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Les comas diabetiques

Le coma acido-cetosique

Definition

    Le coma acido-cetosique est une association d'un etat clinique avec une perte progressive de conscience et d'un etat biologique avec une diminution du pH (il est inferieur a 7,20) et une augmentation des taux de corps cetonique (cetose) dans le sang puis les urines.

    L'acido-cetose est la traduction d'une carence severe en insuline qui empeche la penetration cellulaire du glucose. Cette carence peut etre transitoire ou definitive.

    L'acetone est le resultat de la degradation des lipides.

    L'acidose entraene une lyse cellulaire qui entraene une hyperkaliemie

Physiopathologie de la carence en insuline

    La carence en insuline provoque :

  • Une hyperglycemie (fait par la neoglucogenese) provoquant une glycosurie responsable de la polyurie qui engendre une deshydratation responsable d'une polydipsie.
  • Une carence cellulaire en glucose provoquant :
  • La lyse des graisses d'oe la liberation de corps cetonique (resultat de la degradation des lipides), les corps cetoniques sont responsables de l'acetonurie.
  • Un amaigrissement (de a la lipolyse) qui provoque la polyphagie.
  • L'apparition d'une acidose metabolique et d'une dyspnee provoquee par la chute de la reserve alcaline.

    • Signes cliniques

  • Asthenie.
  • Deshydratation responsable d'une polydipsie (soif excessive).
  • Polyurie.
  • Hypotension.
  • Tachycardie.
  • Douleur abdominale, nausee, vomissement.
  • Trouble visuel.
  • Dyspnee avec respiration ample et bruyante.


    • Signes biologiques

  • Acidose : pH < 7,20
  • Hyperkaliemie : l'acidose entraene une lyse cellulaire, le potassium est donc libere dans le sang.
  • Diminution de la reserve alcaline (bicarbonate).
  • Hyperglycemie qui devient de plus en plus importante.
  • Glycosurie (presence anormale de glucose dans les urines).
  • Acetonurie (presence anormale de corps cetonique dans les urines).
  • Acetonemie (presence anormale de corps cetonique dans le sang).

    • Causes de survenue

  • Arret volontaire de l'insulinotherapie.
  • Panne de la pompe portable.
  • Inadaptation de l'insulinotherapie.
  • Environnement : stress, infarctus du myocarde, infection.
  • Acidocetose revelatrice.


    • Prises en charge

  • Rehydratation massive : au depart passer du serum physiologique a 9‰, ensuite du glucose.
  • Insulinotherapie a action rapide en intraveineuse pour diminuer la glycemie.
  • Pose d'une voie d'abord en cas de reanimation si pH < 7.
  • Bilan sanguin si suspicion d'infection : CRP, NFS, glycemie, ionogramme, gaz du sang, pH, uree, creatinine, hemoculture.
  • Prise des constantes et E.C.G. car probleme de kaliemie.
  • Evaluer l'etat de conscience.
  • Si le pH ou la reserve alcaline diminue, suivre la prescription de bicarbonate en intraveineuse.
  • Correction des troubles hydro-electrolytiques.
  • Observer l'etat des urines qui doivent etre claires, limpides, sinon faire un E.C.B.U.
  • Radio pulmonaire a la recherche d'un foyer infectieux.
  • Traiter la cause responsable du diabete.

    • Le coma acidose-lactose

    Signes cliniques

  • Douleur abdominale, nausee, vomissement.
  • Tachycardie, hypotension.

    • Signes biologiques

  • Acidose sanguine.
  • Augmentation du lactate.

    • Cause

  • Prise de glucophage : celui-ci empeche le recyclage des lactates.


    • Traitement

  • Alcanalisation en intra-veineuse, insulinotherapie, traitement de la cause.

    • Le coma hyperosmollaire

    Signes cliniques

  • Deshydratation.
  • Secheresse buccale.
  • Fatigue intense.
  • Hypotension

    • Signes biologiques

  • Hyperglycemie.
  • Insuffisance renale progressive.

    • Traitement

  • Rehydratation en intra-veineuse.
  • Insulinotherapie.


    • Prevention

  • Faire boire.
  • Contrele de la glycemie.
  • Rendez-vous avec un diabetologue a la moindre hyperglycemie.

    • Le coma hypoglycemique

    Signes cliniques

  • Faim imperieuse.
  • Tremblement.
  • Sueurs.
  • Cephalee.
  • Palpitation.
  • Trouble visuel.
  • Peleur.
  • Crise convulsive.


    • Signes biologiques

  • Glycemie < 0,5 g/L.


    • Causes de survenue

  • Repas insuffisant.
  • Exercice physique.
  • Erreur dans le dosage ou l'administration de l'insuline.
  • Surdosage des antidiabetiques.
  • Meconnaissance des symptemes.
  • Prise de medicaments.

    •     Le patient ne ressent pas les signes : baisse de la sensibilite liee a la neuropathie ; diminution de la perception due a des hypoglycemies frequentes et severes.


    Prises en charge

  • Donner 15g de sucre (3 pierres de sucre).
  • Avancer l'heure du repas s'il est proche.
  • Si l'heure du repas est eloignee, donner 15g de sucre et 40g de pain.
  • Une ampoule de glucagon en intramusculaire. Si pas de reprise de conscience, faire une seconde injection. Attention, pas plus de 2 injections.
  • Voie d'abord afin d'apporter du sucre en intraveineux, serum a 30 % et du glucose a 10 %.


    • Education du patient

  • Faire manger a heure reguliere.
  • Toujours avoir sur soi de quoi se resucrer.
  • Surveiller la glycemie.
  • Adapter la dose d'insuline a la glycemie.
  • Education par rapport aux sites d'infection.
  • Eduquer la famille qui doit connaetre les signes de l'hypoglycemie.

    • Voir aussi :

  • Le diabete
  • Les soins du patient diabetique
  • Module Endocrinologie
  • Module Urgences Reanimation