Points importants

• Egalement nommé décollement prématuré d'un placenta normalement inséré (DPPNI), l'hématome rétroplacentaire (HRP) complique notamment la pré-éclampsie sévère et les traumatismes obstétricaux, de façon brutale, imprévisible et trompeuse
• L'HRP engage le pronostic foetal et parfois maternel

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Anxiété
• Pâleur
• Asthénie
• Douleur abdominale (permanente, intense)
• Nausées, vomissements

Spécifiques

• Métrorragies souvent peu abondantes de sang noirâtre incoagulable (parfois rouge), avec ou sans coagulopathie, hémorragie de la délivrance par coagulopathie
• Douleur abdominale ou pelvienne brutale, («coup de tonnerre dans un ciel serein») intense et permanente
• Hypertonie utérine sans relâchement (parfois absente en cas de petit hématome)
• Souffrance foetale aiguë voire décès foetal
• Menace d'accouchement prématuré (en cas de petit hématome)

CONTEXTE

Terrain

• Pré-éclampsie sévère (50%) ou suites d'un traumatisme, mais aucune cause déclenchante n'est retrouvée dans 30% des cas

Traitement usuel

• Anti HTA ?

Antécédents

• HTA ?

Facteurs de risque

• Age > 35 ans
• Gémellité
• Tabagisme
• Alcool
• Cocaïne
• Diabète
• Thrombophilie maternelle
• Grande multiparité
• Race noire

Circonstances de survenue

• Souvent imprévisibles

EXAMEN CLINIQUE

• Choc hypovolémique dans les formes graves
• Métrorragie noirâtre (parfois rouge)
• Utérus hypertonique
• Contracture
• Hauteur utérine augmentée
• Eventuels signes d'une pré-éclampsie

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• Hémoglobine capillaire

CIMU

• Tri 1 à 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• NFS (anémie)
• TP, TCA, fibrinogène (coagulopathie de consommation éventuelle)
• Bilan préopératoire

IMAGERIE

• Echographie par échographiste ou obstétricien : diagnostic positif (bonne specificité mais mauvaise sensibilité) et retentissement foetal

Diagnostic étiologique

• Pré-éclampsie
• Traumatisme obstétrical
• Traumatisme maternel (chute, AVP...)

Diagnostic différentiel

• Anomalies d'insertion du placenta (placenta praevia, accreta ou percreta)
• Rupture utérine
• Hémorragie de Benckiser
• Traumatisme vaginal

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

• Prise en charge symptomatique selon l'état clinique
• Installation de la patiente en décubitus latéral préférentiellement gauche
• Oxygénation simple au masque facial
• Eviter si possible les morphinomimétiques pour traiter la douleur en raison de la nécessité de faire naître rapidement l'enfant et du risque néonatal de dépression respiratoire
• Mise en condition et réanimation
• Prise en charge spécifique (urgence chirurgicale absolue) : évacuation utérine
• Traitement des complications : état de choc hémorragique, CIVD...

Surveillance

CLINIQUE

• Fonctions vitales maternelles, bruits du coeur foetal

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

• En extrahospitalier, la suspicion d'HRP conduit à l'admission rapide dans un bloc obstétrical (diagnostic positif échographique, décision quant à l'évolution de la grossesse selon l'âge gestationnel et le type d'HRP)
• La suspicion d'HRP contre-indique le transfert inter-hospitalier in utero et impose la prise en charge maternelle et foetale sur place quitte à prévoir si possible l'assistance anténatale par une équipe SMUR néonatale et à transférer ensuite la mère et l'enfant par un moyen adapté au niveau de soins requis
   

Mécanisme / description

• Quelle qu'en soit la cause (pré-éclampsie, traumatisme...), l'HRP diminue la surface d'échange entre le foetus et sa mère à l'origine d'une souffrance foetale aiguë
• Le saignement peut également provoquer chez la mère un choc hémorragique et une coagulopathie de consommation (CIVD)

Bibliographie

• Recommandations formalisées d’experts SFAR-SFMU : urgences obstétricales extrahospitalières, 2010

Auteur(s) : Gilles BAGOU