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Ventilation mécanique en situation d'urgence

Spécialité : pneumologie /

Points importants

• Le mode ventilatoire à privilégier pour la ventilation d’un  patient en médecine d’urgence est le mode en ventilation assistée contrôlée (VAC)
• La surveillance par capnographie doit être systématique dés qu’un patient est intubé et ventilé
• Une sédation est le plus souvent indiquée à la phase initiale d’une ventilation mécanique débutée en situation d’urgence (Induction à séquence rapide) 

Indications

• Arrêt cardiaque récupéré
• Etat de choc
• Coma
• Détresse respiratoire 

Contre-indications

• Pas de contre-indications 

Présentation du matériel

• Différents types des ventilateurs sont utilisables
• En médecine pré hospitalière : ventilateurs portables équipés de batteries
• Les différents modes ventilatoires :
  • ventilation contrôlée ou VC. Volume courant (Vt) et Fréquence respiratoire (Fr) fixés. Pas de possibilité pour le patient de déclencher un cycle spontané
  • ventilation Assistée Contrôlée ou VAC. Permet la synchronisation avec les efforts inspiratoires spontanés du patient. Le Vt et la Fr sont fixés mais le patient peut déclencher des Vt préréglés en plus
  • ventilation Assistée Contrôlée intermittente ou VACI-AI. Vt et Fr fixés. Le patient peut respirer spontanément entre les cycles machines. Les cycles spontanés peuvent être assistés par une aide inspiratoire (AI)
  • ventilation Spontanée avec Pression Expiratoire Positive et Aide Inspiratoire ou VS PEP AI. Le patient respire spontanément. A chaque cycle spontané le respirateur assiste en pression l’inspiration jusqu’à un niveau (le niveau d’AI) défini 

Description de la technique

PARAMETRES SONT A REGLER LORS DE LA MISE EN ROUTE D’UNE VENTILATION MECANIQUE

Choix du mode ventilatoire

Réglage du ventilateur 

• Volume courant
• Fréquence respiratoire
• Pression positive de fin d’expiration (PEP)
• Le rapport I/E (rapport entre les durées de l’inspiration et de l’expiration)
• Fraction inspirée en oxygène (FIO₂)
• En cas de mode assisté, réglage du seuil de déclenchement ou Trigger. Les seuils de déclenchement sont réglés soit en unité de pression (cm H₂O) soit en unité de débit (L/min)
• Alarmes :
  • les alarmes doivent être systématiquement réglées
  • alarmes de pression, fréquence et volume
  • il est recommandé de fixer le niveau des alarmes à plus ou moins 20% de la valeur de réglage du ventilateur

PROPOSITION DE REGLAGE STANDARD POUR UN ADULTE

• Vt : 8 à 10 mL/kg de poids idéal par rapport à la taille (sans dépasser 750 mL)
• FR : 14 à 16 /min
• FIO₂: 50% (à adapter pour obtenir une SpO₂ > 95%)
• Rapport I/E : 1/2
• PEP : 0 cm H₂O

 PROPOSITION DE REGLAGE STANDARD POUR UN ENFANT

Mode recommandé =  ventilation en pression contrôlée

• Vt : 8 à 10 mL/kg
• FR : 18 à 20 (à adapter selon l’âge)
• FiO₂ : 50% (à adapter pour obtenir une SpO₂ > 95%)
• Rapport I/E : 1/1
• Seuil de déclenchementou trigger : 3 L/min ou 1 cm H₂O
• PEP : 0 cm H₂O

 PARTICULARITES EN FONCTION DE LA PATHOLOGIE

OAP

• Les pressions d’insufflation peuvent être initialement élevées en raison d’une compliance pulmonaire basse
• Il faut privilégier l’utilisation d’une PEP (à débuter à 5 cmH₂O, puis à augmenter en fonction de la tolérance hémodynamique jusqu’à 10 cmH₂O)

Asthme

• La sédation profonde est nécessaire voire curarisation (si persistance de mauvaise adaptation)
• Proposition de réglage initial du respirateur :
  • FR basse : 10/min 
  • Vt 6mL/kg
  • I/E à 1/3 ou 1/4. (pour favoriser la vidange alvéolaire)
  • pas de PEP
  • débit inspiratoire à 100L/min

BPCO

• I/E = 1/3 (allonger le temps expiratoire)
• PEP de 5 cm H₂O : pour s’opposer à la fréquente autoPEP (PEP intrinsèque) chez ce type de patients

SDRA

• Sédation profonde
• Vt = 6 mL/kg au maximum (compliance pulmonaire très basse)
• PEP au moins à 8 cmH₂O

Obèse morbide

• Hypoxémie fréquente même si absence de pathologies pulmonaires (équivalent d’insuffisance respiratoire restrictive)
• Vt en fonction du poids idéal (par rapport à la taille) => ne pas dépasser 700 mL
• Il est recommandé d’utiliser une PEP de 5 à 10 cm H₂O.
• En cas d’hypoxémie persistante, il faut :
  • éliminer une cause technique et/ou une complication de la ventilation (intubation sélective, pneumothorax...)
  • positionner le patient demi-assis
  • insuffler 3 à 4 cycles avec 1000 mL puis revenir au Vt de base

