Bienvenue Sur Medical Education

Rétention aiguë d'urine

Spécialité : genito-urinaire /

Points importants

• Le diagnostic de rétention aiguë d'urines est clinique
• Il impose la dérivation en urgence des urines afin de soulager le patient en respectant les contre-indications des 2 différentes techniques de drainage
• La recherche d'un retentissement sur le haut appareil est une priorité
• Le malade doit systématiquement être adressé à l'urologue par la suite
• Les grands mécanismes de la rétention sont essentiellement : l'obstacle et la rétention d'origine neurologique

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Patient algique +++, anxieux et agité
• Impossibilité brutale, totale et douloureuse d'uriner
• Douleurs sus-pubiennes de plus en plus intenses
• Besoin impérieux d'uriner permanent, n'aboutissant, au mieux qu'à l'émission de quelques gouttes d'urines
• Agitation inhabituelle chez le sujet âgé

CONTEXTE

Terrain

• Age
• Sexe
• Antécédents urologiques avec prise d'alpha bloquant
• Hématurie
• Urétrite
• Résection d'adénome de la prostate

Traitement usuel

• Prise d'alphabloquant
• Neuroleptique ou antitussif
• Prise d'anti vitamine K

Antécédents

• Maladie de Parkinson
• Diabète
• VIH

EXAMEN CLINIQUE

• Réalisé rapidement dans un premier temps chez un patient qui nécessite d'être soulagé en urgence, il ne doit pas être négligé car il peut faciliter le diagnostic étiologique (adénome de prostate, prostatite, tumeur pelvienne, fécalome...) ou orienter le type de drainage
• Porte sur l'abdomen, les OGE (phimosis, sténose du méat, fistule urétro-cutanée)
• Les touchers pelviens doivent être réalisés à cet instant, mais devront être renouvelés ultérieurement, lorsque la vessie aura été vidée
• Prise de température
• Examen neurologique :
  • tonus anal
  • anesthésie en selle
  • ROT rotuliens et achilléens
• Globe vésical :
  • masse sus-pubienne ronde, convexe en haut, bien limitée, non mobile
  • mate à la percussion, tendue, douloureuse
  • la palpation et la percussion augmentent le besoin d'uriner
  • orme indolore chez les patients neurologiques ou diabétiques
  • difficultés d'examen chez patient obèse, ascitique, traumatisé du bassin et une rétention aiguë d'urine compliquant une rétention vésicale chronique

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• BU

Signes paracliniques

BIOLOGIE

• NFS à la recherche d'un syndrome inflammatoire ou infectieux
• ECBU (recherche infection urinaire)
• PSA (Prostate Specific Antigen) : si patient > 50 ans
• Ionogramme sanguin, urée, créatinine (altération de la fonction rénale, recherche Hyperkaliémie)
• Les hémocultures en présence d'un syndrome fébrile
• Bilan d'hémostase complet devant la notion de prise d'anticoagulant

IMAGERIE

• Echographie abdominale : le plus souvent inutile, sauf doute diagnostique, ou bladder-scann indisponible et recherche en plus une dilatation des cavités pyélocalicielles chronique, évalue la taille des reins et l'épaisseur du parenchyme
• D'autres examens plus spécifiques pourront êtres demandés en fonction de l'étiologie suspectée mais sortent du cadre de l'urgence

CIMU

• Tri 2

Diagnostic étiologique

Antécédents urologiques

• Adénome ou cancer de la prostate
• Urétrite
• Hématurie macroscopique
• Sondage antérieur

Facteurs favorisants

• Anticholinergiques
• Neuroleptiques
• ADT
• Rachianesthésie...

Antécédents

• Médicaux :
  • Parkinson
  • AVC
  • SEP
  • diabète
• Chirurgicaux :
  • cure d'incontinence (TVT, fronde sous-cervicale, sphincter artificiel)

SPECIFICITES

Obstruction physique à l'évacuation vésicale

• Caillotage vésical, tumeur vésicale avec envahissement cervical ou prolabée dans le col
• Calcul enclavé dans le col
• Corps étranger dans l'urètre, tumeur de l'urètre
• Maladie du col vésical (sténose congénitale, sclérose du col, maladie de Marion ...)
• Tumeur rectale
• Rupture traumatique de l'urètre (traumatisme du bassin)
• Sphincter artificiel

Vessie neurogène

• Centrale (traumatisme médullaire, SEP, Parkinson)
• Périphérique (diabète, OH chronique)

Causes fonctionnelles

• Vessie « claquée » après distension vésicale
• Dysurie réflexe secondaire à une pathologie anorectale (fécalome, hémorroïdes...)

