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Ascite

Spécialité : gastro-enterologie /

Points importants

• Collection liquidienne pathologique dans la cavité péritonéale 
• Mortalité à 3 ans = 50% chez un patient cirrhotique ayant eu un épisode d’ascite
• Mauvais pronostic de l’ascite réfractaire (50% de mortalité à un an)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS 

Généraux

• Fièvre

Spécifiques 

• Début le plus souvent insidieux 
• Augmentation du diamètre abdominal constaté par le patient
• Douleur abdominale (plus en faveur d’une ascite paranéoplasique ; les ascites cirrhotiques sont généralement non douloureuses)

CONTEXTE 

Antécédents

• Hépatite virale
• Cirrhose
• Cancer
• Tuberculose
• Insuffisance rénale, hépatique, cardiaque

Facteurs de risque 

• Alcool
• Toxicomanie (avec agents IV)
• Obésité
• Hypercholestérolémie
• Diabète
• Homosexualité

EXAMEN CLINIQUE 

Recherche de signes d’hypertension portale et d’insuffisance hépatique

• Ictère
• Erythème palmaire
• Angiomes stellaires
• Rechercher une circulation veineuse collatérale
• Abdomen météorisé (mesurer le périmètre abdominal en passant par l’ombilic)
• Turgescence jugulaire
• Augmentation de consistance de la peau de l’abdomen, qui est infiltrée 
• Hépatomégalie si palpable malgré l’ascite (reflux hépato-jugulaire)
• Signe du glaçon (quand le volume du liquide est > 120 mL) :
  • lorsque l’examinateur donne une impulsion sur la paroi abdominale, le foie, mobile dans le liquide d'ascite, est projeté en arrière puis revient vers l'avant, venant frapper la main
• Signe du flot (transmission trans-abdominale liquidienne d'une pression controlatérale)
• Hernie ombilicale (ombilic déplissé)
• Nodule ombilical (suspicion de carcinomatose péritonéale d’origine gastrique, pancréatique ou hépatique)
• Matité déclive des flancs à concavité supérieure, mobile (par la mise en décubitus latéral)
• Oedème des membres inférieurs

Recherche d’un épanchement pleural

TR - TV

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES 

• SpO₂ : abaissée si retentissement respiratoire d'une ascite volumineuse

CIMU

• Tri 2 si détresse respiratoire, hémodynamique ou neurologique
• Tri 3 dans les autres cas

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES 

Ponction d’ascite

_537 - - - Ponction d'ascite

• Numération, taux de protéines et d’albumine, culture, bactériologie, cytologie
• Couleur du liquide :
  • le plus souvent transparente ou jaune citrin
  • rose si GR > 10.000/µL
  • hémorragique macroscopique si GR > 20.000/µL (ponction traumatique si liquide hétérogène et coagulable ; ou cancer si homogène et non coagulable)
  • trouble si purulent
• Numération :
  • normale si GB < 500/ µL, polynucléaires < 250/µL
  • péritonite bactérienne fortement suspecte si polynucléaires < 250/µL
  • carcinose péritonéale ou de tuberculose si prédominance de lymphocytes
  • gradient plasma-ascite d’albumine > 1,1 g/dL (hypertension portale)
  • protéines :
    • protéines > 2,5 g/dL et gradient élevé = congestion hépatique 
    • protéines > 2,5 g/dL et gradient bas = ascite paranéoplasique
    • jusqu’à 1,5 g/dL = transsudat = sérosité mécanique
• Teneur en prothrombine :
  • normale si < 15 % 
  • très suspect d’ascite néoplasique si > 35 % 
• Dosage de l’amylase (peut orienter vers une étiologie pancréatique)
• Tube de réserve pour d’éventuels autres examens complémentaires en fonction de l’orientation étiologique :
  • ascite chyleuse, lactescente (dosage des chylomicrons et des lipides) 
  • suspicion de mésothéliome péritonéal (dosage de l’acide hyaluronique)

NFS-plaquettes

Hémostase

Bilan hépatique complet

ionogramme sanguin et urinaire

IMAGERIE 

Radio de thorax

• Elévation du diaphragme
• Epanchement pleural

ASP

• Signes non spécifiques :
  • gonflement des flancs
  • limites floues du psoas
  • organes intra-abdominaux moins bien définis
  • courbes de l’intestin grêle bien séparées
• Signes plus spécifiques :
  • le bord latéral du foie est dévié en dedans
  • au niveau du pelvis, le liquide s’accumule dans la poche recto-vésicale et se répand dans la fosse paravésicale
  • le liquide induit une densité symétrique de part et d’autre de la vessie (appelée « les oreilles de Mickey »)
  • déplacement médial du caecum et du colon ascendant
  • déplacement latéral de la ligne graisseuse propéritonéale

Echographie

• Technique la plus sensible
• Bande interhépato-diaphragmatique, interhépato-rénale ou pelvienne et cul-de-sac de Douglas 

TDM abdominale

• Permet de faire le diagnostic et de visualiser d’éventuelles images néoplasiques associées 

Diagnostic étiologique

PERITOINE NORMAL

Hypertension portale (gradient plasma-ascite d’albumine > 1,1 g/dL)

• Insuffisance cardiaque congestive
• Péricardite constrictive
• Insuffisance tricuspide
• Syndrome de Budd-Chiari
• Cirrhose
• Hépatite alcoolique
• Insuffisance hépatique fulminante
• Métastases hépatiques

Hypoalbuminémie (gradient plasma-ascite d’albumine < 1,1 g/dL)

• Syndrome néphrotique
• Malnutrition sévère avec anasarque

Autres causes avec gradient plasma-ascite d’albumine < 1,1 g/dL)

