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Abus d'alcool

Spécialité : pediatrie / psychiatrie / toxicologie /

Points importants

• Aigue ou chronique
• Substance psychoactive la plus consommée en France
• 40 000 décès par an
• 1ère cause de mortalité évitable chez les jeunes
• Véritable problème de santé publique en particulier chez les sujets jeunes
• Concept de « binge drinking » (absorption d'une grande quantité d'alcool dans un laps de temps très court)
• Complications graves

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Importance de l'interrogatoire
• Ivresse : 3 phases en fonction de la quantité ingérée :
  • excitation psychomotrice :
    • état d'agitation aiguë
    • désinhibition
    • euphorie
    • logorrhée
    • tristesse
    • irritabilité
    • altérations du temps de réaction, du jugement et de la mémoire
  • incoordination :
    • confusion mentale
    • syndrome cérébelleux
  • comateuse :
    • coma profond
    • mydriase aréactive
    • hypothermie
    • HoTA

Spécifiques

• Différentes formes pathologiques :
  • ivresse maniaque : euphorie, idées de grandeur, discours familier
  • ivresse dépressive : syndrome dépressif pouvant conduire au suicide
  • ivresse hallucinatoire : hallucinations visuelles et auditives
  • ivresse délirante : jalousie, persécution, auto-accusation
  • ivresse comateuse :
    • incontinence urinaire
    • état léthargique
    • hyporéflexie tendineuse
    • hypoesthésie
• Binge Drinking (« alcool défonce ») :
  • intoxication aiguë massive qui se définit par la prise, lors d'une même occasion, d'au moins 5 verres d'alcool chez l'homme adulte et d'au moins 4 chez la femme
  •  c'est une conduite addictive à haut risque, notamment sur le plan traumatologique (accident de la voie publique, rixe,...) et sur le plan social (désinhibition avec majoration de l'agressivité et des comportements violents)

CONTEXTE

Terrain

• Généralement, début des consommations vers 13-15 ans
• Premières ivresses vers 15-17 ans
• Premières conséquences négatives vers 16-22 ans
• Installation de la dépendance vers 25-40 ans
• Décès en moyenne à 60 ans

Traitement usuel

• Anti psychotiques, anxiolytiques, antidépresseurs...

Antécédents

• Accidents du travail
• Accidents de la voie publique sous l'emprise de l'alcool
• Sanctions et renvois professionnels
• Multiples disputes familiales autour de l'alcool, rixes
• Ivresses multiples et répétition des passages aux urgences

Facteurs de risque

• Troubles dépressifs, névroses
• Personnalités pathologiques
• ATCD familiaux d'alcoolisme

Circonstances de survenue

• Festif en groupe
• Solitaire lors d'un accès dépressif

EXAMEN CLINIQUE

• Recherche les signes de gravité

Signes cardiovasculaires

• Tachycardie ou bradycardie, arythmie
• HoTA

Détresse respiratoire aiguë

• Inhalation à l'occasion d'un vomissement
• Bradypnée

Signes neurologiques

• Glasgow < 8
• Crise convulsive
• Coma profond avec mydriase
• AVC ischémique
• Signes de localisation en particulier en cas de TC

Lésions traumatiques

• Fractures
• Entorses
• Luxations

Complications psychiatriques

• Agitation aiguë
• Agressivité avec manifestations excitomotrices
• Délires, hallucinations

Complications digestives

• Gastrite
• Syndrome de Mallory Weiss
• Hépatite alcoolique aiguë
• Pancréatite aiguë

Signes d'intoxications associées

• Médicamenteuse (cardiotropes, substance psychoactive...)
• Autre toxicomanie

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• Hypo ou hyperthermie
• SpO₂ variable selon degré d'intoxication
• ECG : recherche de trouble du rythme supraventriculaire ou ACFA
• Hémoglobine capillaire si doute sur complication digestive hémorragique ou post-traumatique
• Glycémie capillaire : hypoglycémie
• BU à la recherche d'une cétonurie

CIMU

• Fonction des paramètres vitaux
• En général : tri 4 ou 5

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

En fonction des situations cliniques

• Alcoolémie (doute ou patient mineur)
• Ionogramme sanguin, CPK (acidocétose, rhabdomyolyse, dysnatrémie, dyskaliémie)
• Bilan hépatique (cytolyse, cholestase)
• Lipasémie (pancréatite aiguë)

IMAGERIE

Radiographie thoracique de face si suspicion d'inhalation

TDM cérébrale si TC

Diagnostic étiologique

• Festif
• Accès Dépressif
• Trouble de la personnalité

Diagnostic différentiel

• Hypoglycémie
• Hématome sous-dural, AVC, hémorragie méningée
• Méningo-encéphalite, épilepsie
• Intoxications au monoxyde de carbone, solvants, psychotropes, cannabis, cocaïne, hallucinogènes
• Pathologie psychiatrique (accès maniaque, bouffée délirante aiguë...)
• Délirium Tremens