Spécifique à l'homme

• Pathologie prostatique +++
• Sténose de l'urètre d'origine infectieuse (gonococcie, bilharziose), iatrogène (sondage traumatique, geste endoscopique, chirurgie cervicoprostatique)
• Priapisme

Spécifique à la femme (rare)

• Prolapsus génital
• Tumeur pelvienne (utérine ou ovarienne)
• Sténose du méat, diverticule sous urétral
• Rétroversion d'un utérus gravide
• Rétentions postopératoires

Diagnostic différentiel

DEVANT UN GLOBE

• Distension gazeuse (tympanisme)
• Ascite (matité des flancs)
• Tumeur pelvienne (masse persistante après évacuation des urines)
• Rétention incomplète d'urines (globe vésical, mou et indolore)
• Possible occlusion intestinale

DEVANT L'ANURIE

• IRA
• Obstruction urétérale bilatérale (hypogastre indolore et pas de globe), au moindre doute sondage

Traitement

TRAITEMENT MEDICAL

• Le traitement médical n'a pas sa place dans la prise en charge en urgence des rétentions aiguës d'urine, néanmoins :
  • alphabloquant urosélectif : si rétention aiguë d'urine sur adénome de la prostate à instaurer en même temps que le drainage en vue d'une reprise des mictions après ablation rapide du système de drainage , type : alfuzosine (Xatral LP 10 mg ) : 1 cp/j après le repas du soir
  • antibiothérapie adaptée en cas d'infection urinaire (à différencier de la bactériurie asymptomatique qui ne nécessite pas une antibiothérapie), type : ofloxacine (Oflocet 200 mg 1 cp matin et soir)

DRAINAGE DES URINES

Cathétérisation par voie urétrale ou sus-pubienne

• Mesures d'asepsie rigoureuse
• ECBU sur les urines prélevées
• Vidange progressive : 500 mL/h pour éviter une hémorragie à vacuo, une HoTA ou un syndrome du lever d'obstacle
• Noter l'aspect des urines et le volume total recueilli

Sondage vésical (geste médical chez l'homme)

• Indications préférentielles :
  • sexe F > sexe M
  • hématurie
  • tumeur vésicale
  • obésité
• Contre-indications :
  • sténose urétrale
  • infection urétro-prostatique ou épididymite
  • traumatisme urétral
  • traumatisme du bassin pour l'homme car risque de traumatisme urétral
  • CI relative : homme jeune (fragilité urétrale)
  • patient porteur d'une prothèse urologique : prothèse endo-urétrale, sphincter artificiel
• Avantages :
  • simple à réaliser chez les femmes (parfois difficile chez les hommes)
  • peut être laissé à demeure
• Complications :
  • infection nosocomiale
  • empêche la réalisation d'une épreuve de clampage
  • risque de sténose à distance

Cathétérisme sus-pubien (être certain du diagnostic)

• Indications préférentielles :
  • traumatisme ou sténose urétrale
  • prostatite
  • chirurgie prostatique, endoscopique
• Contre-indications :
  • tumeur vésicale
  • troubles de la coagulation
  • hématurie
  • pontage vasculaire croisé fémoro-fémoral
  • cicatrice abdominale sus-pubienne
  • ascite
  • pyurie (risque de cellulite pelvienne)
  • infection cutanée
  • globe vésical incertain
• Avantages :
  • il n'y a pas de lésion possible de l'urètre
  • épreuve de clampage possible
  • opacification du bas appareil possible (fracture de l'urètre)
  • idéal chez l'homme jeune
  • peut être laissé à demeure
• Complications :
  • calibre moins large qu'une sonde donc risque plus important d'obstruction (mauvais drainage si caillot)

MEDICAMENTS

• Alfuzosine (Xatral® LP 10 mg) : 1 cp le soir après le repas du soir
• Ofloxacine (Oflocet® 200 mg) : 1 cp matin et soir

Surveillance

CLINIQUE

• Vidange lente et progressive de la vessie (500 mL/h)
• Surveillance de la diurèse (syndrome de levée d'obstacle, quantité...) :
  • examen des urines drainées (liquide de lavage si hématurie caillots)
  • surveillance de la T°, de la douleur

NB : Une fois le patient soulagé : poursuivre l'interrogatoire dans de meilleures conditions, refaire le TR à vessie vide, examen neurologique si non fait

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION ET DEMANDE D'UN AVIS SPECIALISE

• Si syndrome septique
• Si insuffisance rénale
• Si RAU chez la femme ou l'enfan
• Si lavage vésical sur hématurie macroscopique

CRITERES DE SORTIE

• On peut autoriser le retour à domicile :
  • si RAU «non compliquée » : RAU du sujet âgé sans répercussion sur le haut appareil

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Toilette simple du méat à l'eau et savon
• Le gland doit être recalotté après chaque toilette
• Consignes d'hydratation pour une bonne diurèse
• Antiseptiques, poches de cuisse pour une autonomie suffisance
• Le patient doit être vu par un urologue en consultation ou en HDJ dans les 48 h

NB : Les schémas actuels privilégient la tentative d'ablation de sonde après mise en route d'un traitement par alphabloquants avant de poser l'indication chirurgicale. Il faut dans tous les cas confier le patient à un urologue qui assurera la poursuite du bilan étiologique (ASP, échographie abdominale et de l'appareil urinaire, UIV, urétrocystographie, examens endoscopiques, examen urodynamique) et proposera une thérapeutique adaptée.

Bibliographie

• Bensalah K, Barrou B. Rétention aigue d'urines. Urgences Médico-Chirurgicales Carli Riou 2eéd. : 988-989
• Goldblatt L, Delmas V, Khoury R, Boccon-Gibod L. Rétention aigue d'urines. EMC. Médecine d'urgence 2007 : 25-180-A-2
• Choong S, Emberton M. Acute urinary retention.Br J Urol Int 2000 ; 85 : 186-201
• Vallancien G, Emberton M, Alcaraz A, Matzkin H, van Moorselaar RJ, Hartung R, Harving N, Elhilali M; ALF-ONE Study Group. BJU Int. 2008 Apr;101(7):847-52

Auteur(s) : Roger RANERISON