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Traumatisme hépatique

Spécialité : traumatologie /

Points importants

• Le traumatisme hépatique est fréquent chez le polytraumatisé (20%)
• Mortalité de 4 à 11% (50 à 80% dans les formes graves)
• Le traitement conservateur est de plus en plus utilisé chez le patient avec hémodynamique stable (70%)
• 8 à 22% de mortalité
   

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Signes de choc hémorragique (agitation, soif, pâleur, troubles de la conscience)

Spécifiques

• Douleur hypochondre droit
• Douleur irradiant épaule (irritation péritonéale)

CONTEXTE

Terrain

• Le plus souvent, homme jeune de 30-40 ans

Antécédents

• Psychiatriques (syndrome dépressif, tentative d'autolyse)
• Ethylisme chronique
• HTA, cardiopathie, hépatopathie

Traitement

• Anticoagulants
• Beta bloquants
• Antidépresseurs
• Anxiolytiques

Circonstances de survenue

• Accident de la voie publique
• Rixe avec traumatisme abdominal
• Défenestration
• Ecrasement
• Accident de sport

EXAMEN CLINIQUE

• Abdomen tendu, mate, augmenté de volume
• Défense de l'hypochondre droit
• Ecchymose du flanc droit
• Fracture de côtes
• Contusion pulmonaire en base droite
• Signes de choc, tachycardie, HoTA, bradycardie paradoxale
• Recherche de lésions associées :
  • neurologiques, thoracique, rachis, membres

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• Hémoglobine capillaire (à répéter)
• Glycémie capillaire (recherche d'une cause de l'accident)
• ECG (recherche d'une lésion thoracique associée)
• BU (recherche d'une lésion associée de l'appareil urinaire)

CIMU

• Tri 1 à 2 selon la gravité des lésions
   

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• NFS
• TP, TCA
• Groupe 1 et 2, Rhésus, RAI
• Transaminases
• Bilirubine
• GDS (recherche d'une acidose)

IMAGERIE

En salle de déchoquage en systématique devant un polytraumatisé

• Radio de thorax de face (contusion pulmonaire, hémothorax, hémomédiastin, lésions de l'aorte)
• Bassin (fracture de bassin)

Si patient instable sur le plan hémodynamique

• Echographie abdominale à la recherche d'un épanchement péritonéal même minime (Sensibilité = 82 à 98%, Spécificité = 99,7%)

Si patient stable sur le plan hémodynamique

• TDM abdominale avec temps vasculaire (ou Bodyscanner en fonction du traumatisme). Permet le diagnostic :
  • hémopéritoine, hémorragie active
  • hématome sous-capsulaire, lésions du parenchyme
  • perforation digestive
  • lésions associées
  • gravité
  • classification de Moore

Diagnostic différentiel

DANS LE CADRE DU TRAUMATISME ABDOMINAL

• Traumatisme splénique
• Traumatisme du bassin
• Lésions mésentériques

EN CAS DE POLYTRAUMATISE AVEC CHOC HEMORRAGIQUE

• Hémothorax
• Lésions de l'aorte
• Rupture splénique
• Fracture du bassin
   

Traitement

REANIMATION

• Remplissage : maintien d'une PAS : 80-90 mmHg
• Transfusion (culots globulaires et PFC)
• Lutte contre :
  • l'hypothermie
  • l'acidose
  • les troubles de la coagulation

LAPAROTOMIE

Indications

• Instabilité hémodynamique
• Hémorragie active avec transfusion importante
• Nécessité d'amines
• Troubles de la coagulation
• Autres lésions d'organes creux +++
• Acidose

Principe

• Damage Control Surgery
• Le but est une hémostase provisoire et rapide :
  • packing
  • clampage
  • hépatectomie (< 5%)
  • embolisation en complément de la chirurgie si saignement artériel actif

TRAITEMENT CONSERVATEUR

Indication

• Stabilité hémodynamique
• Hémopéritoine < 500 mL
• Absence de lésion d'organe creux
• Surveillance en réanimation
• Accès rapide à la TDM
• Chirurgie des complications possible sans délai
   

Surveillance

CLINIQUE

• Hémodynamique (FC, PA, diurèse/h)
• Apparition d'un ictère
• Température corporelle
• Mesure de la pression intra-abdominale (par mesure de la pression intravésicale)
• Les complications :
  • hémorragiques :
    • rupture secondaire d'un hématome
    • hémobilie (triade : douleur, ictère, hémorragie digestive) ; correspond à une plaie artérielle qui s'extériorise dans les voies biliaires.=
  • complications infectieuses :
    • nécrose hépatique
    • abcès hépatique
    • abcès sous phrénique
  • complications biliaires :
    • cholépéritoine (syndrome fébrile, douleurs abdominales entre J2 et J5)
    • fente bilaire
    • biliome
    • bilhémie : fistule bilio-sus-hépatique
  • insuffisance hépatique aiguë
  • embolie graisseuse
  • syndrome compartimental abdominal : pression abdominale > 20-25 mmHg, il est secondaire à :
    • la compression cave par le tamponnement
    • l'hémopéritoine
    • l'oedème intestinal
  • ce syndrome entraîne une dysfonction rénale, gêne ventilatoire, défaillance multi-organe et nécessite une laparotomie de décompression

BIOLOGIQUE

• NFS (hyperleucocytose, déglobulisation)
• TP (apparition d'une insuffisance hépatique aiguë)
• Bilan hépatique (rétention, cytolyse)
• Acidose
• Fonction rénale (dépister un syndrome compartimental abdominal)

RADIOLOGIQUE

• Echographie abdominale tous les 3 jours
• TDM à J5 puis tous les 7 jours (recherche des complications)
• Bili IRM (pour dépister les complications biliaires)
   

Mécanisme / description

PHYSIOPATHOLOGIE DES LESIONS

Anatomie

_362 Traumatisme hépatique : anatomie

Choc direct

• Séparation G/D
• Lésions segments 4,5,8

Choc vertical  : donne des lésions de cisaillements

_363 Chocs hépatiques : direct et vertical
 

Algorithme

• Arbre décisionnel du traitement non opératoire d'un traumatisme fermé du foie

_713 Algorithme Arbre décisionnel du traitement non opératoire d'un traumatisme fermé du foie

• Prise en charge des traumatismes fermés grave du foie 

_714 Algorithme Prise en charge des traumatismes fermés grave du foie

Bibliographie

• CLétoublon, C.Arvieux , Traumatimes fermés du foie : conditions necessaires au choix du traitement non opératoire.Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005,Vol1,nr3(250-259)
• Séminaire S.F.M.U 2000 : L'ultrasonographie dans les traumatismes abdominaux fermés
• J.L.Roberts, K.Dalen, C.M. Basanko, S.Zafar, H.Jafir: CT in abdominal and pelvic trauma. Radiographics 1993;13:735-752

Auteur(s) : Nora OULED, Sarah ENSER