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Pneumothorax

Spécialité : pneumologie / traumatologie /

Points importants

• Le pneumothorax est de l'air contenu entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale
• L'air peut entrer dans l'espace intra pleural soit à partir de l'extérieur (paroi thoracique) soit à partir du parenchyme pulmonaire
• Pneumothorax spontané primaire (PSP) et secondaire (PSS) sont deux entités au pronostic radicalement différent
• Seuls les PSP de grande taille et/ou symptomatique doivent être évacués
• Le taux de récidive des PSP avoisine les 30% et est corrélé avec l'âge
• L'exsufflation à l'aiguille est la technique de première intention pour l'évacuation des PSP
• Les PSS doivent toujours être drainés

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Peuvent être absents

Pulmonaires

• Douleur thoracique pleurétique
• Dyspnée d'intensité variable
• Toux sèche
• Cyanose (formes graves)

Cardio-vasculaires (pneumothorax sous tension)

• Malaise

CONTEXTE

Terrain

• ATCD de pneumothorax (homo ou controlatéral) (15 à 40 % de récidives)
• Pathologie pulmonaire sous jacente (BPCO, emphysème, asthme, mucoviscidose...)
• Maladie de Marfan

Facteurs de risque

• Tabac +++ (risque de PSP multiplié par 20 chez l'homme et par 10 chez la femme)
• Variations de pression atmosphérique
• Variations de température
• L'effort n'est pas un facteur de risque

Circonstances de survenue

• Spontané
• Manoeuvres de Valsalva
• Complication d'une pathologie pulmonaire
• Traumatisme thoracique, blast
• Actes invasifs thoraciques (ponction veineuse centrale)
• Ventilation mécanique

EXAMEN CLINIQUE

• Peut être normal
• Diminution du murmure vésiculaire homolatéral
• Tympanisme
• Transmission des vibrations vocales diminuées
• Diminution de l'ampliation thoracique avec thorax maintenu en extension
• EVA - mesurer la FR
• Signes de gravité :
  • déglobulisation
  • pâleur
  • soif
  • tachycardie
  • hypotension
• Signes de gravité : pneumothorax compressif
  • hypotension
  • pouls paradoxal
  • turgescence jugulaire
  • emphysème sous cutané
  • tachycardie
  • cyanose
  • tachypnée (prendre la fréquence respiratoire)
  • ATCD de pneumothorax controlatéral spontané

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

• Le plus souvent normal
• Dans les formes à retentissement vital, tachycardie, troubles du rythme

SpO₂

• Normale ou basse

CIMU

• Tri 1 à 3 selon la gravité clinique
   

Signes paracliniques

BIOLOGIE

• NFS, plaquettes et bilan d'hémostase en vue d'un éventuel drainage

IMAGERIE

Radiographie de thorax

• Présence d'une ligne pleurale visible sur le cliché de face
• Pneumothorax complet ou incomplet, rétractile ou pas
• Horizontalisation unilatérale des côtes avec augmentation des espaces intercostaux
• Signes de gravités :
  • déplacement controlatéral des structures médiastinales
  • pneumothorax bilaréral
  • bride
  • hémo-pneumothorax
  • anomalie du parenchyme sous-jacent
• Petit pneumothorax si < 3 cm à l'apex
• Grand pneumothorax si > 3 cm à l'apex

TDM thoracique

• Multiples bulles pleurales dans le PSP

Echographie

• Intéressant chez les patients instables ne pouvant être transportés à la radio

Diagnostic étiologique

Pneumothorax spontané primaire (PSP)

• Tabac dans 80% des cas
• ATCD familiaux dans 10 % des cas
• Sujet jeune (20 à 40 ans)
• Peut apparaître au repos ou après Valsalva, changement de pression atmosphérique, musique à haut volume, bruit à basse fréquence
• Longiligne, maigre
• Prédominance masculine
• Fort taux de récidive (30%)
• Bonne tolérance
• Absence de traumatisme et de pathologie pulmonaire connue

Pneumothorax spontané secondaire (PSS)

• Complique une pathologie pulmonaire sous-jacente chronique ou aiguë (asthme, BPCO, emphysème, mucoviscidose, maladie de Marfan, tuberculose, carcinome bronchique ou métastatique, pneumonie)
• Mise en jeu du pronostic vital possible (terrain)
• Les symptômes cliniques et les séquelles peuvent être plus importants du fait de comorbidité
• Pas de limite d'âge

Pneumothorax cataménial

• Femme de 30 à 40 ans
• 24 à 72 heures après le début des règles
• Récidivant
• Antécédents d'endométriose

