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Les techniques d'anesthesies
L'anesthesie
L'anesthesie est un ensemble de techniques permettant la realisation d'un acte chirurgical, medical ou obstetrical en supprimant ou en attenuant la douleur.
L'anesthesie generale : A.G.
Definition
L'anesthesie generale est un etat de narcose accompagne d'une diminution des reactions neurovegetatives et d'une alteration transitoires des fonctions respiratoires et cardiovasculaires. Ses objectifs sont la perte de conscience, l'absence de douleur et le relechement musculaire.
Realisation de l'anesthesie generale
L'anesthesie generale se compose de trois etapes :
- L'induction : endormissement :
- Realisee par voie veineuse ou par inhalation.
- Contrele des voies aeriennes du patient suite a la diminution voire a l'arret de la ventilation du patient provoque par l'induction.
- L'entretien :
- Realise en utilisant des agents gazeux (halogenes) et/ou des agents administres par voie intraveineuse, de faeon intermittente ou continue. La qualite de l'anesthesie s'apprecie essentiellement en observant les variations de pression arterielle et de frequence cardiaque.
- Le rechauffement du patient a pour but de le conserver en normothermie (temperature de son corps) et de limiter au maximum les pertes caloriques.
- Compensation des pertes hydroelectrolytiques ainsi que les pertes sanguines, si elles existent.
- Le reveil :
- C'est le resultat de l'elimination partielle ou total des agents anesthesiques administres.
- Transfert du patient en Salle de Surveillance Post Interventionnelle (S.S.P.I.) pour une surveillance des risques post-operatoires et post-anesthesiques du patient :
- Surveillance et maintien des grandes fonctions vitales.
- Preventions et traitements de toutes complications.
- Evaluation et prise en charge de la douleur.
L'anesthesie loco-regionale : A.L.R.
Definition
L'anesthesie loco-regionale est une abolition transitoire de la conduction nerveuse dans un territoire corporel predefini. Elle peut etre medullaire (rachi-anesthesie, anesthesie peridurale), peripherique (bloc plexique, …) ou locale.
Les techniques d'anesthesie locoregionale ont donc pour but d'interrompre transitoirement la transmission des messages douloureux le long des structures nerveuses, tout en preservant l'etat de conscience du patient.
Les anesthesiques locaux provoquent un blocage non selectif et reversible des fibres nerveuses : ils interrompent la conduction nerveuse non seulement sur les fibres sensitives, mais aussi sur les fibres motrices. Il s'ensuit un blocage portant a la fois sur la sensibilite et sur la motricite, e des degres variables dependant du site d'injection, de la quantite administree et de la nature de l'agent anesthesique utilise.
Les differentes anesthesies loco-regionales
- Anesthesies loco-regionales peri-medullaire :
- Rachi-anesthesie.
- Anesthesie peridurale.
- Anesthesies loco-regionales peripheriques :
- Blocs membres superieurs.
- Blocs membres inferieurs.
La rachi-anesthesie
Definition
La rachi-anesthesie est une anesthesie loco-regionales peri-medullaire. C'est l'injection dans le canal rachidien, plus precisement, dans l'espace sous-arachnoedien d'un anesthesiant local qui en se diffusant dans le liquide cephalo-rachidien (LCR), anesthesie la partie inferieure de l'abdomen et les membres inferieurs.
Anatomie
L'anesthesie rachidienne est realisee en introduisant a travers l'espace interepineux une aiguille dans l'espace sous-arachnoedien. Au niveau lombaire, l'espace interepineux peut etre nettement agrandi par la flexion du dos :la ponction peut etre faite en L4 L5.
Realisation de la rachi-anesthesie
- Position du patient :
- Position assise, les genoux sont sureleves et les pieds sur un tabouret pour une flexion maximale du rachis.
- Reperes anatomiques :
- La ponction peut etre faite en L4 L5 (horizontale reliant les 2 cretes iliaques).
- Apres desinfection chirurgicale, un bouton dermique est realise avec une aiguille de 2,5 a 3 cm de long, suivi d'une infiltration plus profonde.
- Introduction de l'aiguille :
- A travers un introducteur, on introduit dans l'espace interepineux une aiguille de calibre 25 a 26G.
- L'aiguille est dirigee dans le meme axe que l'apophyse epineuse, avec un angle de 10 a 30e vers le haut.
