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La nutrition enterale

Definition

    La nutrition enterale est une methode de substitution de l'alimentation orale permettant d'apporter tous les nutriments necessaires e l'organisme afin d'atteindre et de respecter un etat nutritionnel correspondant aux besoins et aux caracteristiques du patient, par une sonde introduite dans le tube digestif par voie nasale ou par l'intermediaire d'une stomie digestive.

Cadre legislatif

  • Administration de l'alimentation releve du rele propre : art. R.4311-5 decret 2004-802 du 29/07/2004.

Indications

  • Alimentation orale impossible.
  • Toutes les pathologies qui sont responsables d'un bilan calorico-azotee et hydroelectrolytiques negatives (par defaut d'apport ou exces de perte) :
  • Defaut d'apport : anorexie, senilite, lesion au niveau de la partie superieur du tube digestif.
  • Exces de perte : perte extra-digestives, diarrhee aqueuse, medicaments d'absorption intestinale.

Modes d'administrations

  • Sonde naso-gastrique : sonde gastrique entrant dans le nez et allant dans l'estomac.
  • Sonde naso-duodenale : sonde entrant dans le nez et allant dans l'intestin, au niveau du duodenum.
  • Gastrostomie : sonde entrant par le ventre et allant directement dans l'estomac (abouchement chirurgical de l'estomac a la paroi abdominale).
  • Jejunostomie : sonde entrant par le ventre et allant directement dans l'intestin, au niveau du jejunum (abouchement chirurgical du jejunum a la paroi abdominale).


Materiel

  • Les preparations nutritives pour alimentation enterale :
  • Melange nutritif complet (solutions polymeriques ternaires) :
  • Contient les apports necessaires journalier proches d'une alimentation classique. 
  • Proteines : caseine ou soja.
  • Lipides : huile de soja, maes, tournesol, colza, ou poisson et de triglycerides a chaenes moyennes  (TCM).
  • Glucides : maluodextrines produits par l’hycholyse partielle de l’amidon.
  • Sans lactose, sans gluten, sans residu ou avec fibres.
  • Parfois enrichis :
  • En fibres : permet d'ameliorer le transit.
  • En proteines : regimes hypercaloriques et hyperprotidiques.
  • Melange nutritif modulaire (solutions semi-elementaires) :
  • Contients des apports de quantites variables en fonction de l'objectif therapeutique.
  • Nutrition partiellement hydrolysee.
  • Proteines : petits peptides.
  • Lipides : en grande partie des triglycerides a chaenes moyennes (TCM).
  • Glucides : maluodextrines.
  • Melange immuno-modulaire :
  • Indication tres ciblee.
  • Materiels d'administrations :
  • Introduction des aliments liquides ou semi-liquides a l'aide d'une seringue :
  • Seringue a gavage de 60 ml a gros embout.
  • Eau.
  • Introduction des aliments liquides ou semi-liquides par gravite :
  • Tubulure d'alimentation enterale.
  • Introduction des aliments liquides ou semi-liquides a l'aide d'une pompe a regulateur de debit :
  • Nutripompe.
  • Tubulure d'alimentation enterale.
  • Materiels divers :
  • Gants non steriles a usage unique.
  • Stethoscope.
  • Pince Kocher : clamp.
  • Compresses non steriles.
  • Reniforme : haricot.
  • Sparadrap.
  • Protection papier absorbante a usage unique.
  • Sac a elimination des dechets.
  • Necessaire a l'hygiene des mains.

Realisation du soin

  • Verifier la prescription medicale du melange nutritif a utiliser.
  • Si le patient n'est pas porteur d'une sonde naso-gastrique, poser une sonde naso-gastrique.
  • Prevenir le patient.
  • Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygienique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiene des mains.
  • Installer le materiel apres verification des dates de peremptions et de  l'integrite des emballages.
  • Installation sur une surface propre et desinfectee au prealable.
  • Respecter le triangle d'hygiene, de securite et d'ergonomie : Propre (materiel) – Patient – Sale (poubelles).
  • Preparer et installer le systeme d'alimentation.
  • Installer le patient en position assise ou demi-assise.
Administration de l'alimentation par sonde naso-gastrique ou naso-duodenale

