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Intoxication : toxiques de guerre

Spécialité : pediatrie / toxicologie /

Points importants

En se référant à leurs propriétés pharmacologiques, il est possible de classer les agents toxiques de guerre en trois catégories :

Agents létaux

• Ils entraînent rapidement le décès de la personne exposée ou conduisent à des états morbides graves pour lesquels persistent des séquelles plus ou moins invalidantes
• En considérant leur action dominante, nous distinguons classiquement :
  • les neurotoxiques organophosphorés, qui vont inhiber les cholinestérases, ce qui entraîne un excès d'acétylcholine : ce médiateur va perturber le fonctionnement du système nerveux central et périphérique
  • les neurotoxiques organophosphorés se différencient en agents G comme le tabun dont le sigle OTAN est (GA), le sarin (GB), le sarin cyclohexylique (GF), le soman (GD) et en agents V ou amitons comme le VX ou A4
  • les vésicants, qui vont provoquer des brûlures cutanées graves, des vésications et des nécroses des tissus sous-jacents  : il s'agit des ypérites dont le chef de file est l'ypérite au soufre (HD), la lewisite (L) et l'oxime de phosgène
  • les suffocants, qui agissent sur le poumon en créant un oedème pulmonaire lésionnel aigu ou retardé. A cette classe appartiennent des toxiques chimiques industriels qui en tant de conflit pourraient avoir un usage militaire comme le phosgène (CG), le diphosgène (DP), le perfluoroisobutylène (PFIB)
  • les toxiques cellulaires qui sont représentés par les agents cyanés : l'acide cyanhydrique (AC) et le chlorure de cyanogène (CK). Ces produits vont agir en inhibant des systèmes enzymatiques comme le cytochrome oxydase
  • les agents hémolysants qui agissent sur les érythrocytes, provoquant une hémolyse massive. Ils sont représentés principalement par l'hydrogène arsénié ou arsine (SA)

Agents incapacitants psychiques

• Par leur action sur le système nerveux central, ils enlèvent temporairement aux victimes la capacité d'agir de façon efficace. Dans ce groupe, on distingue d'une part, les anticholinergiques, dont le chef de file est le benzilate de quinuclidinyle (BZ), mais également des composés d'origine végétale et d'autre part, les agents psychédéliques comme le LSD, la psylocibine, la mescaline et le delta-9-tétrahydrocannabinol

Agents neutralisants ou antiémeutes

• Cette classe est composée d'agents irritants qui vont agir rapidement en altérant de façon brève les capacités physiques des personnes exposées. Les deux principales catégories d'agents neutralisants ou antiémeutes sont :
  • les lacrymogènes qui sont les suivants : le bromacétate d'éthyle (BAE), l'orthochlorobenzylidène-malonitrile (CS), le chloracétophénone (CN) et le dibenzoxapine (CR)
  • les agents vomitifs qui sont également dénommés agents sternutatoires qui sont des produits organiques ayant un atome d'arsenic halogéné ou cyané. Il s'agit de la diphénylaminochlorarsine (DM) ou adamsite, la diphénylchlorarsine (DA) et de la diphénylcyanarsine (DC)
• Quel que soit leur action, tous ces agents vont enlever de façon temporaire ou définitive toute capacité physique voire psychique, la décontamination des victimes primant sur tout geste médical

La protection NRBC des équipes médicales en zone exposée et potentiellement exposée est obligatoire.

POINTS IMPORTANTS POUR CHACUNE DES CLASSES

Neurotoxiques

• Les neurotoxiques organophosphorés (NOP) constituent l'élément essentiel de l'arsenal chimique qui peut être employé dans un cadre militaire ou terroriste : ces produits font l'objet d'une attention particulière compte tenu d'utilisations avérées lors du conflit Iran-Irak ou contre des populations civiles [Halabdja et attentats au Japon Matsumoto en 1994, Tokyo en 1995)]