- Identification de l'espace sous-arachnoedien :
- L'aiguille est avancee jusqu'e ce qu'une augmentation de la resistance traduise la traversee du ligament jaune, puis une soudaine perte de resistance est ressentie, signalant la ponction de la dure-mere.
- L'issue de LCR au retrait du mandrin constitue la meilleure preuve de la bonne position de l'aiguille.
- Test :
- Apres un test d'aspiration, l'aiguille, fermement maintenue, est connectee a la seringue prealablement remplie avec la dose prevue de la solution anesthesique. La solution est injectee lentement pour eviter les turbulences. Puis aiguille et introducteur sont retires simultanement.
- Reinstallation du patient :
- Le malade est remis sur le dos et la table est positionnee afin de contreler l'ascension de l'anesthesie. Le niveau sensitif est teste par la methode du pique-touche ou par la sensation de froid a l'alcool.
La connaissance de l’innervation cutanee metamerique et de l’innervation vegetative des differents organes facilite la determination du niveau superieur du blocage necessaire pour chaque intervention.
| Site operatoire | Niveau cutane minimal suggere pour la rachianesthesie |
| Extremites inferieures | D12 |
| Hanche | D10 |
| Vagin/Uterus | D10 |
| Vessie/Prostate | D10 |
| Testicules/Ovaires | D8 |
| Region sous mesocolique | D6 |
| Region sus mesocolique | D4 |
L'anesthesie peridurale
Definition
L'anesthesie peridurale est une anesthesie loco-regionales peri-medullaire. Elle est realisee par l’administration d’un anesthesique local dans l’espace peridural, en injection unique a l’aiguille ou par des injections repetees au travers d’un catheter.
L’installation est plus lente et le blocage moteur et sensitif moins puissant qu’au cours de la rachianesthesie, malgre l’injection d’un volume plus important d’anesthesiques locaux. De par cette installation plus lente, les effets cardiovasculaires sont beaucoup moins brutaux. Les cephalees ne surviennent qu’en cas de breche dure-merienne accidentelle.
Anatomie
L'anesthesie peridurale peut etre realisee a n'importe quel niveau du rachis, l'anesthesie peridurale se pratique en general entre L2 et L5, du fait de l'absence de risque de lesions medullaires traumatiques.
Le blocage le plus intense et le plus rapide est obtenu au point deponction, a partir duquel il s'etend vers le haut et vers le bas. On peut donc avoir un blocage segmentaire, laissant persister les sensations de part et d'autre des segments bloques.
Realisation de l'anesthesie peridurale
- Position du patient :
- Position assise, les genoux sont sureleves et les pieds sur un tabouret pour une flexion maximale du rachis.
- Reperes anatomiques
- L'anesthesie peridurale peut etre realisee a n'importe quel niveau du rachis, l'anesthesie peridurale se pratique en general entre L2 et L5.
- Il faut placer prudemment l'aiguille de peridurale dans l'espace compris entre le ligament jaune et la dure mere, sans la ponctionner.
- Introduction de l'aiguille :
- L'abord median permet d'introduire l'aiguille dans la portion la plus large de l'espace peridural.
- Une aiguille de Tuohy avec son mandrin est introduite a travers un bouton dermique d'anesthesie locale. Apres progression de 1,5 a 3 cm dans le ligament interepineux le mandrin est retire.
- Identification de l'espace peridural :
- Le corps d'une seringue (en verre le plus souvent) est lubrifie avec quelques gouttes d'anesthesique local pour que le piston coulisse plus facilement.
- La seringue, contenant environ 3 ml d'air, est fermement connectee a l'aiguille et une pression constante est appliquee sur le piston pendant la progression prudente de l'aiguille.
- Une perte brutale de resistance au niveau du piston traduit l'entree du biseau dans l'espace peridural. Moins de 1 ml d'air doit revenir dans la seringue apres injection de 3 ml.
- Dose test :
- La seringue est detachee de l'aiguille et un reflux spontane de sang ou de LCR est recherche.
- Une dose test de 3 ml d'anesthesique local adrenaline au 1/200 000 ne doit pas entraener d'effet anesthesique notable si l'aiguille se trouve bien dans l'espace peridural. Si la dure-mere a ete ponctionnee, un blocage evocateur d'une anesthesie rachidienne va apparaetre en 3 min. Si la solution adrenalinee est injectee dans une veine peridurale, on observera une augmentation de 20 a 50% de la frequence cardiaque.
