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L'intubation tracheale

Definition

    L’intubation est le catheterisme de l’orifice glottique et de la trachee, par une sonde d’intubation semi-rigide dont l’extremite emerge par la bouche (intubation orotracheale), ou par le nez (intubation nasotracheale).

Cadre legislatif

  • Acte medical, rele infirmier de collaboration : art. R.4311-10 decret 2004-802 du 29/07/2004.

    • Objectif

  • Permet une ventilation artificielle lorsque la fonction respiratoire et que les troubles de la conscience engendrent une alteration du carrefour aero-digestif.

    • Indications

  • Detresse respiratoire.
  • Detresse circulatoire.
  • Troubles de la conscience ne permettant plus d'assurer la protection des voies respiratoires : score de Glasgow inferieur a 7.

    • Detection de l'intubation difficile

    Les classes de Mallampati

  • Classe 1: toute la luette et les loges amygdaliennes sont visibles.
  • Classe 2: la luette est particulierement visible.
  • Classe 3: le palais membraneux est visible.
  • Classe 4: seul le palais osseux est visible.

    • Les grades de Cormack

  • Grade 1: toute la fente glottique est vue.
  • Grade 2: seule la partie anterieure de la glotte est vue.
  • Grade 3: seule l'epiglotte est visible.
  • Grade 4: l'epiglotte n'est pas visible.

    • Materiel

  • Plateau d'intubation :
  • Sondes d'intubations endotracheale steriles a usage unique de differentes tailles :
  • Sondes a ballonnet :
  • Diametre 7,5 - 9 : homme.
  • Diametre 7 - 8 : femme.
  • Diametre 6,5 - 7,5 : adolescent.
  • Diametre 5 - 6,5 : enfant.
  • Sondes sans ballonnet : pour un diametre de sonde inferieur a 5 afin d'eviter les lesions de la trachee :
  • Diametre 4 - 5 : jeune enfant.
  • Diametre 2,5 - 4 : nourisson.

  • Laryngoscope :
  • 2 manches de laryngoscopes en etat de fonctionnement : un manche long – un manche court.
  • Lames courbes types Macintosh :
  • Taille 3 et 4 : adulte.
  • Taille 2 : enfant.
  • Taille 1 : nourisson
  • Lames droites type Miller pour les intubations difficiles :
  • Taille 3 : adulte.
  • Taille 2 : enfant.
  • Taille 1, 0 et 00 : nourisson.
  • Piles de rechange.
  • Seringue de 10 ml.
  • Manometre pour verifier la pression de gonflement du ballonnet.
  • Canule oropharyngee de type Guedel de taille adapte a la morphologie du patient :
    • Canule oro-pharyngee de Guedel
    Age Taille traditionnelle Taille normalisee (cm) Couleur
    Nouveau-ne 000 3,5 Rose
    Nourrisson 00 5 Bleu
    Jeune enfant 0 6 Gris
    Enfant 1 7 Blanc
    Adolescent 2 8,5 Vert
    Adulte 3 9 Orange
    Adulte 4 10 Rouge
    Grand adulte 5 11 Violet
    taille : distance entre le lobe de l'oreille et la commissure labiale
    • Pince de Magill : permet de diriger la sonde endotracheale dans le larynx et faciliter sa direction dans la trachee.
    • Mandrin souple : permet de modifier la courbure de la sonde d'intubation
    • Lubrifiant : spray de silicone pour lubrifier la sonde.
    • Anesthesique local en spray : lidocaene (Xylocaine 5%e).
    • Sparadrap ou cordon de fixation pour la sonde d'intubation.
    • Materiel d'oxygenation :
    • Source d'oxygene.
    • Ballon Autoremplisseur a Valves Unidirectionnelles : BAVU.
    • Masque adapte a la morphologie du patient.
    • Respirateur en etat de marche et preregle.
    • Raccord coude : raccorde la sonde au respirateur.
    • Filtre antibacterien :
    • Permet de prevenir une infection bronchopulmonaire.
    • En cas de vomissement, permet d'eviter la propagation du liquide gastrique dans le systeme de ventilation.
    • Materiel d'aspiration :
    • Source de vide munie d’un manometre.
    • Receptacle a usage unique.
    • Tuyaux.
    • Pince stop-vide : permet de declencher des aspirations intermittentes.
    • Sonde d’aspiration sterile de calibre adapte : en fonction de l’aspiration : nasopharyngee, tracheale, buccale.
    • Compresses steriles.
    • Autre materiel :
    • Stethoscope.
    • Gants steriles a usage unique.
    • Gans non sterile a usage unique.
    • Bavette et lunettes de protection pour le medecin.
    • Sac a elimination des dechets.
    • Necessaire a l'hygiene des mains.

