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Fractures : extrémité inférieure radius

Spécialité : traumatologie /

Points importants

• Ce sont des fractures extrêmement fréquentes qui se voient essentiellement chez les sujets âgés
• Les adultes jeunes ne sont pas épargnés tout particulièrement au cours d'accidents sportifs (football, ski, vélo...), d'accidents du travail ou d'accidents de la voie publique

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Douleur à la mobilisation du poignet
• Impotence fonctionnelle variable (peut donc être modérée, pouvant faire ignorer le diagnostic)

CONTEXTE

Circonstances de survenue

• Habituellement, chute sur le talon de la main, le poignet étant en extension ; il s'agit d'un mécanisme en compression-extension où la compression peut prédominer sur l'extension et vice-versa
• Dans d'autres cas, chute sur la face dorsale du poignet, celui-ci étant en flexion ; il s'agit d'un mécanisme en compression-flexion

EXAMEN CLINIQUE

Apprécie

• La déformation en «dos de fourchette » pour les fractures de Pouteau-Colles
• La saillie de la styloïde cubitale
• La sub-luxation vers l'avant de la main et du poignet dans les fractures marginales antérieures et de Goyrand-Smith
• La mobilité et la sensibilité des doigts
• La vascularisation de la main et des doigts (pouls radial, cubital, pouls capillaire)
• L'ouverture cutanée éventuelle
• Verrouillage du poignet impossible

_918 - - - Examen clinique de la main

Douleur exquise à la palpation de la tête radiale, surtout quand on y associe des mouvements de prono-supination

Signes paracliniques

Radiologie

• Un cliché de face et de profil suffit habituellement pour classer la fracture (voir « diagnostic étiologique »)
• Très souvent il faut rajouter une incidence de 3/4 pour visualiser certains tassements métaphysaires non visibles sur des radios standard

Diagnostic étiologique

On distingue 3 grandes variétés de fractures

FRACTURES SUS-ARTICULAIRES

A déplacement postérieur (53 %)

• Fracture de Pouteau-Colles :
  • rupture de la corticale antérieure
  • comminution de la corticale postérieure
  • tassement de l'os spongieux métaphysaire

_500 Photo Fracture de l'extrémité inférieure du radius type Pouteau-Colles

_501 Photo Fracture de l'extrémité inférieure du radius type Pouteau-Colles

A déplacement antérieur (2,5 %)

• Fracture de Goyrand-Smith

_502 Photo Fracture de Goyrand-Smith ou Pouteau-Colles inversé

• Déplacement à l'inverse de celui de la fracture précédente d'où le nom parfois utilisé de Pouteau-Colles inversé

FRACTURES ARTICULAIRES

Fractures où un ou plusieurs traits atteignent l'articulation radio-carpienne. Plusieurs types

Fractures articulaires simples

• Les fractures cunéennes externes sont les plus fréquentes
• Le trait détache la styloïde radiale dont le déplacement est souvent peu important

Fractures sus-articulaires à refend articulaire (25 %)

• Le trait sus-articulaire correspond habituellement au trait de la fracture de Pouteau-Colles
• Le trait de refend peut-être sagittal ou frontal (en Y ou en V)
• Il s'agit de fractures particulièrement instables dont le risque de déplacement secondaire est important

_503 Photo Fracture sus et intra-articulaire de l'extrémité inférieure du radius

_504 Photo Fracture sus et intra-articulaire de l'extrémité inférieure du radius

Fractures comminutives (5 %)

• Se voient de plus en plus chez les sujets jeunes (AVP ou accidents sportifs) mais se voient également chez les sujets âgés

_505 Photo Fracture comminutive de l'extrémité inférieure du radius

• Eclatement de l'épiphyse radiale, avec impaction du carpe dans l'épiphyse et déplacement majeur de la radio-cubitale inférieure

FRACTURE-LUXATION MARGINALE ANTERIEURE 

_506 Photo Fracture-luxation marginale antérieure du radius

_507 Photo Fracture-luxation marginale antérieure du radius

• Fracture survenant à la suite d'un mécanisme en compression-flexion
• Elle détache la marge antérieure de la glène radiale, et l'évolution se fait habituellement vers la luxation antérieure et proximale du carpe (le fragment osseux étant refoulé par le carpe qui se déplace sous l'action des muscles fléchisseurs de la main et des doigts)

