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Intoxication : bêtabloquants


Spécialité : toxicologie /

Points importants

  • Le propranolol est le bêtabloquant le plus toxique et le plus fréquemment utilisé lors de tentatives de suicide 

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Convulsions
  • Dyspnée

 CONTEXTE

Terrain

  • Âge < 50 ans (dans 70 % des cas)
  • Atopie
  • Diabétique

 Antécédents

  • Intoxications médicamenteuses volontaires
  • Asthme

 Circonstances de survenue

  • Poly-intoxication médicamenteuse (notamment co-ingestion de psychotropes et d'autres drogues cardio-actives qui aggravent le pronostic : inhibiteur calcique, antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques)
  • Déterminer le type de bêtabloquants, la dose supposée ingérée et l'heure de la prise

 EXAMEN CLINIQUE

  • HoTA
  • Bradycardie
  • Signes de gravité :
    • PAS < 80 mmHg
    • FC < 60 bpm
  • Bronchospasme (rare sauf chez le patient atopique)
  • OAP
  • Arrêt respiratoire
  • Coma convulsif (rare)

 EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Hypothermie
  • Glycémie capillaire (hypoglycémie)
  • Ionogramme sanguin : Hypokaliémie
  • ECG :
    • BAV1, BAV de plus haut degré
    • bloc jonctionnel
    • élargissement des QRS
    • rythme idioventriculaire
    • asystole
    • allongement du QT (Sotalol +++)
  • SpO2 

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

  • Ionogramme sanguin (hypokaliémie, baisse des bicarbonates = acidose)
  • Fonction rénale (urée, créatinine)
  • Biomarqueurs cardiaques (Troponine, BNP)

 IMAGERIE

Radio de thorax

  • OAP

Echographie cardiaque

  • Fonction ventriculaire gauche (hypokinésie globale) 

Diagnostic étiologique

  • Intoxication médicamenteuse volontaire
  • Overdose accidentelle 

Diagnostic différentiel

  • OAP
  • Etat de choc
  • Intoxication aux autres cardiotropes (dont les anticalciques) 

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • VVP avec NaCl 0,9% ou G5% si signes d’insuffisance cardiaque congestive
  • Bradycardie :
    • atropine
  • HoTA :
    • inotropes (catécholamines) : débuter par dobutamine ou isoprénaline (à préférer en cas d’intoxication au sotalol) puis adrénaline (d’emblée si collapsus sévère)
    • Glucagon (antidote de 2e intention, après échec de la dobutamine ou de l’isoprénaline)
  • Convulsions :
    • BZD
  • Torsade de pointe : SO4Mg
  • Discuter l’hémodialyse avec les réanimateurs en cas d’insuffisance rénale et surtout pour les bétabloquants de faible liposolubilité (aténolol, nadolol, sotalol) ; sinon : intérêt extrêmement limité pour éliminer le toxique
  • EES :
    • indications :
      • inefficacité du traitement pharmacologique pour un trouble de conduction de haut degré voire une bradycardie extrême (vérifier néanmoins que l’accélération de la FC se solde par une augmentation du débit cardiaque)
      • inefficacité du magnésium dans les torsades de pointe
  • Assistance circulatoire périphérique :
    • en cas d’arrêt cardiaque réfractaire réanimé avec No-flow < 5min et low-flow raisonnable
    • en cas de choc cardiogénique réfractaire aux catécholamines (dose d’adrénaline > 3 mg/h)

 Suivi du traitement

  • Charbon activé si ingestion < 2 h en l’absence de troubles de conscience
  • Charbon activé à doses répétées si intoxication grave par formes à libération prolongée (en réanimation)
  • Consultation par un psychiatre

 MEDICAMENTS

Décontamination digestive

  • Charbon activé : 1 g/kg per os ; si répétée: 50 g initialement puis 25 g/8h

 Agents cardio et vasoactifs

  • Atropine : 0,5-1 mg IV en cas de bradycardie (FC < 50/min) ; généralement inefficace si intoxication grave par bêtabloquant
  • Dobutamine : 5 µg/kg/min IV ; à augmenter par pallier de 5 µg/kg/min toutes les 15 min en cas d’inefficacité sur la PA
  • Isoprénaline : 2-4 µg/min IV en titration ; à préférer en cas d’intoxication par sotalol (nécessité absolue de maintenir la FC au dessus de 60/min pour éviter le risque de torsade de pointe, en raison de l’allongement du QT)
  • Adrénaline : débuter à 1 mg/h puis titrer selon la PA
  • Glucagon (antidote de 2e intention après échec de la dobutamine ou de l’isoprénaline; stimule la production d'AMPc à travers les voies non adrénergiques = augmentations de la contractilité myocardique voire de la FC et de la conduction auriculo-ventriculaire) : 5-10 mg IVD puis 2-5 mg/h (en cas d’efficacité de la dose de charge dans les 20 min)
  • SO4Mg : 2 g IV en 1-2 min suivis d'un second bolus de 2 g. Entretien avec 3-20 mg/min si non réponse au bolus initial