Toxiques chimiques vésicants

• Sous le nom d'agents chimiques vésicants sont regroupés des composés létaux et généralement persistants, de formules chimiques et de modes d'action très différents les uns des autres. Ils ont en commun de provoquer des lésions cutanées allant de l'érythème jusqu'à la phlyctène plus ou moins étendue en fonction de la dose reçue. Leur efficacité comme arme de guerre est surtout due à leurs effets incapacitants localisés aux yeux, voies respiratoires et à la peau.
• Les différents agents chimiques vésicants sont :
  • les moutardes dont la plus connue est l'ypérite (sulfure de bis (2-chloroéthyle)) (H ou HD après distillation). L'ypérite est une moutarde au soufre qui a été utilisée lors de conflits récents (première guerre mondiale à partir de 1917 et lors du conflit Iran-Irak). Elle est considérée comme le plus redoutable agent de cette classe car sans antidote spécifique, sans thérapeutique vraiment efficace et avec une forte probabilité d'emploi en cas de contexte NRBC lors d'un conflit armé
  • les arsines caustiques : il s'agit principalement de la lewisite mais également des dichlorarsines que l'on peut trouver en France dans de vieilles munitions allemandes

Agents cyanés

• Les agents cyanés sont d'une part l'acide cyanhydrique (AC) et d'autre part le chlorure de cyanogène (CK). Ils sont classés parmi les agents létaux non persistants car très volatils

Agents suffocants

• La plupart des agents suffocants sont des produits industriels chimiques ayant une application civile :
  • le phosgène (CG)
  • le chlore (Cl)
  • le diphosgène ( DP)
  • la chloropicrine (PS)
  • le fluor (F2)
  • l'ammoniac (NH3)
  • les vapeurs nitreuses
  • l'isocyanate de méthyle
  • les agents fumigènes comme le mélange HC (oxyde de zinc, aluminium, hexachloroéthane), l'acide chlorosulfonique (FS) et le tétrachlorure de titane
  • les hydrocarbures utilisés comme agents incendiaires
• Certains agents irritants comme les lacrymogènes ou les sternutatoires peuvent avoir une action suffocante s'ils sont présents à forte concentration, notamment au cours de leur utilisation en atmosphère confinée

Agents incapacitants psychiques

• Ces agents vont par leur action psychodysleptique vont modifier le rapport à la réalité du sujet exposé

Agents neutralisants ou antiémeutes

• Altération brève les capacités physiques des personnes exposées

Présentation clinique / CIMU

NEUROTOXIQUES

Contexte

• Conflits armées
• Actes de terrorisme
• Ces agents sont capables de traverser la plupart des matériaux habituels (bois, cuir, vêtements, caoutchouc, vernis, peinture, laine de verre...) de s'y absorber ou d'y être absorbés. Les matériaux contaminés pouvant à leur tour libérer des toxiques par relargage, désorption et évaporation progressive
• Détection :
  • le papier détecteur modèle F1 (PDF1) n'est utilisable que pour la détection exclusive des neurotoxiques sous forme liquide. La couleur dépend du toxique détecté : bleu-vert foncé à noir (pour les neurotoxiques de type V), jaune orangé (pour les neurotoxiques de type G : sarin, soman, tabun, sarin cyclohexylique)
  • appareil portable de contrôle de contamination (AP2C), détecte de façon semi-quantitative dans l'air les éléments phosphore et soufre contenus en particulier dans les neurotoxiques. Les agents V contiennent à la fois du soufre et du phosphore, une double réponse positive oriente vers l'un de ces agents
  • trousse de détection chimique de contrôle (TDCCM1 bis)
  • tubes Dräger
• Voies d'administration et de pénétration : Les neurotoxiques sont liquides à température ambiante et émettent des vapeurs. La pénétration des neurotoxiques est donc percutanée et par inhalation. Le risque d'inhalation de vapeurs croit avec l'élévation de la température ambiante. Par contre, les vapeurs ne présentent pas de danger significatif par la voie percutanée. La forme liquide pénètre facilement la peau. La protection des intervenants doit donc être respiratoire et cutanée

Examen clinique : à des degrés divers

• Cardio-vasculaire :
  • effets muscariniques : bradycardie, HoTA
  • effets nicotiniques : tachycardie, HTA, troubles du rythme cardiaque
• Pulmonaire :
  • toux, broncho-constriction, bronchospasme et laryngospasme, bronchorrhée, paralysie des muscles et centres respiratoires
• Neurologique :
  • altération de la conscience, coma, crises d'épilepsie évoluant vers un état de mal épileptique , myoclonies, myosis, paralysie flasque
• Abdominal :
  • nausées accompagnées de vomissements, douleurs abdominales, mictions et défécations involontaires
• Autres signes :
  • hypersalivation, hypersécrétion sudorale, douleurs oculaires et troubles de vision par action percutanée, céphalées

