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Perforation tympanique

Spécialité : orl / traumatologie /

Points importants

• Définition perforation tympanique = déchirure du tympan
• Diagnostic clinique par otoscope
• Les effets cliniques varient selon la taille, la localisation et l'état pathologique associé
• La perforation peut être transitoire ou persistante
• Recours ultérieur à une chirurgie selon professions

Présentation clinique / CIMU

CONTEXTE

Terrain

• Sur tympan normal ou pathologique

Antécédents

• ORL = otites chroniques++ (oreille moyenne+), myringotomie
• Allergique = pénicilline, bêtalactamines

Circonstances de survenue

• Infectieuses +++ (post-otitiques OMA)
• Traumatiques direct/indirect
• Iatrogéniques = post-chirurgical

Facteurs déclenchant

• Traumatisme direct = traumatisme temporal ± pénétrant, corps étrangers (cotons tiges)
• Traumatisme indirect = barotraumatisme (plongée sous-marine), effet de souffle (claques, blast)
• Brûlure CAE
• Chirurgie ORL récente = post-interventionnel (myringoplastie, aérateurs transtympaniques)

SIGNES FONCTIONNELS

Spécifiques

• Otalgie ou inconfort

Signes d'étiologies

• Infections récidivantes au froid, à la baignade
• Otorrhée

Autres

• Hypoacousie (dépendant de la taille de la perforation et atteinte de l'oreille interne)
• Acouphènes (conséquence de la perforation et atteinte de l'oreille interne)
• Plus rarement : céphalées, vertige périphérique (atteinte de l'oreille interne)

EXAMEN CLINIQUE

Signes spécifiques

• Examen à l'otoscope : perforation, otorrhées, otorragies
• Après instillation de liquide stérile / salin dans le CAE, réalisation manoeuvre de Valsalva :
  • test positif (présence de perforation) = apparition de bulles
  • négatif : n'élimine pas le diagnostic

Signes d'étiologies

• Otorrhée
• Brûlure du CAE

Critères nécessitant le recours urgent auprès d'un ORL

• Douleur crescendo malgré la prise d'analgésiques
• Fièvre
• Si otorragie et non pas un simple écoulement rougeâtre
• Difficulté pour ouvrir la bouche
• Paralysie faciale
• Vomissements incoercibles
• Erythème rétro-auriculaire, tuméfaction cutanée oedémateuse pré-mastoïdienne (mastoïdite)
• Troubles de l'équilibre / impossibilité de rester debout (syndrome vestibulaire)

CIMU

• Situation A = perforation tympanique simple = tri 5
• Situation B = perforation tympanique avec présence d'un signe d'accompagnement (perte d'audition et/ou écoulement) = tri 4

Signes paracliniques

• Situation A = perforation tympanique simple
• Situation B = perforation tympanique avec présence d'un signe d'accompagnement (perte d'audition et/ou écoulement)

SITUATION A

• En cas de doute diagnostique, recours otomicroscopie par ORL (recherche microtraumatisme tympanique)

SITUATION B

Selon les situations

• En cas d'otorrhée : prélèvements locaux bactériologiques par l'ORL lors de sa consultation de réévaluation à J7
• En cas d'hypoacousie, prévoir :
  • tympanogramme = recherche aplatissement de la courbe vibratoire du tympan
• En cas de suspicion de destruction des osselets de l'oreille interne et/ ou cholestéatome : IRM centré sur os temporal à réaliser en externe: recherche hypersignal T2, isosignal T1, hypersignal en diffusion, et ne se rehausse pas après injection de produit de contraste y compris tardivement sauf en périphérie de la lésion.

Diagnostic étiologique

• Infections (principales causes) OMA - OME (rare en dehors Aspergillus Niger): bactéries, virus, champignons
• Post-traumatiques :
  • direct = accidents, corps étranger
  • indirect = barotraumatisme (plongée sous-marine), effet de souffle (claque, explosion)
  • plus rarement, brûlure CAE
• Iatrogéniques : myringotomies, aérateurs transtympaniques

Diagnostic différentiel

• Otites OMA - OMC
• Pathologie de l'oreille interne

Traitement

• Situation A = Perforation tympanique simple
• Situation B = Perforation tympanique avec présence d'un signe d'accompagnement (perte d'audition et/ou écoulement)

TRAITEMENT INTRA-HOSPITALIER

Situation A

• Antalgiques généraux PO :
  • pallier I = paracétamol 500 mg à 1g PO
  • si hyperalgique (EVA ou EN > 5), pallier II = paracétamol - codéiné 1 à 2 cps PO

Situation B

• Antalgiques généraux PO :
  • pallier I = paracétamol 500 mg à 1g PO
  • si hyperalgique (EVA ou EN > 5), pallier II = paracétamol - codéiné 1 à 2 cps PO
• En cas d'otorrhée :
  • drainage eau stérile par médecin
  • recours antibiotiques per os :
    • triméthoprime - sulfaméthazole 1 cp x 2 /j pendant 7 jours
    • amoxicilline 1 g x 3 /j pendant 7 jours
• En cas présence d'un corps étranger intra-auriculaire, extraction du corps étranger par l'ORL

