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Coma hyperosmolaire

Spécialité : endocrinologie /

Points importants

• Syndrome caractérisé par une hyperglycémie, une déshydratation extrême et un plasma hyperosmolaire conduisant à des troubles de la conscience, accompagnés parfois par des convulsions
• Le début est insidieux, progressif, durant plusieurs jours ou semaines, marqué par une polyurie, une adynamie
• Le coma hyperglycémique-hyperosmolaire non-cétosique (CHHNC) est une complication du Diabète de type 2
• 5-10% des comas diabétiques
• Mortalité 20-50%
• Le facteur déclenchant peut être une infection aiguë coexistante ou d'autres circonstances (ex. un patient âgé qui vit seul)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Hyperthermie (centrale ou infection) ou hypothermie
• Signes en faveur d'une déshydratation globale avec troubles de la conscience

Spécifiques

• Déshydratation globale :
  • déshydratation intracellulaire (sécheresse de la bouche, perte de poids)
  • troubles de la conscience variables (agitation extrême au coma calme et profond)
• Signes neurologiques :
  • crises convulsives, souvent localisées, parfois même généralisées
• Signes digestifs :
  • nausées, vomissements
  • douleurs abdominales

CONTEXTE

Terrain : personnes âgées présentant un diabète de type 2

Traitement usuel : antidiabétique oraux

Facteurs de risque

• Age
• Démence
• Diabète méconnu ou négligé

Circonstances de survenue

• Médicaments
• Infections
• Erreur de traitement
• Quantité d'eau ingérée insuffisante (surtout chez la personne âgée qui perd la sensation de soif)
• Certains
• AVC
• IDM
• Troubles digestifs

EXMANEN CLINIQUE

• Déshydratation intracellulaire : hypotonie des globes oculaires, troubles de la conscience)
• Déshydratation extra cellulaire : veines plates, HoTA avec différentielle pincée, tachycardie pli cutané, yeux cernés
• Abdomen souple mais sensible
• Déficit moteur ou sensitif, asymétrie des réflexes, signe de Babinski
• Recherche foyer infectieux : crépitants pulmonaires, syndrome méningé, brûlure mictionnelle, douleur a la palpation des fosses rénales, examen des pieds
• Pas d'odeur acétonique de l'haleine (absence de signe de cétose)
• Pas de polypnée de Kussmaul (absence d'acidose métabolique sévère)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• Hyperglycémie capillaire majeure
• Cétonémie négative ou faiblement positive
• Bandelette urinaire : glycosurie sans cétonurie
• ECG :
  • TDR supraventriculaires
  • troubles de la repolarisation
  • signes en faveur d'un IDM silencieux chez le diabétique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• Ionogramme sanguin (natrémie corrigée élevée)
• Glycémie très élevée > 44 mmol/L
• Urée, créatinémie augmentées, RA normale
• Hyperosmolarité (> 350 mOsm/L)
• Ionogramme urinaire : confirme l'insuffisance rénale fonctionnelle (urée urinaire / urée sanguine > 10, Na+ urinaire / K+ urinaire < 1)
• NFS : hyperleucocytose, anémie
• ECBU
• ± ponction lombaire
• Hémocultures et prélèvements locaux (prélèvement de gorge, cutané en cas de lésion des pieds)
• Bilan hépatique
• CPK (rhabdomyolyse)
• Troponine si douleur thoracique coronarienne

IMAGERIE

• Radio thorax, recherche une infection

Diagnostic étiologique

• Infection : dents, sinus, urines, pieds, peau, gastro-entérite
• Infarctus du myocarde
• AVC
• Erreur thérapeutique
• Médicaments : corticoïdes

Diagnostic différentiel

• Acidocétose diabétique 

_626 Tableau Diagnostic différentiel : coma hyperosmolaire/acidocétose

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Réhydratation déficit ≈ 10L avec NaCl 0,9% + G10 en Y (clampé)
  • 6 à 10 L/24h : 50% dans les 8 premières heures (1L/h pendant 3h puis 1L/4h)
  • à adapter en fonction de la clinique (personne âgée et patients avec dysfonction cardiaque, il faut moins les remplir) et de la biologie
  • puis relais par G5% + 4 à 6 g/L de NaCl dès que glycémie < 2 g/L et hémodynamique correcte
• Insulinothérapie : IVSE : 2 à 5 UI/h ; objectif glycémique : 2 à 2,5 g/L
• Supplémentation potassique à partir du 3e litre, après résultat du ionogramme (sauf si oligo-anurie)

Mesures associées : si besoin :

• Antibiotiques, après hémocultures
• Anticoagulation à doses préventives
• Soins de décubitus

Surveillance

CLINIQUE

• Toutes les heures : conscience, pouls, PA, diurèse, glycémie

PARACLINIQUE

• Toutes les 4 heures : ionogramme sanguin, ECG, glycémie

Devenir / orientation

Hospitalisation systématique

CRITERES D'ADMISSION EN REANIMATION

• Osmolarité très importante > 350mosmol/L
• Déshydratation importante
• Troubles de la conscience, obnubilation

Bibliographie

• Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care 2004; 27, supp 1: S94-S102
• Hyperglycaemic crises and lactic acidosis in diabetes mellitus. English P, Williams G. Postgrad Med 2004; 80: 253-261
• Complications métaboliques aiguës du diabète sucré. Revue du Prat. 50:443-450,2000. Selam J.L
• Complications métaboliques aiguës du diabète Jean-Christophe ORBAN - Diane LENA - Mona BONCIU - Dominique GRIMAUD - Carole ICHAI. Urgences pratiques 2007 ; 83 :13-17
• Complications métaboliques aiguës du diabète Jean-Christophe ORBAN - Diane LENA - Mona BONCIU - Dominique GRIMAUD - Carole ICHAI. Urgences pratiques 2007 ; 83 :13-17

Auteur(s) : Johana BONI-MALKA, Marie LALOI-MICHELIN