Examens paracliniques simples

• ECG : tachycardie ou bradycardie sinusale, troubles du rythme, allongement du QT, torsades de pointes, FV
• Radiographie pulmonaire : possible pneumopathie d'inhalation

CIMU

• 1 à 3 en fonction de la gravité clinique

TOXIQUES CHIMIQUES VESICANTS

Circonstances de survenue

• Conflits armés
• Manipulation d'obus de la 1ère guerre mondiale (région de Verdun +++)

L'ypérite a un pouvoir de pénétration rapide (quelques minutes le plus souvent) et d'imprégnation dans tous les matériaux usuels, bois, peintures, vêtements, cuirs... Elle a une faible solubilité dans l'eau et une difficulté de neutralisation par les solutions de décontamination aqueuses. Elle possède une grande réactivité chimique une fois pénétrée dans l'organisme

Les arsines caustiques vont associer les propriétés vésicantes à celles de l'empoisonnement général par l'arsenic

Détection

• Papier détecteur modèle F1 (PDF1) : teinte rouge en présence d'ypérite
• Tubes Dräger
• Appareil portable de contrôle de contamination (AP2C)

Voies d'administration et de pénétration : l'ypérite pénètre dans l'organisme par voie percutanée, respiratoire sans douleur (contrairement à la lewisite) d'où son caractère insidieux

Examen clinique

• Oculaire : ce sont les premiers symptômes à apparaître après exposition à des vapeurs, mais ils sont toutefois inconstants.
  • larmoiement
  • blépharospasme
  • oedème conjonctival et palpébral
  • photophobie
  • douleur oculaire
  • perforations cornéennes
• Pulmonaire :
  • douleur laryngée
  • toux
  • raucité de la voix
  • bronchorrhée
  • oedème pulmonaire aigu
• Cutané : le plus souvent retardés après une latence de quelques heures :
  • érythèmes
  • phlyctènes étendues
  • prurit intense et douloureux
• Autres signes :
  • nausées ou vomissements en cas d'intoxication par l'ypérite
  • diarrhée, troubles hépatiques et rénaux, collapsus, hypothermie en cas d'intoxication par la lewisite
  • troubles psychologiques

CIMU

• Tri 1 à 3 en fonction de la gravité clinique

AGENTS CYANES

Circonstances de survenue

• Conflits armés
• Actes de terrorisme
• Incendies d'origine criminelle ou non
• Accidents industriels

Mécanisme d'action

• Le cyanure provoque une dysfonction de la respiration cellulaire par fixation rapide au cytochrome oxydase mitochondriale inhibant la chaîne respiratoire
• Constitution d'une hypoxie histotoxique et déviation vers un métabolisme anaérobie à l'origine d'une acidose métabolique

Détection

• Tubes Dräger
• Valeur limite d'exposition à court terme (VLE) :
  • pour l'acide cyanhydrique = 10 ppm (11 mg/m³) :
    • la concentration immédiatement dangereuse pour la vie pour l'acide cyanhydrique = 50 ppm
  • pour le chlorure de cyanogène = 0,3 ppm (0,6 mg/m³)

Voie de pénétration : par voie pulmonaire et percutanée

• Cardio-vasculaires :
  • collapsus
  • tachycardie
  • troubles du rythme et de la conduction
  • FV
  • asystolie
• Pulmonaires :
  • hyperventilation puis bradypnée et apnée
  • pas de cyanose
• Neurologiques :
  • céphalées
  • vertiges
  • anxiété
  • confusion, obnubilation, agitation paradoxale
  • crises convulsives
  • coma profond et hypotonique
• Autres signes :
  • fatigabilité anormale
  • nausées, vomissements

Examens paracliniques simples

• ECG :
  • tachycardie sinusale ou bradycardie sinusale
  • troubles de conduction
  • FV, asystolie