Surveillance

• Situation A = Perforation tympanique simple
• Situation B = Perforation tympanique avec présence d'un signe d'accompagnement (perte d'audition et/ou écoulement)

Situation A

• Abstention thérapeutique, délai cicatrisation = 6 à 12 mois (70% succès)

Situation B

• Abstention thérapeutique
• Evolution des signes accompagnateurs :
  • persistance otorrhée (adaptation antibiotiques per os en fonction prélèvements locaux)
  • perte d'audition
• Traitement chirurgical à 6 - 12 mois :
  • en ces d'infections récurrentes (risque de perte d'audition neurosensorielle)
  • pour certaines professions à risque, exposés au milieu aquatique = plongeurs, nageurs
  • si perte d'audition importante
  • pour certaines professions nécessitant bonne audition (musiciens)
  • différentes techniques :
    • méthode par cautérisation = application d'un patch papier cigarette par produit caustique (67% succès)
    • tympanoplastie - myringoplastie (87% succès)
    • méthode irritative

Devenir / orientation

• Situation A = Perforation tympanique simple
• Situation B = Perforation tympanique avec présence d'un signe d'accompagnement (perte d'audition et/ou écoulement)

CRITERES DE SORTIE/CRITERES D'ADMISSION

Situations A / B

• Pas d'indication à une hospitalisation en urgence = suivi ambulatoire par spécialiste ORL
• Admission secondaire en fonction de l'évolution clinique à J7 après consultation ORL dans certains cas situation B

ORDONNANCE DE SORTIE

Situation A

• Antalgiques généraux PO :
  • pallier I = paracétamol 500 mg à 1g PO toutes les 6 heures
  • si hyperalgique (EVA > 5), pallier II = paracétamol - codéiné 1 à 2 cps PO toutes les 6 heures

Situation B

• Antalgiques généraux PO :
  • pallier I = paracétamol 500 mg à 1 g PO toutes les 6 heures
  • si hyperalgique (EVA > 5), pallier II = paracétamol - codéiné 1 à 2 cps PO toutes les 6 heures
• Si otorrhées, antibiothérapie générale :
  • triméthoprime - sulfaméthazole 1 cp x 2/j pendant 7 jours
  • amoxicilline 1 g x 3/j per os pendant 7 jours
  • adaptation de l'antibiothérapie selon résultats des cultures et de l'antibiogramme

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Rinçage à l'aide d'eau stérile (ampoules d'eau stérile disponibles en pharmacie) ; éviter le savon (diminue la tension superficielle de l'eau et favorise son entrée = risque d'infection)
• Protection auriculaire = ouate dans l'oreille lors du lavage des cheveux ou baignade
• Eviter l'automédication :
  • aspirine / AINS
  • antibiotiques locaux ou généraux (éviter les médicaments ototoxiques : gentamicine, sulfate de néomycine, ou tobramycine)
• Eviter les facteurs de risque :
  • baignades, casque antibruit, avion, activité sportive, sevrage tabagique
• Convalescence de 7 jours
• Evitez tout effort physique durant 2 semaines
• Consultation avec un ORL dans les 7 jours

Mécanisme / description

• Tympan = fine membrane entre le conduit auditif externe et l'oreille moyenne
• Membrane tympanique, ou tympan (ou tambour) = membrane raide (mais flexible), translucide, composée d'un épithélium muqueux en dedans et squameux en dehors
• Déplacement du tympan en réponse aux variations des pressions atmosphériques. Les vibrations du tambour sont transmises par la chaîne ossiculaire (marteau, enclume, étrier) à la cochlée, transformant une énergie mécanique vibratoire en énergie électrochimique par l'intermédiaire nerf crânien VIII
• Cholestéatome : présence d'épiderme à l'intérieur des cavités de l'oreille moyenne. Se présente sous forme d'un kyste ou d'une poche remplie de squames de peau, augmentant progressivement et entraînant une infection chronique de l'oreille moyenne et une destruction des structures osseuses environnantes

Mécanisme de perforation tympanique

• Plaie transfixiante du tympan par un corps étranger
• Rupture hyperbare du tympan par augmentation de la pression atmosphérique externe
• Rupture hyperbare du tympan par augmentation de la pression dans l'oreille moyenne soit par hypersécrétion lors des OMA/OMC soit par augmentation de la pression atmosphérique dans la trompe d'Eustache (exemple, lors effort à glotte fermée)

Bibliographie

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• Berger G, Finkelstein Y, Harell M. Non-explosive blast injury of the ear. J Laryngol
• Recommandations Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé(AFSSAPS) : « antibiothérapie locale en ORL » juillet 2004

Auteur(s) : Rémi PAGANO, Albéric GAYET