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Goutte

Spécialité : rhumatologie /

Points importants

• La goutte est l'expression ostéoarticulaire d'une hyperuricémie
• Elle affecte une ou plusieurs articulations
• La crise cède spontanément et sans séquelle en 5 à 10 jours, mais une arthropathie goutteuse est possible au long cours
• La rapidité de la guérison après la prise de colchicine est un test diagnostic

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Fièvre possible
• Parfois frissons
• La crise est parfois précédée d'anorexie et nausées

Spécifiques

• Début classiquement brutal, parfois insidieux
• Touche une ou plusieurs articulations
• Les articulations atteintes dans l'ordre de fréquence :
  • gros orteil (articulation métatarso-phalangienne)
  • cheville
  • genou
  • petites articulations des pieds et des mains
  • poignet
  • coude

CONTEXTE

Terrain

• Homme de 30 à 60 ans
• Noirs > Blancs
• Femmes après la ménopause
• Homme < 30 ans : déficit enzymatique

Traitement usuel

• Diurétiques :
  • furosémide
  • diurétiques thiazidiques
  • acitazolamide (Diamox®)
• Ciclosporine
• Ethambutol
• Pyrazinamide
• Salicylés à faibles doses

Antécédents

• DNID
• HTA
• Hyperlipidémie
• Transplantation d'organe
• Hyperuricémie
• Néphropathie uratique familiale (association hyperuricémie, goutte précoce, HTA, Insuffisance rénale)

Facteurs de risques

• Obésité
• HTA
• Hypertriglycéridémie
• Alimentation riche en purines
• Alcool

Circonstances de survenue

• Elévation brusque de l'uricémie :
  • excès alimentaire
  • alcool
  • diurétique
• Chute de l'uricémie : mise en route d'un traitement par allopurinol ou uricosurique
• Traumatisme
• Exercice physique inhabituel
• Intervention chirurgicale
• Maladie de système sévère

EXAMEN CLINIQUE

• Articulation rouge, très tuméfiée
• Chaude
• Peau en regard luisante
• Pour les formes chroniques :
  • présence de Tophus (dépôt d'urate de sodium dans les tissus qui donne un aspect de tuméfactions blanchâtres sous cutanées)
  • arthropathie uratique

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• Glycémie capillaire : recherche de complication

CIMU

• Tri 4

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• Ponction de liquide articulaire si articulation ponctionnable, doute diagnostic (arthrite septique) : liquide inflammatoire
  • cellularité : > 2 000 mm³ (souvent > 30 000 /mm³) à prédominance PNN
  • présence de microcristaux
  • absence de germe à la culture
• NFS (Hyperleucocytose modérée)
• Ionogramme sanguin (vérifier la fonction rénale)
• Recherche de troubles métaboliques :
  • hyperglycémie
  • hypertriglycéridémie
• Uricémie (peu d'intérêt en aigu) :
  • peut être normale (357 à 420 µmol/L)
  • ou augmentée (> 420 µmol/L)

IMAGERIE

Radio Standard

• Peut être normale
• Images lacunaires à l'emporte pièce associées aux tuméfactions des parties molles

Diagnostic différentiel

• Arthrite septique
• Chondrocalcinose
• Arthrites réactionnelles
• Rhumatisme psoriasique
• Maladie de Behçet
• Polyarthrite rhumatoïde
• Rhumatisme psoriasique

Traitement

STABILISATION INITIALE

• Repos et immobilisation de l'articulation
• Antalgiques fonction de l'intensité douloureuse
• Glaçage articulaire
• AINS à forte dose (en dehors des contre-indications)
• Colchicine : 1 mg toutes les 4 heures le premier jour sans dépasser 3 mg/j puis diminution progressive (attention, en cas d'insuffisance rénale diminuer de moitié)

MEDICAMENTS

• Colchicine
• AINS
• Inhibiteurs de l'uricosynthèse (traitement de fond à débuter après la 2e ou 3e crise) : allopurinol : 200 à 400 mg/j

Surveillance

• Essentiellement clinique (régression des signes cliniques)

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

• En service de médecine en cas de doute diagnostique, retour à domicile impossible du fait des douleurs ou de l'impotence fonctionnelle (rare)

CRITERES DE SORTIE

• Dans la plupart des situations, retour à domicile avec traitement adapté

ORDONNANCE DE SORTIE

• Colchimax® :
  • 1 cp x3/j J1
  • 1 cp x2/j J2-J3
  • 1 cp/j J4 et les suivants

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Repos et immobilisation de l'articulation
• Glaçage articulaire
• Régime alimentaire faible en calorie, boissons alcoolisées et en purines

Mécanisme / description

• La goutte est due à un excès d'acide urique dans le sang
• La concentration de l'acide urique dépend de l'équilibre entre :
  • la synthèse et l'ingestion des purines (contrôlé par un réseau de voie enzymatique)
  • l'élimination de l'acide urique par le rein et l'intestin
• L'Hyperuricémie résulte de 2 phénomènes :
  • diminution de l'excrétion de l'acide urique
  • augmentation de la production d'acide urique
• 75% des goutteux ont un défaut génétique d'excrétion d'urate
• Facteurs prédisposant à l'hyperuricémie et à la goutte
  • baisse de l'excrétion rénale de l'acide urique
  • insuffisance rénale
  • médicaments :
    • diurétiques
    • pyrazinamide
    • aspirine
  • intoxication par le plomb
  • hyperparathyroïdie
  • myxoedème
  • acidose lactique :
    • alcool
    • exercice
    • famine - jeun
    • vomissements
  • augmentation de la production d'acide urique
  • augmentation du renouvellement des purines :
    • maladies myéloprolifératives
    • maladies lymphoprolifératives
    • psoriasis sévère
  • augmentation de la synthèse de novo des purines :
    • déficit en hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transférase
    • hyperactivité de la phosphoribosyl pyrophosphate synthétase
    • déficit en glucose-6-phosphatase
    • idiopathique

Bibliographie

• F Lioté. Goutte. Encycl Med Chir, AKOS Encyclopédie pratique de Médecine, 7-0610,1999, 5p
• JM Ziza, N Desplaces, P Chazerain. Arthrite septique. Encycl Med Chir, AKOS Encyclopédie pratique de Médecine, 7-0580, 1998,3p
• Troisième conférence de consensus en thérapeutique anti infectieuse : Les infections bactériennes ostéoarticulaires. S.P.I.L.F .25/01/1991
• H. Wolff, P.A Guerne, H. Stalder. Monoarthrite aigue. HS/HW/nr, 23-07-2003
• DAVIDSON : Médecine interne : principes et pratique
   

Auteur(s) : Nora OULED, Sarah ENSER