CIMU

• Tri 1 à 3 en fonction de la gravité clinique

AGENTS SUFFOCANTS

Circonstances de survenue

• Conflits armés
• Accidents industriels
• Agressions

Examen clinique

• Les manifestations cliniques sont à des degrés divers :
  • signes ORL : atteinte oculaire, pharynx
  • signes pulmonaires :
    • toux
    • bronchorrhée
    • bronchoconstriction
    • oedème laryngé
    • oedème pulmonaire lésionnel parfois d'apparition retardé
    • bronchospasme
  • autres signes : oppression thoracique

Examens paracliniques simples

• ECG

CIMU

• Tri 1 à 3 en fonction de la gravité clinique

AGENTS INCAPACITANTS PSYCHIQUES

Circonstances de survenue

• Contamination des circuits de distribution d'eau, agressions
• Voies d'administration ou de pénétration :
  • orale : (contamination de l'eau) comme avec le LSD (lysergic acid diethylamine)
  • aérosol : comme avec le benzilate de quinuclidinyle (BZ)

Examen clinique

• Les manifestations cliniques pouvant durer plusieurs jours
• Les manifestations cliniques sont :
  • pour le benzilate de quinuclidinyle dus à des effets anticholinergiques :
    • signes cardiaques : tachycardie
    • autres signes : troubles visuels, vertiges, sècheresse de la bouche , effet maniaque
  • pour le LSD : effets psychodysleptiques : hallucinations, délire

Examens paracliniques simples

• SpO₂, ECG, glycémie capillaire

CIMU

• Tri 2 à 3

AGENTS NEUTRALISANTS OU ANTIEMEUTES

Circonstances de survenue

• Opérations de maintien de l'ordre, autodéfense, agressions
• Voies d'administration ou de pénétration : aérosol

Examen clinique

• Les manifestations cliniques sont :
  • pour les lacrymogènes :
    • autres signes : conjonctivite, toux
  • pour les sternutatoires :
    • signes digestifs : douleur abdominale, vomissements
    • autres signes : asthénie, conjonctivite, toux

Examens paracliniques simples

• SpO₂, glycémie capillaire

CIMU

• Tri 2 à 3

Signes paracliniques

• Neurotoxiques : aucun
• Toxiques chimiques vésicants : aucun
• Agent cyanés :
  • biologiques :
    • ionogramme sanguin
    • gazométrie artérielle (acidose métabolique)
    • élévation des lactates sanguins artériels et veineux
    • dosage des cyanures sanguins
  • imagerie : aucune
• Agents suffocants :
  • biologiques :
    • gazométrie artérielle
    • ionogramme sanguin
    • numération formule sanguine
    • radiographie pulmonaire répétées pour surveillance des signes d'OAP
  • imagerie : Aucune
• Agents incapacitants psychiques : aucun
• Agents neutralisants ou antiémeutes : aucun

Diagnostic étiologique

• Dans le cadre d'une intoxication aux toxiques de guerre d'une large population l'identification sera faite par les équipes spécialisées (pompiers, sécurité civile, armée, force de l'ordre) lors du levé de doute
• Il convient de suivre l'organisation des : plan rouge, plan jaune et plan orsec en cas de catastrophe

Traitement

NEUROTOXIQUES

Le traitement associe 4 volets obligatoires 

Traitement préventif

• Port d'équipements de protection individuelle protégeant les voies respiratoires et la peau ; port de gants en caoutchouc butyle
• Pour les intoxications par le tabun et le soman seulement : prise de pralidoxime (pyridostigmine) à raison d'un comprimé (30 mg) toutes les 8 heures

Traitement épurateur : décontamination associant :

• Une protection des voies respiratoires
• Un déshabillage en découpant les vêtements
• Une douche prolongée, durant au moins 5 minutes, associée à des solutions oxydantes (eau de javel diluée : solutions d'hypochlorite à 0,5-0,8%)
• Un contrôle de la décontamination par l'appareil AP2C

Traitement symptomatique

• Il s'attache au maintien d'une oxygénation tissulaire satisfaisante, le traitement des troubles cardio-vasculaires, la prévention et l'arrêt des convulsions par le diazépam ou le clonazépam