  • En l'absence de sonde, poser une sonde naso-gastrique.
  • Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygienique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiene des mains.
  • Verifier le bon positionnement de la sonde :
  • Mettre les gants non steriles.
  • Verifier le repere mis sur la sonde au niveau de la narine.
  • Clamper la sonde : ne pas clamper directement la sonde, mettre une compresse entre le clamp et la sonde pour ne pas abemer la sonde.
  • Aspirer 30 ml d'air dans la seringue, eter le bouchon obturateur de la sonde avec une compresse et adapter la seringue a la sonde.
  • Poser le stethoscope au niveau de l'air gastrique : region epigastrique (8-10 cm sous le sternum).
  • Declamper la sonde d'alimentation.
  • Injecter les 30 ml d'air contenus dans la seringue.
  • Ecouter les borborygmes (gargouillis) qui confirme la bonne position de la sonde.
  • Clamper la sonde d'alimentation
  • Desadapter la seringue.
  • Adapter le systeme d'alimentation puis declamper la sonde :
  • Seringue : injecter doucement.
  • Gravite ou nutripompe :
  • Adapter la tubulure.
  • Regler le debit.
  • A la fin de l'alimentation, rincer la sonde en injectant 2 a 3 seringue de 60 ml d'eau.
  • Remettre le bouchon obturateur de la sonde et fixer la sonde.
  • Eliminer les dechets et desinfecter le materiel utilise ainsi que le plan de travail.
  • Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygienique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiene des mains.
  • Reinstaller le patient.
  • Transmission : produit administre, heure de debut, quantite de produit et d'eau administree.
Administration de l'alimentation par sonde de gastrostomie ou de jejunostomie

  • Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygienique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiene des mains.
  • Mettre les gants non steriles.
  • Verifier la bonne fixation de la sonde e la peau afin d'eviter toute traction au moment de l'administration.
  • Injecter 30 ml d'eau pour verifier la permeabilite de la sonde.
  • Adapter le systeme d'alimentation puis declamper la sonde :
  • Seringue : injecter doucement.
  • Gravite ou nutripompe :
  • Adapter la tubulure.
  • Regler le debit.
  • A la fin de l'alimentation, rincer la sonde en injectant 30 ml d'eau.
  • Eliminer les dechets et desinfecter le materiel utilise ainsi que le plan de travail.
  • Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygienique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiene des mains.
  • Reinstaller le patient, 30 minutes apres l'administration.
  • Transmission : produit administre, heure de debut, quantite de produit et d'eau administree.
Precautions d'emploi

  • Utiliser uniquement des tubulures specialement coneues pour l'alimentation enterale.
  • Eviter de transvaser les solutions car risque de contamination  bacterienne.
  • Ne jamais melanger un medicaments a la solution nutritive (cela peut modifier les effets).
  • Pour passer les medicaments, arreter l'alimentation nutritive, rincer la sonde avec 50 ml d'eau, injecter les medicaments piles, rincer la sonde puis rebrancher l'alimentation.

Risques et complications

  • Reflux gastro-œsophagien :
  • Bien verifier que le patient soit en position assise ou demi-assise.
  • Revoir la concentration du produit avec la dieteticienne et le medecin.
  • Prescription medicale d'antiemetique.
  • Diminuer le debit de l'alimentation (voir medecin).
  • Diminuer le volume total a passer sur 24 heures (voir medecin).
  • Contreler les selles pour rechercher un sympteme occlusif.
  • Les diarrhees : de au probleme de debit et incapacite d'absorption intestinale.
  • De a un desequilibre osmotique.
  • De a une mauvaise position de la sonde (tirer un peu sur la sonde).
  • De a un non respect des precautions d'hygienes.
  • De a un traitement antibiotique associe.
  • Prescription medicale d'anti-diarrheiques.
  • Obstruction de la sonde :
  • Rincer souvent la sonde.
  • Enlever la sonde et la reposer.
  • Rhinite, pharyngite, mastoedite :
  • Changer la sonde de narine.
  • Soins des narines.
  • Inhalation bronchique :
  • Verifier la position du patient : demi-assis ou assis.
  • Verifier la fixation et la bonne position de la sonde naso-gastrique.
  • Reduire le debit ou l'arreter.
  • Radiographie sur prescription medicale.
  • Escarre : soins et preventions d'escarre au niveau de la narine.
  • Complications infectieuses : concerne gastrostomie et jejunostomie.
  • Complication d'ordre physique : alteration de l'etat general pouvant etre liee a une absence de contact avec les aliments.

Surveillances et evaluations

  • Surveillance du poids.
  • Evaluer la tolerance du patient.
  • Verifier qu'il n'y a pas de signes de deshydratation ou de trouble du transit.
  • Faire une feuille de surveillance pour les entrees et les sorties.