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Sciatiques et cruralgies

Spécialité : rhumatologie /

Points importants

• Lomboradiculalgie = douleur lombaire avec irradiation radiculaire douloureuse, distale dans le membre inférieur
• Lomboradiculalgie aiguë = délai d'évolution < 3 mois
• Lombosciatique = douleur dont la topographie radiculaire est L5 ou S1
• Lombocruralgie = douleur dont la topographie est L4 ou L3
• L'examen clinique vise à distinguer :
  • lomboradiculalgies communes par hernie discale ou lésion arthrosique ou pour laquelle aucune affection spécifique n'a été diagnostiquée
  • lomboradiculalgies symptomatiques secondaires à une affection :
    • inflammatoire
    • infectieuse
    • tumorale

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Signes généraux

• Recherche une altération de l'état général
• Présence d'une fièvre

Signes spécifiques

• Trajet de la douleur :
  • S1 : Face postérieure de la cuisse, postéro-externe du mollet, face plantaire et bord externe du pied
  • L5 : Bord externe de la cuisse, antéro-externe du mollet, face dorsale du pied et bord interne du pied
  • L3 et L4 : Face antérieure de la cuisse et du mollet
• Rythme de la douleur :
  • mécanique :
    • soulagée par le repos et les antalgiques
    • aggravée par l'exercice physique
    • non insomniante
    • pas de raideur matinale
  • inflammatoire :
    • douleur insomniante
    • non soulagée par le repos
    • raideur matinale
    • en faveur d'une hernie discale
• Douleur exacerbée par la toux ou à l'effort
• Soulagée par le décubitus dorsal

CONTEXTE

Terrain

• Lomboradiculalgies communes : Sujet jeune
• Lombocruralgies symptomatiques :
  • âge > 55 ans
  • toxicomanie

Traitements usuels

• Immunosuppresseurs
• Corticothérapie au long court
• Anticoagulants

Antécédents

• Lombosciatiques récidivantes
• Pathologie tumorale ou myélomateuse
• Ostéoporose

Circonstances de survenue

• Traumatisme
• Port de charge lourde
• Début progressif

EXAMEN CLINIQUE

Lombosciatique

• Attitude antalgique
• Signe de Lasègue : douleur déclenchée en soulevant le membre inférieur en extension
  • Lasègue croisé
• Examen neurologique du membre inférieur :
  • testing musculaire segment par segment : quadriceps, jambiers antérieurs
    • _174 Tableau Echelle MRC
  • recherche d'un syndrome de la queue de cheval (hypoesthésie en selle, diminution du tonus sphinctériens, rétention aigue d'urine)
  • marche sur les talons
  • marche sur la pointe des pieds
  • hypoesthésie sur le trajet de L5 (face dorsale du pied), S1 (face plantaire) : déficit peu grave
    • _175 Tableau Signes physique de compression d'une racine lombaire
  • abolition des réflexes achilléens (peu grave)

Lombocruralgie

• Signe de Léri (ou signe de Lasègue inversé) :
  • le patient est en décubitus ventral, genou fléchi
  • la douleur est reproduite à la face antérieure de la cuisse
• Examen neurologique :
  • abolition du réflexe rotulien
  • hypoesthésie superficielle de la face antérieure de la cuisse et plus ou moins la crête tibiale
  • déficit du quadriceps
• Touchers pelviens pour éliminer une pathologie tumorale

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• BU (recherche d'une infection urinaire haute : diagnostic différentiel)
• ECG (signes d'hypercalcémie)

CIMU

• Tri 5 pour une lomboradiculalgie commune
• Tri 4 pour une lomboradiculalgie symptomatique

Signes paracliniques

BIOLOGIE

• Aucune biologie dans la lombosciatique commune

Dans la lombosciatique symptomatique

• NFS (hyperleucocytose, anémie)
• CRP, VS
• TP, INR (recherche d'un surdosage en AVK)
• Calcémie - phosphorémie (hypercalcémie, hyperphosphorémie)

IMAGERIE

Lombosciatique commune

• Pas d'imagerie, sauf si un traitement chirurgical est envisagé (délai de 4 à 8 semaines)
• Indications de l'imagerie :
  • sciatique hyperalgique : Radio standard
    • peut être normale
    • pincement de l'interligne articulaire
    • lésions dégénératives : Ostéophytes
    • elle peut dépister des lésions malignes du corps vertébral

Sciatique paralysante

• IRM en urgence

Sciatique et syndrome de la queue de cheval

• IRM en urgence

Sciatique symptomatique

• IRM
• L'objectif de l'IRM est la mise en évidence :
  • d'une hernie discale
  • d'un conflit disco-radiculaire
  • d'une hernie discale exclue

Cruralgies

• TDM rachidien élargi sur les parties périrachidiennes car les causes extra rachidiennes sont fréquentes

Diagnostic étiologique

Sciatique commune

• Conflit disco-radiculaire
• Hernie discale

Sciatique symptomatique

• Compression de la racine par une tumeur, métastase
• Spondylodiscite (tuberculose, pyogène)

Diagnostic différentiel

Sciatique

• Anévrysme aorte abdominale
• Abcès du psoas
• Hématome du psoas sous AVK
• Tumeur aile iliaque

Cruralgie

• Hématome
• Abcès du psoas
• Anévrysme de l'aorte abdominale
• Envahissement tumoral d'origine digestive, gynécologique ou rénale

Traitement

Pas de repos strict au lit

Antalgiques paliers II et III

• Association paracétamol/tramadol (Ixprim® : 1cpx4/j)
• Tramadol forme LP (Topalgic® Lp 100 ou 150x2/j)
• Morphine : Sevredol® 5 ou 10 mg per os, si patient soulagé, un traitement ambulatoire est possible par :
  • Skenan® 30 mgx2/j avec plus ou moins Sévredol® en interdose

Anti-inflammatoires non stéroïdiens en cure courte en dehors de toute contre-indication (Bi profénid® LP 100 mg/ jour pendant 7 jours)

Myorelaxants

Orthèse lombaire souple

Kinésithérapie après amélioration de la douleur (pas en phase aiguë)

Indication chirurgicale

• Déficit neurologique
• Si pas de réponse au traitement antalgique et après un délai d'évolution de 4 à 8 semaines

Devenir / orientation

CRITERES DE SORTIE DES URGENCES

• Si patient soulagé, traitement ambulatoire

CRITERES D'ADMISSION

• Lombosciatique hyperalgique : résistance au traitement morphinique
• Suspicion de lombosciatique symptomatique
• Déficit neurologique

ORDONNANCE DE SORTIE

• Voir « Traitement »

Bibliographie

• Prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatiques communes de moins de trois mois (HAS février 2000)
• Imagerie dans la lombalgie commune de l'adulte (HAS Décembre 1998)
• Médecine Interne : Principes et Pratiques (DAVIDSON)

Auteur(s) : Nora OULED, Sarah ENSER