• Ascite chyleuse
• Ascite pancréatique
• Ascite biliaire
• Ascite néphrogénique
• Ascite urinaire
• Lésion ovarienne

PERITOINE ANORMAL (gradient plasma-ascite > 1,1 g/dL)

Infections

• Péritonite bactérienne
• Péritonite tuberculeuse
• Péritonite fongique
• VIH

Cancer

• Carcinose péritonéale
• Mésothéliome primaire
• Carcinome hépato-cellulaire

Autres causes

• Fièvre méditerranéenne familiale
• Vascularite
• Péritonite granulomateuse
• Péritonite à éosinophiles

FONCTION DES RESULTATS DE LA PONCTION D’ASCITE

Liquide clair (95 % des cas) 

• Rivalta (-) = transsudat :
  • hypertension portale intra-hépatique, post-sinusoïdale, de toute origine, sauf le   syndrome de Budd Chiarri 
  • anasarque :
    • insuffisance cardiaque rare 
    • insuffisance rénale, syndrome néphrotique 
    • syndromes carenciels (malabsorption, gastrectomies…) 
• Rivalta (+) = exsudat :
  • richesse en lymphocytes :
    • signe une tuberculose péritonéale, rarement primitive, essentielle (ascite des jeunes filles)
    • souvent secondaire à une autre localisation tuberculeuse :
      • granulie aiguë 
      • tuberculose pulmonaire 
      • tuberculose génitale
      • méningite tuberculeuse 
  • richesse en cellules néoplasiques :
    • soit carcinome secondaire 
    • soit carcinome primitif du péritoine = mésothéliome (intérêt du dosage de l’acide hyaluronique)
  • richesse en amylase = pancréatopathie  
  • richesse en leucocytes, altérés ou non :
    • si leucocytes > 300/mm3 = péritonite à bas bruit 

Liquide hémorragique

• Néoplasie primitive ou secondaire
• Pancréatique :
  • pancréatite aiguë  
  • pancréatite chronique avec pseudokyste 
• Carcinome hépato-cellulaire 

Liquide lactescent

• Sans chylomicrons = ascite pseudo-chyleuse (rare). Tout est possible, en particulier cirrhose ou pancréatite 
• Avec chylomicrons = signe une fuite lymphatique :
  • traumatisme lymphatique, fistule lymphopéritonéale (rare) 
  • atteinte pariétale du grêle :
    • lymphangiectasie 
    • entéropathie exsudative (Maladie de Whipple) 
  • atteinte des ganglions mésentériques :
    • métastases d’un cancer digestif 
    • lymphosarcome 
    • séquelles de radiothérapie 
  • atteinte de la citerne de Pecquet :
    • pancréatopathie 
    • ganglions locaux 
  • atteinte du canal thoracique :
    • médiastinite, en particulier néoplasique 
    • tumeur de voisinage 
  • atteinte cardiaque :
    • péricardite constrictive

Diagnostic différentiel

Toutes les matités à convexité supérieure   

• Globe vésical 
• Kyste de l’ovaire 
• Grossesse 
• Fibrome

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

• Repos au lit
• Restriction hydrique seulement si hyponatrémie
• Restriction sodée ( 500 à 2000 mg/j, soit 22 à 88 mmol/j si hyponatrémie < 120 mmol/L)
• Diurétiques :
  • furosémide : 40 mg/j
  • spironolactone : 100 mg/j
  • augmenter les doses si non réponse
• Ponction d’ascite si celle-ci est volumineuse

• Supplémenter avec 8-10g d’albumine/ litre retiré à partir de 5 litres d’ascite ponctionnés. Certains proposent de la terlipressine (1 mg toutes les 4 heures pendant 48 h) au lieu de l’albumine. 

Surveillance

CLINIQUE 

• Poids (perte de 500 g à 1 kg/j)
• Périmètre abdominal 1 fois/j
• TA, FC, FR, SpO₂, T°/4h

PARACLINIQUE

• Ionogramme urinaire (natriurèse), sanguin (natrémie, kaliémie)

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION 

• Retentissement clinique et métabolique important
• Surveillance post-ponction
• Obligation de restriction hydro-sodée majeure

Mécanisme / description

• Excès d’eau et de sodium
• 3 théories peuvent s’expliquer pour la formation d’ascite :
  • 1^ère théorie :
    • séquestration inappropriée de liquide dans le lit vasculaire splanchnique secondaire à une hypertension portale et une diminution secondaire du volume sanguin circulant effectif
    • ceci entraine une activation de rénine et aldostérone plasmatiques ainsi que du système nerveux sympathique avec pour résultat une rétention d’eau et de sel.
  • 2^ème théorie :
    • rétention inappropriée d’eau et de sodium sans déplétion volémique
  • 3^ème théorie : vasodilatation artérielle périphérique :
    • cette théorie suggère que l’hypertension portale induit une vasodilatation donc une hypovolémie relative.
    • au fil du temps, il apparait une stimulation neurohumorale, le sodium intravasculaire  est retenu et le volume plasmatique augmente
    • il existe donc au début une underfilling puis l’overflow prend le relai dans l’histoire naturelle de la cirrhose
• L’hypertension portale induit une augmentation du NO (monoxyde d’azote). L’activité du NOS (Nitric oxide synthase) et plus importante chez les patients ascitiques
• Facteurs influençant l’accumulation de liquide intra-abdominal :
  • augmentation des taux d’adrénaline et de noradrénaline
  • hypoalbuminémie et diminution de la pression oncotique induisent une extravasation plasmatique

Auteur(s) : Patrick PLAISANCE