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Hémorragie intracérébrale

Spécialité : neurologie /

Points importants

• Incidence (France) : 20 000 cas/an
• 20% des accidents vasculaires cérébraux
• Mortalité 30% au premier mois
• Nécessite un bilan hospitalier en urgence

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Obligatoires

• Déficit neurologique d'installation brutale

Facultatifs

• Céphalées (HTIC)
• Nausées (signe d'effet de masse, d'HTIC)

CONTEXTE

Terrain

• Sujet > 50 ans avec facteurs de risques vasculaires

Traitement usuel

• Anticoagulants oraux

Antécédents

• HTA
• ACFA traitée par anticoagulation

Facteurs de risque

• Age
• HTA
• Ethylisme

Toxicomanie

EXAMEN CLINIQUE

• Déficit neurologique d'installation brutale, éventuellement avec aggravation secondaire :
  • signes fréquents :
    • hémiparésie
    • hémihypoesthésie
    • aphasie
    • héminégligence
    • ROT plus vifs du côté des signes susnommés
    • RCP avec signe de Babinski du côté des signes susnommés
    • troubles de la conscience
  • score NIHSS
     
• PA élevée
• FC (arythmie)
• Température

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• ECG (hypertrophie?)
• Glycémie capillaire

CIMU

• Tri 1 (si signes de détresse ou si durée des signes < 3h) à 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

En urgence

• NFS, plaquettes (thrombopénie)
• TP, TCA, INR (rechercher un trouble de l'hémostase, surdosage en AVK)
• Glycémie
• CRP
• Ionogramme sanguin (troubles métaboliques)
• Toxiques (OH, cocaïne...)

IMAGERIE

Indispensable

• Scanner cérébral sans injection en urgence :
  • confirme le diagnostic
  • permet de localiser l'hématome
  • de voir les complications : oedème, effets de masse

Souhaitable dans un 2e temps (bilan étiologique)

• IRM cérébral (idéalement avec séquences : DWI, FLAIR, T1, T2, T2*, ARM)
• Angioscanner
• N.B. : recherche, de malformation artérioveineuse, anévrysme, tumeurs, cavernome

Cas particulier

• Artériographie cérébrale

Diagnostic étiologique

HTA, éclampsie

Maladie des petites artères (microangiopathie)

• Secondaire à une HTA préexistante :
  • IRM cérébrale, IRM à distance
• Angiopathie amyloïde :
  • IRM à distance, autopsie

Malformation vasculaire cérébrale

• Cavernome :
  • IRM à distance
• Malformation artérioveineuse cérébrale :
  • artériographie cérébrale (en phase aiguë et/ou à distance)

Fistule durale

• Artériographie cérébrale avec injection de l'artère carotide externe

Anévrisme artériel

• ARM
• Angioscanner
• Artériographie cérébrale

Thrombose veineuse cérébrale

• IRM cérébrale (séquences T1 sagittal, T2*, VRM)

Infarctus cérébral secondairement hémorragique

• IRM cérébrale

Troubles de l'hémostase

• Bilan sanguin, prise d'AVK

Endocardite

• Auscultation, ETT/ETO

Vascularite

• IRM, artériographie cérébrale, biopsie

Abus de drogues (cocaïne, amphétamines)

• Toxicologie urinaire

Diagnostic différentiel

Voir AVC

• Infarctus cérébral (éliminée par imagerie cérébrale)
• Hémorragie sous-arachnoïdienne (éliminée par imagerie cérébrale, ponction lombaire)
• Crise d'épilepsie (déficit postcritique, parésie de TODD)
• Migraine avec aura (si ATCD similaires ou migraine hémiplégique familiale connus)
• Sclérose en plaques (poussée provoquant un nouveau déficit neurologique)
• Hypoglycémie
• Traumatisme crânien
• Méningiome

