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Intoxication : neuroleptiques

Spécialité : pediatrie / toxicologie /

Points importants

• Représentés par 3 grandes familles :
  • butyrophénones (Haldol®, Droleptan®, Dipipéron®)
  • phénothiazines (Largactil®, Tercian®, Nozinan®, Théralène®, Moditen®, Piportil®, Neuleptil®)
  • thioxanthènes (Clopixol®, Fluanxol®)
• Mortalité essentiellement cardiaque
• Toxicité cardio-vasculaire marquée avec les phénothiazines les plus anciennes, possibilité de mort subite par arythmies ventriculaires
• Dépression du SNC allant jusqu'au coma, crises convulsives rares (phénothiazines > butyrophénones)
• Possibilité d'effets anticholinergiques centraux
• Manifestations extrapyramidales + à ++
• Syndrome malin : pas plus fréquent en cas d'intoxication aiguë qu'avec le traitement chronique

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Troubles neuropsychiques

• Léthargie, altération de la conscience, confusion
• Coma fréquent
• Crises convulsives rares (phénothiazines > butyrophénones)

Cardio-vasculaires

• Tachycardie sinusale, arythmies ventriculaires
• HoTA, rarement HTA

Pulmonaire

• Dépression respiratoire consécutive à la dépression du SNC

CONTEXTE

Antécédents

• Patient souffrant de troubles psychotiques
• Notion de crises d'épilepsie

Terrain

• Polymédication fréquente
• Tenir compte de facteurs de risque cardio-vasculaires particuliers
• Toxicité plus grande des anciennes substances : chlorpromazine, thioridazine, clozapine

EXAMEN CLINIQUE

Neurologique

• Somnolence
• Coma
• Convulsions
• Myosis ou mydriase
• Manifestations extrapyramidales fréquentes

Autres signes

• Troubles de la régulation thermique, manifestations anticholinergiques
• Rhabdomyolyse si crises épileptiques prolongées

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

• Tachycardie sinusale
• Très rarement, élargissement du QRS et prolongement du QTc

Glycémie capillaire

CIMU

• Tri 1 à 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• Ionogramme sanguin (hypokaliémie, hypomagnésémie)
• Créatininémie, CPK (rhabdomyolyse)
• Pas d'intérêt d'un dosage toxicologique spécifique sanguin ou urinaire
• Faux positifs pour antidépresseurs tricycliques par certaines méthodes immunologiques

IMAGERIE

• Radiographie de thorax si symptôme clinique orientant vers une inhalation

Diagnostic étiologique

• Pas d'intérêt d'un dosage toxicologique spécifique sanguin ou urinaire

Diagnostic différentiel

D'UNE ALTERATION DE LA CONSCIENCE, D'UNE CRISE CONVULSIVE

Causes métaboliques

• Anomalies électrolytiques
• Hypoglycémie
• Hypoxémie
• Hyperammoniémie

Lésions du SNC

• Traumatisme
• AVC
• Hémorragie
• Tumeur
• Parkinson

Infections

• Méningo-encéphalite virale ou bactérienne

Causes toxiques

• Antidépresseurs tricycliques
• Hypnotiques - sédatifs
• Anticholinergiques
• Antihistaminiques
• Anticonvulsivants

Traitement

STABILISATION INITIALE

• Protection des voies respiratoires, si indiquée : intubation et ventilation mécanique
• Mise en place d'une large voie d'abord veineuse
• Benzodiazépines si agitation ou crise convulsive
• Mise sous scope, ECG 12 dérivations dès que possible

SUIVI DU TRAITEMENT

Benzodiazépines (diazépam 5-10 mg IVL, ou clonazépam 1 mg IV) en première intention si

• Agitation
• Convulsion

Tachycardie à QRS large

• Bicarbonate de sodium 8,4% (1-2 mEq/kg IVL, débit libre, à répéter si non-affinement du QRS, y associer 2 g KCl/250 mL)
• Choc électrique externe si instable
• Les anti-arythmiques, en particulier de classe IA, IC et III sont déconseillés

HoTA

• Remplissage vasculaire par 500 mL, à répéter
• Noradrénaline 0,25 µg/kg/min IVSE à adapter à la PA

MEDICAMENTS

• Charbon activé 50 g chez l'adulte, 1 g/kg chez l'enfant, dans 250 mL d'eau) si le patient se présente dans l'heure suivant l'intoxication
• Diazépam (Valium®) 5-10 mg IVL, éventuellement à renouveler après 5 min
• Clonazépam (Rivotril®) 1 mg IV à renouveler si besoin
• Sulfate de magnésium 2 à 5 g IV en 30-60 sec. si torsades de pointe
• Tropatépine (Lepticur®) 1 à 2 ampoules par jour IM ou IVL pour manifestations dystoniques ou extrapyramidales

Surveillance

CLINIQUE

• Conscience, température, FR, PA, FC/h
• Scope
• ECG

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

• Transport aux urgences de toute intoxication volontaire par neuroleptiques

EN INTRAHOSPITALIER

Critères d'admission en réanimation

• Troubles de la conscience, convulsion, état de mal convulsif
• HoTA
• Troubles du rythme, élargissement du QRS, allongement du QTc
• Hyperthermie
• Suspicion de syndrome malin
• Critères d'hospitalisation :
  • les patients encore symptomatiques après 6 h dans le service doivent être surveillé pendant les 24 h post ingestion avec un monitorage ECG

Critères de sortie

• Etat de conscience et signes vitaux normaux après 6 h d'observation, résolution des anomalies ECG
• Evaluation psychiatrique obligatoire pour toute tentative de suicide

Ordonnance de sortie

• Discuter avec le psychiatre de la reprise des traitements habituels

Recommandations de sortie

• Informer entourage ou famille si sortie à domicile au décours d'une tentative de suicide
• Accompagnement du patient souhaité si sortie à domicile au décours d'une tentative de suicide

Mécanisme / description

PHARMACODYNAMIE

• Effets antagonistes sur les récepteurs sérotoninergiques (5-HT2A) et dopaminergiques (D1, D3, D4)
• Influence sur les récepteurs a1 adrénergiques et histaminiques H1

METABOLISME

• Délai jusqu'au pic de concentration plasmatique proche de 6 h
• Liaison protéique importante
• Très lipophiles : accumulation dans les tissus
• Métabolisation hépatique par cytochrome P450 (CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4) avec possibilité d'interactions médicamenteuses
• Nombreux métabolites pharmacologiquement actifs

Bibliographie

• Griffiths C, Flanagan RJ. Fatal poisoning with antipsychotic drugs, England and Wales 1993-2002. J Psychopharmacol 19:667-74, 2005
• Burns MJ. Neuroleptic agents. In : Critical Care Toxicology. Brent et al., (Eds), Elsevier Mosby, Philadelphia 2005, pp 505-21

Auteur(s) : Philippe HANTSON