    Realisation du soin

    Installation

  • Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygienique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiene des mains.
  • Oter les protheses : dentaire, oculaire, auditive, piercing (levre et/ou langue).
  • Installer le patient en decubitus dorsal. Mettre un billot sous la nuque ce qui provoque une hyperextension qui permet de liberer les voies aeriennes superieures.
  • Decoller la tete de lit du mur, monter le lit a hauteur voulu par le medecin et eter la tete de lit.
  • Verifier le monitorage du patient et noter ses parametres : scope, tension arterielle, pulsations, saturation, frequence respiratoire. Sinon monitorer le patient.
  • Verifier la presence et le fonctionnement du plateau d'intubation (tester le ballonnet avec la seringue pour verifier son etancheite), du systeme d'aspiration et du systeme de ventilation artificielle.
  • Verifier la voie d'abord veineuse : faire un reflux. En l'absence de perfusion, en poser une.
  • Poser une sonde nasogastrique sur prescription medicale : permet de vidanger le contenu gastrique et prevenir le risque de syndrome de Mendelson : inhalation du contenu gastrique.

    • Aide a l'intubation orotracehale realisee par le medecin

    Preoxygenation : le ballon autoremplisseur a valves unidirectionnels : BAVU

  • Preoxygenation au ballon avec 100% d'oxygene (FiO2 : 1) durant 3 a 5 minutes.
  • Utilisation d'un BAVU (Ballon Autoremplisseur a Valves Unidirectionnels) :
  • Ne pas pressez la totalite du ballon pour les insufflations : un BAVU a une capacite de 2,5 litres alors que le volume courant respiratoire est de 600 ml, un fermement du poing suffit.
  • FiO2 (Fraction inspiree en oxygene) :
  • BAVU seul = FiO2 21 % = FiO2 atmospherique ambiante.
  • BAVU + bouteille O2 (debit a 15 litres/min) = FiO2 50 %.
  • BAVU + bouteille O2 (debit a 15 litres/min) + reserve = FiO2 100 %.

    • L'induction de l'anesthesie

  • Anesthesie par voie intraveineuse : induction en sequence rapide :
  • 1er : Hypnotique : action sedative et endormissement.
  • 2nd : Curare : myorelaxant qui entraene une paralysie des muscles.
    • Des la perte de conscience, le medecin ouvre la bouche du patient par la manœuvre de Sellick : compression du cartilage cricoede pour proteger la trachee d'une inhalation de liquide gastrique par regurgitation.

      • Intubation

    • Introduction du laryngoscope jusqu'au sillon epiglottique.
    • Souleve le maxillaire inferieur a l'aide du manche ce qui permet de visualiser l'orifice glottique.
    • Introduction de la sonde : des l'apparition de petites contractions musculaires visibles quelques instants apres l'injection du curare.
    • Le ballonnet doit se situer environ a 2 centimetres en dessous des cordes vocales :
    • Soit a environ 23 cm des arcades dentaires chez l'homme.
    • Soit a environ 21 cm des arcades dentaires chez la femme.
    • Retrait du laryngoscope et de la pince de Magill ou du mandrin ni utilises.
    • Gonfler le ballonnet : volume indique sur la sonde : objectif : < 25 mmHg ou 30 cmH2O.

    • Raccorder la sonde au filtre antibacterien puis au systeme de ventilation artificielle.
    • Verification du bon positionnement de la sonde : auscultation des champs pulmonaires et du creux epigastrique.
    • Faire une marque au feutre indelebile sur la sonde d'intubation au niveau de la levre : sert de repere.
    • Fixer la sonde avec le cordon ou le sparadrap.

    Video d'une intubation oro-tracheale


    Risques et complications

  • Collapsus de reventilation : chez les personnes hypercapniques : risque d'une chute brutale de la pression arterielle des que la ventilation du patient est correcte : prevention par perfusion d'un solute de remplissage.
  • Blessure de la levre inferieure par ecrasement contre l'arcade dentaire lors de l'introduction de laryngoscope.
  • Fractures dentaires.
  • Laryngospasme.
  • Syndrome de Mendelson : inhalation bronchique de liquide gastrique : mise en place d'une aspiration gastrique.
  • Intubation selective de la bronche droite : sonde trop enfoncee.
  • Intubation œsophagienne.
  • Lesion des cordes vocales.
  • Extubation accidentelle.

    • Soins infirmiers

  • Surveillance de la sonde d’intubation : verifier la position, la pression du ballonnet, changer les fixations.
  • Soins oro-pharynges : maintenir une hygiene buccale.
  • Soins des fosses nasales.
  • Soins oculaires : prevention du dessechement et des ulcerations de cornees.
  • Aspiration bronchique : limite l’encombrement bronchique, favorise l’hematose, maintient la permeabilite de la sonde.

    • Surveillances et evaluations

  • Fixation de la sonde d'intubation.
  • Positionnement de la sonde d'intubation : repere.
  • Pression de gonflement du ballonnet.
  • Observation des mouvements thoraciques : memes amplitudes et symetrie parfaite.
  • Verification des mouvements et de l'amplitude respiratoire.
  • Absence de fuites au niveau de la sonde et du circuit de ventilation.
  • Encombrement.
  • Quantite et qualite des secretions.
  • Auscultation des 2 champs pulmonaires : murmure vesiculaire clair et symetrique.
  • Capnographie : enregistre la presence de CO2 dans la phase expiratoire de la ventilation.
  • Frequence respiratoire, SpO2.
  • Radiographie pulmonaire.
  • Installation du patient : semi-assis +45e pour limiter les risques de reflux gastrique.

    • Voir aussi :

  • Module urgences reanimation
  • Module pneumologie
  • La ventilation artificielle