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Hydratation orale ou IV par du NaCl 0,9% :
  • 1000 mL sur 6h avec éventuellement l'adjonction de vitB1 (Thiamine) (1 amp/L de NaCl)
• Resucrage oral ou IV en cas d'hypoglycémie :
  • 1 à 2 amp de G30%, voire G10%, 500 mL si hypoglycémie persistante ou récidivante
• Réchauffement en cas d'hypothermie (couverture de survie ou chauffante)
• Oxygénothérapie nasale, au masque voire intubation avec assistance ventilatoire en cas d'insuffisance respiratoire aiguë
• Traitement des conséquences traumatiques
• Sédation chimique voire mécanique si agitation aiguë

MEDICAMENTS

Benzodiazépines IV en première intention

• Diazépam (10 à 20 mg IV)
• Ou clorazépate (50 mg IV ou IM)

Les neuroleptiques

• Halopéridol (1 à 2 amp de 5 mg IV ou IM) si agitation majeure

Surveillance

CLINIQUE

• Etat de conscience (score de Glasgow) / 2h
• PA, FC, SpO₂, FR / 2h
• Glycémie capillaire, T°

PARACLINIQUE

• Fonction du bilan initial

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

Réanimation

• Tout signe de détresse vitale impose l'avis/hospitalisation en réanimation

Service d'hospitalisation

• Fonction des complications éventuelles de l'état d'ivresse aiguë :
  • traumatique (fracturaire périphérique, TC)
  • métabolique (hépatite alcoolique aiguë, pancréatite aiguë...)
  • syndrome de sevrage à l'issue de l'abus

CRITERES DE SORTIE

• Absence de complications
• La sortie du patient sera envisagée après rétablissement des fonctions relationnelles et disparition des signes d'alcoolisation aiguë
• La sortie contre avis médical n'est pas possible. L'hospitalisation sous contrainte ne semble toutefois pas licite d'emblée et l'isolement du patient se fera jusqu'à l'amélioration des troubles
• Si le patient apparaît dangereux pour lui-même ou son entourage, l'obtention d'un consentement n'est pas valide et sera assimilé à une fugue, si le maintien à l'hôpital ne peut être obtenu.

ORDONNANCE DE SORTIE

• Pas d'ordonnance type recommandée : elle sera fonction des complications éventuelles

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Limites d'une consommation modérée d'alcool
• Notion "un verre d'alcool" avec encouragement à rester en-dessous de cette limite et enfin la remise au patient d'un fascicule ou d'un livret d'aide
• L'entretien médical comprendra l'utilisation du questionnaire DETA qui permet de détecter le mésusage d'alcool et du questionnaire AUDIT qui permet de détecter l'alcoolo-dépendance afin d'orienter le patient vers une consultation spécialisée (une réponse positive suffit) :
  • 1. Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ?
  • 2. Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation ?
  • 3. Avez-vous déjà eu l'impression que vous buviez trop ?
  • 4. Avez-vous déjà eu besoin d'Alcool dès le matin pour vous sentir en forme ?

Mécanisme / description

• Absorption gastro-duodénale
• Concentration maximale atteinte à jeun à 30 min
• L'ingestion de nourriture ralentit la vidange gastrique et abaisse le pic plasmatique
• Décroissance 0,1 à 0,2 g/L/h
• 1 demi de bière (25 cL) = 1 verre de pastis (5 cL) = 1 coupe de champagne (0,15 g) = 0,15 g
• 1 verre de vin = 0,25g
• Métabolisme hépatique (90%)

Bibliographie

• Marc A. Schukit, Alcohol-Related disorders in Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th edition, vol 1, pp 963-71, Lippincott Williams and Wilkins, New York 1999.
• Choquet M. Consommation d'alcool parmi les jeunes en France et en Europe. Alcool et Santé en France, Etat des Lieux. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire 2006; 34:261-3.
• Legleye S, Spilka S, Le Nézet O, Hassler C, Choquet M. Alcool, Tabac et Cannabis à 16 ans. OFDT (Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies) Tendances 2009; 64:6 pp.
• Nordmann R. Evolution des conduites d'alcoolisation des jeunes : motifs d'inquiétude et propositions d'action. Bull. Acad. Natle Méd. 2007; 191:1175-1184.
• W Miller J, Naimi TS, Brewer RD, Jones SE. Binge Drinking and associated health risk behaviors among High School Students. Pediatrics 2007; 119:76-85.
• Sureau C, Charpentier S, Philippe JM et al. Actualisation 2006 de la seconde conférence de consensus 1992 « l'ivresse éthylique aiguë dans les services d'accueil des urgences ». Société Française de Médecine d'Urgence - Commission de veille scientifique 2006.

Auteur(s) : Florence VORSPAN, Saena BOUCHEZ