  

Précautions d’emploi

• Lors du transfert d’un patient intubé, il faut s’assurer de l’autonomie en oxygène et systématiquement emporter un insufflateur manuel ainsi qu’un masque facial 

Complications

Métaboliques

• L'alcalose respiratoire => diminuer la FR ou le Vt
• L’acidose respiratoire => augmenter le Vt ou la FR

Mécaniques

• Fuite du respirateur ou du circuit
• Débranchement accidentel
• Obstruction de la sonde d’intubation

Barotraumatisme

• Pneumothorax
• Pneumomédiastin

Infectieuses, ont pour origine 

• La sonde d'intubation
• Les sondes d'aspiration
• Le respirateur

Collapsus de reventilation

Troubles du rythme, si déséquilibres acido‑basiques ou hydro‑éléctrolytiques induits par la ventilation mécanique

  

Surveillance

 Surveillance du patient 

• Monitorage : pouls, PA, SpO₂, capnographie
• Radiographie thoracique :
  • après l’intubation
  • après chaque modification de la position de la sonde d’intubation
  • si suspicion de complication de la ventilation mécanique
• Signes d’inefficacité de la ventilation :
  • cyanose
  • marbrure
• Désadaptation au respirateur :
  • agitation
  • sueurs
  • respiration spontanée superficielle
  • cyanose
  • toux

 Surveillance de la ventilation 

• Le Volume minute expiré (affiché sur le respirateur)
• La pression d’insufflation
• La fréquence respiratoire
• L’aspect des courbes de pression et de débit affichées sur la plupart des respirateurs
• Mesure de la compliance pulmonaire
• Mesure de l’AutoPEP
• Mesure de la pression de plateau (ne doit pas dépasser 30cmH₂O)

 Surveillance des alarmes du ventilateur 

• Le réglage des alarmes est une prescription médicale
• Choisir les limites inférieures et supérieures à 20% aux alentours de la valeur choisie

 Surveillance en cas de transport intra ou inter-hospitalier 

• Surveillance continue de la position de la sonde d’intubation (extubation accidentelle, plicature, débranchement du respirateur)
• Surveillance continue du circuit du respirateur (coudure, débranchement de la sonde d’intubation ou du respirateur)
• L’alarme de panne pneumatique est une alarme obligatoire
• Il n’existe pas d’alarme sonore sur le niveau de réplétion des bouteilles de gaz alimentant le ventilateur
  • il est donc nécessaire de surveiller visuellement ce niveau
  • le transport doit s’effectuer après s’être assuré d’une réserve d’autonomie suffisante pour le délai de transport estimé
  • il serait souhaitable que les bouteilles d’oxygène alimentant le ventilateur de transport soient dotées d’une alarme de pression d’alimentation
• Il est souhaitable que le ventilateur de transport soit doté d’une spirométrie
• Pmax doit être monitorée et munie d’une d’alarme
• SpO₂ peut être monitorée avec un seuil inférieur d’alarme qui, pour le transport, peut être fixé à 85 %
• Le monitorage de la capnographie est souhaitable s’il existe un objectif précis de PaCO₂ (traumatisme crânien) 

Bibliographie

• Ventilation artificielle. De la physiologie à la pratique. Laurent Brochard. Masson 2008.
• Les recommandations des experts de la SRLF. Réanim Urgences 2000 ; 9 : 407-12
• Brochard L. Modalités de la ventilation mécanique et traumatismes induits   (barotraumatismes et volotraumatismes). In : Conférences d'actualisation 2001, 43e  Congrés National de la SFAR,  Paris, Elsevier et SFAR, 2001 : 443-448.
• Goddet S, Templier F, Liberge O et al. Ventilation mécanique en SMUR : analyse des pratiques et des modalités ventilatoires. La Revue des SAMU 2003 ; 343-349
• Ricard-Hibon A, Lagneau F, Marty J. Respirateurs et modalités de ventilation. In : Médecine d'urgence. 40e Congrés National d'Anesthésie et de Réanimation, Paris, Elsevier et SFAR, 1998 : 122-132.
• Templier F, Sauvageot V, Lataste S, et al. Quels modes ventilatoires faut-il savoir utiliser en  SMUR ? La Revue des SAMU 2003 ;326-335
• G. zanetta, D. Robert, C. Guérin. Evaluation of ventilators used during transport of ICU patients - a bench study. Intensive Care Medecine(2002); 28; 443-451.
• B. Dureuil. Conférences d’actualisation SFAR, 1996 ; 491-507.
• E. Samain, J. Marty. Anesthésie et réanimation de l'emphysémateux sévère. Anesthésie et réanimation de l'emphysémateux sévère.
• D. Tassaux P. Jolliet. Interactions patient-ventilateur et nouveaux modes ventilatoires. Revue Médicale Suisse N° -628 publiée le 12/12/2001 

Auteur(s) : Xavier COMBES