LESIONS ASSOCIEES

• La fracture de la styloïde cubitale est fréquente (50 % des cas) mais elle influence rarement la conduite thérapeutique
• La luxation radio-cubitale inférieure est relativement fréquente, mais nécessite exceptionnellement un abord chirurgical en urgence
• D'autres lésions sont beaucoup plus rares :
  • fracture du scaphoïde carpien
  • luxation péri-lunaire du carpe
  • ou disjonction scapho-lunaire

Traitement

• Consiste à réduire le déplacement et à immobiliser la fracture jusqu'à consolidation complète

BASES ANATOMIQUES DE LA REDUCTION

• Les manoeuvres de réduction doivent redonner une anatomie normale à l'épiphyse radiale
• Cette réduction est appréciée sur des clichés radiographiques de face et de profil :
  • sur le cliché de face, il faut rétablir l'anatomie de l'articulation radio-cubitale inférieure qui est oblique en bas et en dehors
  • sur le cliché de profil, la glène radiale doit regarder en bas et en avant (15 à 25° d'antéversion)
  • une bascule postérieure de 20° peut être tolérée (perte de l'antéversion de la glène radiale) de même qu'un raccourcissement du radius de 1 à 2 mm
  • par contre les bascules antérieures sont souvent mal tolérées

METHODES

Traitement orthopédique

• Il consiste à réduire la fracture par manoeuvres externes et à immobiliser le poignet dans un plâtre prenant de préférence le coude, (très souvent en flexion palmaire et inclinaison cubitale, dite position de Judet)

Traitement chirurgical

• Plusieurs techniques :
  • l'ostéosynthèse par broches de Kirschner, habituellement protégée par un gantelet ou une attelle plâtrée

_508 Photo Embrochage selon Kapandji d'une fracture de l'extrémité inférieure du radius

_509 Photo Embrochage selon Kapandji d'une fracture de l'extrémité inférieure du radius

• Indications :
  • l'ostéosynthèse par plaque vissée
    • _510 Photo Ostéosynthèse par plaque vissée antérieure
  • la traction bipolaire
  • le fixateur externe en distraction
    • _511 Photo Ostéosynthèse par fixateur externe en distraction
• Elles sont très variables en fonction des écoles. Ce qui doit conditionner l'indication, c'est surtout le type de la fracture et sa stabilité après réduction

INDICATIONS

• Les fractures stables ou non déplacées : le traitement orthopédique donne habituellement des résultats satisfaisants et peut être géré par des médecins urgentistes
• Les fractures instables doivent être confiées au spécialiste pour une prise en charge chirurgicale

Surveillance

• Lorsque la réduction est parfaite, le résultat est habituellement satisfaisant bien qu'il existe très souvent une discrète limitation de la mobilité dans les amplitudes extrêmes (flexion, extension, prono-supination)
• Malheureusement, la rançon habituelle de la fracture de Pouteau-Colles (et autres) est le cal vicieux, avec saillie de la tête cubitale et main botte radiale ; si cela peut être acceptable chez un vieillard de plus de 80 ans, tout doit être fait pour l'éviter chez un adulte jeune ; une ostéotomie est souvent nécessaire pour corriger ce cal vicieux
• L'algodystrophie est une complication relativement fréquente qui doit être prévenue par une mobilisation précoce. Elle peut entraîner des séquelles (raideurs des doigts+++)
• Le syndrome du canal carpien peut parfois compliquer une fracture de l'extrémité inférieure du radius. Un EMG peut être indiqué quelques mois après une fracture pour confirmer ce diagnostic

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

• Fractures instables

CRITERES DE SORTIE

• Les fractures stables ou non déplacées

ORDONNANCE DE SORTIE

• Antalgiques
• ± AINS

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Immobilisation du poignet pendant 6 semaines
• Des clichés radiologiques toutes les semaines pendant 3 semaines sont nécessaires pour déceler un éventuel déplacement secondaire (très fréquent) (au-delà de 3 semaines, les reprises orthopédiques sont quasiment impossibles, la fracture étant trop engluée)
• Mobilisation précoce

Bibliographie

• Traumatologie à l'usage de l'urgentiste. Sous la direction de Dominique Saragaglia. Editions Sauramps Médical. 2004

Auteur(s) : Jean-Jacques BANIHACHEMI, Dominique SARAGAGLIA