Traitement spécifique, associant 

• Atropine à la dose de 2 mg IV (ou IM) initialement, répétée toutes les 5 à 10 min jusqu'au tarissement des sécrétions . Des doses de 15 à 20 mg voire plus sont généralement nécessaires
• Méthylsulfate de pralidoxime (Contrathion®), plus actif sur les agents GB (sarin) et VX :
  • utilisé de façon la plus précoce possible par une injection de 200 à 400 mg en IV lente chez l'adulte, renouvelée 30 min plus tard
  • une perfusion de 800 mg en 1 heure est préconisée dans les cas graves ; des injections seront ensuite poursuivies toutes les 4 à 6 heures pour atteindre la dose maximale quotidienne de 4 gr
  • la durée de traitement est généralement comprise entre 24 et 48 heures
• Le traitement spécifique et celui des convulsions sont actuellement réunis en un auto-injecteur à double compartiment (Ineurop®) :
  • trois produits sont sous forme lyophilisée (atropine, pralidoxime et avizafone (prodrogue du diazépam) dans un compartiment
  • l'autre compartiment étant réservé à l'eau pour préparation injectable permettant la reconstitution du mélange avant injection

TOXIQUES CHIMIQUES VESICANTS

Traitement préventif

• Port d'équipements de protection individuelle protégeant les voies respiratoires et la peau

Traitement épurateur : décontamination associant :

• Une protection des voies respiratoires
• Un déshabillage en découpant les vêtements
• Usage d'adsorbants (gants poudreurs)
• Une douche prolongée, durant au moins 5 min, associée à des solutions oxydantes (eau de javel 0,5% diluée : un berlingot dans 209 L d'eau)
• Un contrôle de la décontamination par l'appareil AP2C

Traitement symptomatique

• Contrôle de l'équilibre hydro-électrolytique compte tenu des surfaces cutanées lésées
• Traitement des lésions oculaires : prévention de l'infection par les collyres ou pommades antibiotiques , prévention des cicatrices palpébrales par emploi de la vaseline, lutte contre la douleur et l'inflammation
• Maintien d'une ventilation optimale (intubation, ventilation mécanique)

Traitement spécifique (qu'en cas d'intoxication par la lewisite) :

• Traitement chélateur par l'acide dimercatptosuccinique (DMSA) ou par le dimercapto-propane-sulfonate (DMPS)
• Traitement par le dimercaprol (British Anti Lewisite ou BAL)

AGENTS CYANES

Stabilisation initiale : traitement pré-hospitalier immédiat

• Administration IV d'hydroxocobalamine (Cyanokit®) 70 mg/kg soit 5 g chez l'adulte. A renouveler en cas d'arrêt cardiaque initial ou en cas de persistance d'instabilité hémodynamique
• Voie veineuse périphérique avec NaCl 0,9%
• Surveillance électrocardioscopique
• Si indiquée, intubation et ventilation mécanique après sédation (Etomidate®) et curarisation (Célocurine®)

Suivi du traitement

• En cas d'acidose métabolique persistante (lactates sanguins élevés), possibilité de ré-administration d'hydroxocobalamine
• Possibilité d'utilisation du thiosulfate de sodium en complément de l'hydroxocobalamine

AGENTS SUFFOCANTS

Stabilisation initiale

• Retrait de la victime de l'atmosphère contaminée
• Mise au repos en position demi-assise
• Oxygénothérapie à fort débit (> 10 L/min)

Suivi du traitement

• Assistance ventilatoire avec pression expiratoire positive continue de type CPAP
• Traitement bronchodilatateur par aérosols de béta2-mimétiques en première intention ou par voie IV
• En cas de bronchospasme sévère : corticothérapie par voie IV (700 à 1000 mg de méthylprednisolone/j)

AGENTS INCAPACITANTS PSYCHIQUES

• Préventif : surveillance renforcée des réseaux de distribution d'eau
• Symptomatique : administration de benzodiazépines

AGENTS NEUTRALISANTS OU ANTIEMEUTES

• Lavage abondant par l'eau pour les lacrymogènes
• Pour les agents sternutatoires : traitement symptomatique

Surveillance

NEUROTOXIQUES

• Clinique : conscience, température, PA, FC, douleurs cutanées/h
• Scope
• ECG

TOXIQUES CHIMIQUES VESICANTS

• Clinique : conscience, température, PA, FC, douleurs cutanées/heure
• Scope
• ECG
• Cartographie des lésions cutanées

AGENTS CYANES

• Clinique : conscience, température, PA, FC, Scope
• ECG répétés
• Dosages sanguins des lactates et cyanures répétés

