂ > 92% 
• Kinésithérapie respiratoire en l'absence de bronchospasme majeur
• Antipyrétiques

Traitement non systématique

• Antibiothérapie si surinfection ORL ou pulmonaire
• Bronchodilatateurs sans intérêt avant 3 mois (si utilisation entre 3 et 6 mois, intérêt d'une évaluation clinique avant de poursuivre le traitement)
• Ne sont pas indiqués les corticoïdes, les antitussifs, les mucolytiques

MEDICAMENTS

Si utilisation de bronchodilatateurs

• Nébulisations avec 6 L/min d'oxygène de :
  • Bricanyl® 1 à 2 gouttes/kg/min (8 gouttes-max, 2 mL = 1 dosette)
  • ou Ventoline® 0,03 mL/kg (min 0,3 mL, max 1 mL)

Surveillance

CLINIQUE

• Scope si signes de gravité et facilement enfant de moins de 6 semaines
• FR, FC, PA, SpO₂ /3 heures ; en continu si signes de gravité

PARACLINIQUE

• Radiographie de thorax si aggravation aiguë brutale
• Gaz du sang si signes d'épuisement

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

En service d'hospitalisation

• En préhospitalier :
  • transport aux urgences pour évaluation et surveillance devant tout nourrisson présentant une détresse respiratoire
  • tout nourrisson âgé de moins de 6 semaines présentant un tableau clinique évocateur de bronchiolite doit être hospitalisé
• Terrain :
  • âge < 6 semaines,
  • prématuré d'âge corrigé < 3 mois
  • cardiopathie
  • bronchodysplasie
  • immunodépression
  • environnement familial non fiable surtout si très jeune nourrisson
• Détresse respiratoire importante avec :
  • signes de lutte importants
  • polypnée > 60/min
  • hypoxie (SpO₂ < 90% au repos ou lors des biberons), cyanose
  • hypercapnie, troubles de la conscience
  • épuisement respiratoire : apnée, irrégularité respiratoire
  • troubles de ventilation sur le cliché pratiqué sur des arguments cliniques
• Difficultés d'alimentation :
  • < 2/3 de la ration alimentaire journalière
  • vomissements itératifs et incoercibles
  • perte de poids
  • déshydratation > 5%
• Signes généraux :
  • fièvre élevée mal tolérée, altération de l'état général
  • aspect toxique de l'enfant
  • marbrures

En réanimation

• Epuisement respiratoire (apnées > 20s)
• Accès de cyanose (ou épisodes de désaturation < 90% sous O₂ nasal)
• Altération de la vigilance
• Acidose respiratoire (pH < 7,25 & PaCO₂ > 50-60 mmHg)

CRITERES DE SORTIE

• Absence de signes de lutte
• Enfant non oygénodépendant
• Prise des biberons aux 2/3 pour le jeune nourrisson

ORDONNANCE DE SORTIE

• Désinfection rhinopharyngée
• Fractionnement des repas
• Paracétamol si fièvre > 38°C : 60 mg/kg/j en 4 prises
• Kinésithérapie respiratoire

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Prévention de la transmission (lavage des mains)
• Eviction des nourrissons des lieux collectifs (crèches, halte-garderies)
• Ne pas embrasser les nouveau-nés

Mécanisme / description

• Le plus souvent dû à une infection virale des petites bronches
• L'infection des bronchioles et des cellules épithéliales ciliaires induit la production de mucus, la mort cellulaire ainsi qu'un infiltrat lymphocytaire péribronchiolaire et un oedème sous-muqueux. L'association de ces débris et l'oedème entraîne une réduction du calibre des petites bronches voire une obstruction complète
• Ainsi, l'altération des rapports ventilation/perfusion entraîne l'hypoxémie. La réduction du calibre des bronchioles entraîne une élévation des résistances expiratoires et un « trapping » de l'air au niveau alvéolaire. Il s'ensuit une baisse de la compliance pulmonaire et une augmentation du travail respiratoire
• Les cellules épithéliales bronchiques récupèrent au bout de trois à quatre jours mais l'activité des ciliaires va récupérer au bout de 2 semaines seulement

Bibliographie

Auteur(s) : Jean Christophe MERCIER