Pneumothorax traumatique

• Traumatisme thoracique
• Plaie pénétrante intrathoracique
• Blast

Pneumothorax iatrogène

• Ponction veineuse centrale
• Ventilation mécanique
• Biopsies pleurales ou trans-bronchiques
• Trachéostomie

Diagnostic différentiel

• Syndrome coronarien aigu
• Asthme
• Œdème aigu pulmonaire
• Perforation oesophagienne
• Corps étranger intra trachéal
• Fracture de côte
• Médiastinite
• Myocardite
• Epanchement pleural
• Pneumonie
• Embolie pulmonaire

Traitement

STABILISATION INITIALE (FORMES COMPLIQUEES)

• Voie veineuse périphérique
• Oxygénothérapie, position demi-assise
• Si signe de détresse majeure compromettant le pronostic vital immédiat : exsufflation de sauvetage à l'aiguille

EVACUATION DE L'EPANCHEMENT GAZEUX OU PNEUMOTHORAX

Abstention

• La plèvre absorbe spontanément, quotidiennement, 1,25% du volume d'air se trouvant dans la cavité pleurale
• L'oxygénothérapie à 10L/min accélèrerait par 4 la résorption
• Cette solution est envisagée pour les PSP chez des patients pauci symptomatiques (décollement à l'apex < 3cm ou index de Light < 20%), sans impact hémodynamique avec surveillance clinique (consignes et consultations à 48 heures)

Exsufflation à l'aiguille (cathéter court)

• Pour les décollements importants (au moins sur toute la hauteur de la ligne axillaire) mais < 15 % chez un patient symptomatique mais hémodynamiquement stable
• Traitement de première intention (PSP, pneumothorax iatrogène)
• Permet un traitement ambulatoire
• Taux de réussite > 50% (PSP)
• Fort taux d'échec en cas de PSS

Drainage thoracique

• En cas d'échec de l'exsufflation à l'aiguille (PSP) ou d'emblée (PSS)
• Les drains de petit calibre (14F) seraient aussi efficaces que les gros
• Le drain est posé par voie axillaire au niveau du quatrième ou cinquième espace intercostal
• Il peut être relié soit à une valve anti retour (Heimlich) soit à un système aspiratif multichambres (valisettes)
• Les drains de gros calibres ( > 20F) sont posés systématiquement en cas de pneumothorax traumatique ou iatrogène.

MEDICAMENTS

• Antalgiques de niveau 1 ou 2 per os
• Bloc intercostal

Surveillance

CLINIQUE

• FR, SpO₂, PA, FC, EVA ou EN/h
• Du bullage et du point de ponction si drain posé

PARACLINIQUE

• Radiographie de contrôle

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

• Drainage thoracique (PSP et PSS)

CRITERES DE SORTIE

• PSP : bonne tolérance
• Décollement incomplet de la ligne axillaire
• Exsufflation à l'aiguille réussie
• Consignes de surveillance

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Ne pas rester seul pendant 48 heures
• Reconsulter dans les 48 heures
• Interdiction de prendre l'avion pendant 2 à 3 semaines
• Interdiction de jouer des instruments à vent, de faire de la plongée sous marine, du parachutisme, de l'alpinisme de haute montane
• Patient informé du risque de récidive
• Arrêt du tabac

Mécanisme / description

• L'espace pleural a une pression négative. La paroi thoracique a tendance à s'expandre alors que le poumon élastique a tendance à se collaber. Si l'espace pleural est envahi par de l'air dû à la rupture de bulles, le poumon va se collaber jusqu'à équilibre
• La conséquence physiologique majeure est la diminution de la capacité vitale et de la pression partielle en oxygène
• Le PSS est secondaire à une pathologie pulmonaire sous-jacente
• L'air rentre dans l'espace pleural à partir d'alvéoles distendues, lésées
• Les pneumothorax spontanés sont, la plupart du temps, dus à des ruptures de bulles pleurales ou sous-pleurales
• Malgré le fait que le pneumothorax primaire se définisse par l'absence de pathologie pulmonaire sous-jacente, on retrouve très souvent au scanner ces bulles. Elles peuvent être dues à des anomalies congénitales ou à l'augmentation des forces de cisaillement à l'apex du poumon

Bibliographie

• M Henry, T Arnold, J Harvey BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003;58 (suppl 2):39-52
• Noppen M, Alexander P, Driesen P, Slabbynck H, Verstraeten A. Manual aspiration versus chest tube drainage in first episodes of primary spontaneous pneumothorax: a multicenter, prospective, randomized pilot study. Am J Respir Crit Care Med 2002:165:1240-4
• Noppen m. Pneumothorax spontané. Encl Med Chir. Elsevier. Paris, Pneumologie 2003

Auteur(s) : Maurice RAPHAEL