- Mise en place du catheter pour bloc continu :
- Introduiction d'un catheter dans l'espace peridural pour faciliter les reinjections : catheter de calibre 18 ou 20 G, radio-opaque, dont l'extremite est graduee en cm.
- Le catheter est introduit dans
l'aiguille jusqu'e ce qu'une resistance traduise son arrivee au niveau
du
biseau (en regle dirige vers le haut), puis il est introduit sur une distance de 2 a 3 cm dans l'espace
peridural.
Quand le catheter est en place, l'aiguille est prudemment retiree sur le catheter qui doit etre fermement maintenu pour eviter son retrait accidentel avec l'aiguille. Apres la mise en place du raccord et un nouveau test d'aspiration, le catheter est fixe a la peau et l'injection d'anesthesiques locaux est realisee.
La connaissance de l’innervation cutanee metamerique et de l’innervation vegetative des differents organes facilite la determination du niveau superieur du blocage necessaire pour chaque intervention.
| Site operatoire | Niveau cutane minimal suggere pour l'anesthesie peridurale |
| Extremites inferieures | D12 |
| Hanche | D10 |
| Vagin/Uterus | D10 |
| Vessie/Prostate | D10 |
| Testicules/Ovaires | D8 |
| Region sous mesocolique | D6 |
| Region sus mesocolique | D4 |
L'anesthesie loco-regionale peripheriques : Le bloc nerveux
Le bloc nerveux est l'injection d'un anesthesiant local dans les blocs des nerfs, au niveau des gaines, grece a des reperes anatomiques et des stimulations pour trouver les nerfs a anesthesier et bloquer l'influx nerveux.
Les anesthesiques locaux peuvent aussi etre injectes au niveau des plexus ou des troncs nerveux, ou de faeon plus distale par infiltration des ramifications nerveuses.
Bloc des membres superieurs
La ponction se fait au niveau du cou ou/et du bras, grece a un reperage par stimulation electrique.
Il est important de savoir qu’e la levee du bloc, la reapparition de la douleur peut etre brutale et qu’il faut, de ce fait, administrer les antalgiques avant la reapparition de la douleur.
- Bloc Inter Scalenique (pour la chirurgie de l’epaule et du bras).
- Bloc humeral (pour la chirurgie du coude et de la main).
- Bloc sciatique (pour la chirurgie du pied) ponction au niveau de la fesse ou au dessus du genou.
- Bloc crural (femoral) pour la chirurgie
du genou, la
fracture de femur, l’amputation de pied ou d’orteil).
Le bloc du plexus brachial
Definition
Le bloc du plexus brachial est realise par une injection unique au sein de l’espace fibreux qui contient le plexus brachial et l’artere axillaire.
Le plexus est responsable de toute l’innervation motrice et de presque toute l’innervation sensitive du membre superieur, la sensibilite de la partie supero- interne du bras etant assuree par le nerf intercosto-brachial et celle de l’epaule par le plexus cervical.
Anatomie
L’espace fibreux qui contient le plexus brachial et l’artere axillaire, est forme a son origine par une extension du fascia pre-vertebral qui s’etend des muscles scalenes jusqu’e l’extremite de l’aisselle oe il devient la gaine axillaire.
Le plexus brachial est forme par l’union des racines anterieures issues de C5 e C8 et D1. Les 5 racines fusionnent pour former 3 troncs primaires qui se divisent secondairement en branches, puis en nerfs terminaux. Il existe des rapports anatomiques etroits entre les troncs secondaires et l’artere axillaire.
Realisation du bloc
Le bloc nerveux se fait par l'injection d'un anesthesiant local dans les blocs des nerfs, au niveau des gaines, grece a des reperes anatomiques et des stimulations pour trouver les nerfs a anesthesier et bloquer l'influx nerveux.
Le garrot est l'injection d'un anesthesique local impregnant par voie intraveineuse un segment d'un membre isole de la circulation generale par un garrot artificiel, apres qu'il ait ete vide de son sang.
La sedation
La sedation est la suppression de ce qu'il y a d'excessif dans les reactions d'un organisme ou d'un type d'organe. C'est une anesthesie sous forme d'apaisement par des sedatifs, avec la conservation des fonctions respiratoires.
L'anesthesie locale
L'anesthesie locale est l'attenuation voire l'abolition de la douleur par blocage des terminaisons nerveuses.