AGENTS SUFFOCANTS

• Clinique : conscience, température, PA, FC, Scope
• ECG
• Radiographies pulmonaires répétées (1/jour) en cas d'OAP

AGENTS INCAPACITANTS PSYCHIQUES

• Surveillance des manifestations cliniques

AGENTS NEUTRALISANTS OU ANTIEMEUTES

• Surveillance des manifestations cliniques

Devenir / orientation

NEUROTOXIQUES

En préhospitalier

• Transport aux urgences après décontamination pour surveillance si aucun signe de gravité clinique
• Transport en réanimation médicale dans les autres cas

En intrahospitalier

• Critères d'admission en réanimation :
  • troubles de conscience graves, convulsions, état de mal convulsif, paralysie
  • troubles du rythme cardiaque
  • collapsus
  • détresse respiratoire
• Critères de sortie :
  • normalité de l'état de conscience et des signes vitaux

TOXIQUES CHIMIQUES VESICANTS

Après décontamination

En pré hospitalier

• Transport aux urgences pour surveillance et si aucun signe de gravité clinique
• Admission dans un centre de brûlés dès lésions cutanées importantes

En intrahospitalier

• Critères d'admission en réanimation :
  • détresse respiratoire
  • lésions cutanées étendues
• Critères de sortie :
  • normalité de l'état de conscience et des signes vitaux
  • cicatrisation des lésions cutanées

AGENTS CYANES

En préhospitalier

• Transport aux urgences pour surveillance et si aucun signe de gravité clinique
• Admission en réanimation si signes de gravité vitaux

En intrahospitalier

• Critères d'admission en réanimation :
  • détresse respiratoire
  • coma
  • instabilité hémodynamique
• Critères de sortie :
  • normalité de l'état de conscience et des signes vitaux

AGENTS SUFFOCANTS

En préhospitalier

• Transport aux urgences pour surveillance et si aucun signe de gravité clinique
• Admission en réanimation si signes de gravité vitaux

En intrahospitalier

• Critères d'admission en réanimation :
  • détresse respiratoire
  • coma
  • instabilité hémodynamique
• Critères de sortie :
  • normalité de l'état de conscience et des signes vitaux

AGENTS INCAPACITANTS PSYCHIQUES

• Critères de sortie : Normalité de l'état de conscience et des signes vitaux

AGENTS NEUTRALISANTS OU ANTIEMEUTES

• Transport aux urgences pour surveillance si exposition de sujets fragiles (vieillard, femme enceinte, vieillard)
• Critères de sortie : Normalité de l'état de conscience et des signes vitaux

Bibliographie

• A. Baert, V. Danel. Armes chimiques. Encyclopédie Médico-Chirurgicale , Toxicologie - Pathologie professionnelle 2004
• G. Lallement, M. Ruttimann, F. Dorandeu. Les neurotoxiques organosphosphorés. Menace terrorisme : Approche médicale . Ed ; John Libbey Eurotext , 2005
• C. Renaudeau. Les agressifs chimiques de guerre. Menace terrorisme : Approche médicale . Ed ; John Libbey Eurotext , 2005
• F. Dorandeu, G. Lallement. Les toxiques chimiques vésicants. Menace terrorisme : Approche médicale . Ed ; John Libbey Eurotext , 2005
• J.L. Fortin, F. Dorandeu, E. Gentilhomme. Les toxiques chimiques vésicants : Prise en charge médicale des victimes. Urgence pratique 2003 : 35-38
• C. Renard, J.L. Fortin, F. Baud. Terrorisme chimique et cyanures. Menace terrorisme : Approche médicale . Ed ; John Libbey Eurotext , 2005
• B. Megarbane, J.L. Fortin, M. Hachelaf. Les intoxications - Prise en charge initiale. Urgence pratique publications 2008
• A. Vale. What lessons can we learn from Japanese sarin attacks ? Prezegi Lek. 2005; 62(6): 528-32
• Y. Tokuda, M. Kikuchi, O. Takahashi, G.H. Stein. Prehospital management of sarin nerve gas terrorism in urban setting. Resuscitation. 2006 Feb; 68 (2) : 193-202

Auteur(s) : Jean-Luc FORTIN