Traitement

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Protection des voies aériennes supérieures en cas de troubles de la conscience
• Traitement de l'HTA :
  • l'abaissement de l'HTA à la phase aiguë d'une hémorragie cérébrale est indiquée :
    • chez des patients avec HTA préexistante : Si PAS > 180 mmHg ou PAD > 105 mmHg : baisser en dessous de 170/100 mmHg
    • chez des patients sans ATCD d'HTA : Si PAS > 160 mmHg ou PAD > 95 mmHg : baisser en dessous de 150/90 mmHg
• Hyperthermie > 37,5°C :
  • corrélation linéaire entre hyperthermie et morbi-mortalité post AVC (augmentation de 10% par 1°C)
• Traitement de l'HTIC : Mannitol en cas d'anisocorie
• Intervention neurochirurgicale :
  • globalement, pas de bénéfice prouvé pour l'évacuation en urgence d'une hémorragie cérébrale. Elle peut être discutée au cas par cas dans deux circonstances particulières :
    • hémorragie cérébelleuse
    • hémorragie lobaire superficielle
  • en cas de rupture d'anévrisme provoquant une hémorragie cérébrale, indication à un traitement en urgence
• Intervention neuroradiologique :
  • en cas de rupture d'anévrisme provoquant une hémorragie cérébrale, indication à un traitement en urgence

Suivi du traitement

• Traitement des troubles de la coagulation :
  • PPSB
  • Vit K
  • protamine
  • transfusion de plaquettes

MEDICAMENTS

HTA

• Si indication, traitement par voie veineuse :
  • urapidil IV
  • labétalol IV
  • nicardipine IV (3 à 5 mg/heure)
  • furosémide IV
• Abaissement et maintien < 170/100 mmHg pour patients avec HTA connue, < 150/90 mmHg pour patients sans ATCD d'HTA
• L'objectif tensionnel est à adapter au cas par cas
• Maintenir le traitement antihypertenseur préexistant

Hyperthermie > 37,5°C

• Antipyrétique (type paracétamol)

Traitement préventif des complications thromboemboliques

• Traitement par HBPM à faibles doses peut être discuté après les 24 premières heures, si situation cérébrale stable (scanner de contrôle)
• Si contre-indication : contention élastique

Surveillance

CLINIQUE

• Vigilance/heure
• Signes d'HTIC (somnolence, nausées, vomissements)
• Déficit neurologique :
  • fluctuation
  • aggravation
• Respiration, voies aériennes
• Déglutition
• Température/hyperthermie
• PA
• FC
• Etat cutané

PARACLINIQUE

• SpO₂
• Scanner de contrôle à distance de 24 heures

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

• 30% des hémorragies cérébrales s'aggravent dans les premières 24 heures (élargissement e l'hématome)

Hospitalisation

• Unité de soins intensifs neurovasculaires
• Réanimation, si :
  • traitement des comorbidités sévères curables, telles que pneumopathie de déglutition, embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque, etc. chez les patients ayant un bon pronostic neurologique
  • geste neurochirurgical (p.ex. pour dérivation ventriculaire, évacuation d'hématome, traitement d'anévrisme) ou neuroradiologique interventionnel (embolisation d'un anévrisme) envisagé
  • situations neurologiques instables et réversibles, telles que troubles de conscience, état de mal épileptique, éclampsie
• Selon profil du patient et gravité/stabilité de l'hémorragie cérébrale :
  • service de neurologie
  • service de médecine interne
  • service de gériatrie aiguë
  • service de rééducation

PRISE EN CHARGE GLOBALE

Assurer le traitement d'aigu et le bilan étiologique

• Hospitalisation dans une unité spécialisée

Assurer prévention

• Traitement d'une hypertension artérielle dès la phase aiguë
• Traitement/contrôle des facteurs de risque vasculaire

Assurer rééducation (en hospitalisation, hospitalisation de jour, ambulatoire)

• Kinésithérapie
• Orthophonie
• Ergothérapie

Assurer contexte médico-social

• Arrêt de travail
• Demande de prise en charge à 100% (AVC invalidant)
• Aide à domicile

Assurer prévention et surveillance de possibles complications secondaires

• Complications neurologiques :
  • spasticité
  • démence
  • dépression
  • chutes
  • épilepsie
• Complications de l'hypomobilité :
  • thromboembolisme
  • complications orthopédiques (pied varus équin, rétractions tendineuses, déformations squelettiques)
  • complications cutanées : escarres
  • constipation
  • dénutrition ou déshydratation
  • douleur
  • complications infectieuses

Auteur(s) : Christian STAPF