 Agents anticonvulsivants

  • Lorazépam (en 1re intention) : 0,05 - 0,1 mg/kg IV en 2 min
  • Diazépam (en 2e intention) : 0,1 mg/kg IV en 2 min (peut être renouvelé 5-10 min plus tard)
  • Phénobarbital (si état de mal convulsif) : 15-20 mg/kg IV en 20 min

  

Surveillance

CLINIQUE

  • Scope
  • Examen clinique (conscience, signes d'insuffisance cardiaque aiguë)
  • ECG
  • FC, PA, diurèse, SpO2/h (but : FC > 60 bpm, PAS > 90 mmHg)
  • Diurèse

 BIOLOGIQUE

  • Glycémie (surtout si traitement de l’intoxication par glucagon ou insuline/glucose)
  • Kaliémie
  • Fonction rénale
  • Biomarqueurs cardiaques (BNP)
  • Concentration plasmatique du bêtabloquant (étude cinétique ; intérêt pronostique éventuel)

 MONITORAGE HEMODYNAMIQUE

  • Echographe cardiaque
  • PICCO® ou Vigiléo®
  • Cathétérisme cardiaque droit

Objectifs : évaluer le débit cardiaque et le remplissage vasculaire 

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

En réanimation voire en unité de soins continus

  • Signes d'insuffisance cardiaque aiguë, état de choc cardiogénique
  • Bradycardie significative, anomalies de la conduction cardiaque sur l’ECG
  • Formes à libération prolongée
  • Trouble de conscience, état de mal épileptique

 En UHCD

  • Patient asymptomatique (PA et FC normales)

CRITERES DE SORTIE

  • Pour les formes à libération immédiate : sortie d’hospitalisation si absence de survenue du moindre symptôme (et donc même pas d’une bradycardie sinusale) 6 heures après ingestion
  • Chez un sujet symptomatique (y compris avec une seule bradycardie), se méfier de la longue durée d'action de certains bêtabloquants (pic d'action entre 6 et 12 heures post-ingestion) et préférer une surveillance de 24 heures
  • Pour les formes à libération retardée : surveillance prolongée en milieu réanimatoire 

Mécanisme / description

  • Les bêtabloquants sont des inhibiteurs compétitifs des catécholamines. Ils exercent leurs effets sur les récepteurs périphériques et centraux
  • Le blocage des récepteurs bêta induit une diminution de production d'AMPc intracellulaire limitant ainsi les effets cardiovasculaires et métaboliques des catécholamines
  • Les antagonistes bêta-1 diminuent la FC, la PA, la contractilité myocardique, la consommation d'oxygène myocardique
  • Les antagonistes bêta-2 inhibent la relaxation des muscles lisses vasculaires, bronchiques, gastro-intestinaux et du tractus génito-urinaire
  • Les antagonistes bêta-2 inhibent également la glycogénolyse et la néoglucogenèse induisant aussi une hypoglycémie

 Pharmacologie

  • Bêtabloquants non sélectifs :
    • propranolol, nadolol, timolol, nadolol
    • agissent à la fois sur les récepteurs bêta-1 et bêta-2
    • ils exercent des actions variées extracardiaques
  • Activité sympathomimétique intrinsèque :
    • pindolol, acébutolol
    • ont également des actions bêta agonistes moins importantes que les catécholamines
  • Effet stabilisant de membrane :
    • propranolol, labétalol, pindolol
    • bloquent les canaux sodiques des myocytes
    • altération de la conduction avec augmentation de la durée du QRS
    • entraînent souvent des convulsions
  • Augmentation du QT :
    • sotalol
    • prolonge la durée du potentiel d'action ainsi que la période réfractaire, augmentant ainsi la durée du QT et entraînant des tachycardies ventriculaires polymorphes (ex : torsade de pointe)

Les signes d’overdose peuvent débuter dans l’heure mais sont importants dans les 6 heures.

  

Bibliographie

  • Sharma A, Tefera L, Aminzay A. Toxicity, Beta-blocker. http://emedicine.medscape.com
  • Mégarbane B, Karyo S, Baud F. Intoxications aiguës par bêtabloquants : aspects cliniques et thérapeutiques. Ann Toxicol Anal 2004; XVI: 245-52. 

Auteur(s) : Patrick PLAISANCE