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ESMERON®

rocuronium bromure

FORMES et PRÉSENTATIONS

Solution injectable IV à 50 mg/5 ml : Flacons de 5 ml, boîte de 10.

COMPOSITION

	p flacon
Rocuronium bromure (DCI)	50 mg

Excipients : acétate de sodium, chlorure de sodium, acide acétique glacial qs pH 4, eau ppi.

Teneur en sodium : 1,72 mg par ml.

INDICATIONS

Le bromure de rocuronium est indiqué comme adjuvant de l'anesthésie générale, pour faciliter l'intubation trachéale, assurer la relaxation musculaire et faciliter la ventilation mécanique.

POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION

Posologie :

Comme avec tous les autres curarisants, la posologie du bromure de rocuronium doit être adaptée à chaque patient. Elle dépend de la méthode d'anesthésie utilisée, de la durée prévue pour l'intervention chirurgicale, des interactions éventuelles avec d'autres médicaments administrés avant ou pendant l'anesthésie et de l'état du malade.

Le bromure de rocuronium ne doit être administré que par des anesthésistes ou des praticiens familiarisés avec l'utilisation et l'action des curares, ou sous leur contrôle. Du matériel d'intubation trachéale, d'assistance respiratoire et d'oxygénation artérielle adéquat doit être disponible.

Le bromure de rocuronium doit être utilisé sous contrôle du niveau de curarisation et un antagoniste du bromure de rocuronium doit être disponible pour la décurarisation.

D'une manière générale, les anesthésiques volatils potentialisent l'action des myorelaxants non dépolarisants tels que le bromure de rocuronium. Cette potentialisation ne devient cliniquement significative au cours de l'anesthésie que lorsque les anesthésiques volatils ont atteint une certaine concentration tissulaire. Il est donc conseillé d'ajuster les doses de bromure de rocuronium en diminuant les doses d'entretien, en espaçant les intervalles d'administration ou en diminuant la vitesse de perfusion au cours des interventions chirurgicales longues (supérieures à 1 heure) où de tels anesthésiques sont utilisés (cf Interactions).

Adulte :

Chez l'adulte, les posologies suivantes sont proposées à titre indicatif. Elles donnent les doses de bromure de rocuronium à injecter pour l'intubation trachéale et pour obtenir une relaxation musculaire satisfaisante en chirurgie de courte, moyenne ou longue durée.

Intubation trachéale : la dose d'intubation trachéale est de 0,6 mg/kg. Cette dose permet d'intuber la plupart des patients en 60 secondes.
Dose d'entretien : la dose d'entretien recommandée est de 0,15 mg/kg. Lors de l'utilisation au long cours d'anesthésiques volatils, la dose est ramenée de 0,075 à 0,1 mg/kg. Il est préférable d'administrer ces doses d'entretien lorsque la réponse musculaire à une stimulation-test unique (« single twitch ») est revenue à 25 % de la réponse de contrôle (« twitch de contrôle ») ou lorsque apparaissent 2 ou 3 réponses au train de quatre.
Perfusion continue :
Après une dose d'intubation de 0,6 mg/kg de bromure de rocuronium, une perfusion continue peut être mise en route lorsque le bloc neuromusculaire induit par la dose d'intubation commence spontanément à régresser. Le débit de la perfusion doit être ajusté de façon à maintenir une réponse au « single twitch » à 10 % par rapport au « twitch de contrôle » ou 1 ou 2 réponses au train de quatre. Chez l'adulte, le débit de la perfusion est de 0,3 à 0,6 mg/kg/h sous anesthésie intraveineuse et de 0,3 à 0,4 mg/kg/h sous halogénés pour maintenir ce niveau de blocage neuromusculaire.
Il est essentiel de surveiller en permanence le blocage neuromusculaire du fait de la variabilité des posologies d'un patient à un autre et selon la méthode d'anesthésie utilisée.

Utilisation en pédiatrie :: Les enfants (1 à 14 ans) et les nourrissons (1 à 12 mois) anesthésiés à l'halothane présentent la même sensibilité que l'adulte au bromure de rocuronium. Chez le nourrisson et l'enfant, le délai d'apparition du bloc est plus court que chez l'adulte. La durée de l'effet clinique est plus courte chez les enfants que chez les adultes. Aucune donnée ne permet de recommander l'utilisation du bromure de rocuronium chez le nouveau-né (0 à 1 mois).

Utilisation en gériatrie, chez les patients insuffisants hépatobiliaires ou rénaux :: La dose d'intubation pour ces patients est la dose standard de 0,6 mg/kg. La dose d'entretien est de 0,075 à 0,1 mg/kg et le débit de perfusion de 0,3 à 0,4 mg/kg/h (cf Perfusion continue).

Utilisation chez le patient à surcharge pondérale ou obèse (poids corporel supérieur de 30 % ou plus par rapport au poids idéal) :: Les doses de bromure de rocuronium doivent être réduites en tenant compte de la masse maigre.

Mode d'administration :

Le bromure de rocuronium doit être administré par voie intraveineuse, en bolus ou en perfusion continue (cf aussi Modalités de manipulation).

CONTRE-INDICATIONS

Absolues :

Antécédents connus de réactions anaphylactiques au rocuronium ou à l'ion bromure.

Relatives :

Femme enceinte (cf Grossesse/Allaitement).

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Mises en garde :

Chaque flacon de bromure de rocuronium est à usage unique et réservé à un seul patient.

Le bromure de rocuronium entraînant une paralysie des muscles respiratoires, il est nécessaire d'avoir recours à une ventilation assistée jusqu'au rétablissement d'une respiration spontanée efficace.

Des réactions anaphylactiques aux curares en général ont été décrites. Bien que ceci ne se produise que très rarement avec le bromure de rocuronium, des précautions doivent toujours être prises pour pallier la survenue éventuelle de telles réactions. Il convient de prendre des précautions particulières en cas d'antécédents connus de réactions anaphylactiques aux curares, une réactivité allergique croisée pouvant se produire avec ces agents.

A des doses supérieures à 0,9 mg/kg, le bromure de rocuronium peut augmenter le rythme cardiaque. Cet effet peut atténuer la bradycardie provoquée par de nombreux anesthésiques ou par un réflexe vagal peropératoire.

Des prolongations du blocage neuromusculaire ou des faiblesses musculaires ont été décrites à la suite de l'utilisation à long terme de myorelaxants en unités de soins intensifs. Il est essentiel que, durant la période de blocage neuromusculaire, les patients reçoivent une analgésie et une sédation adéquates, et que la transmission neuromusculaire soit monitorée continuellement. De même, les myorelaxants doivent être administrés en ajustant attentivement les doses, suffisamment pour le maintien d'un bloc moyen, par ou sous la surveillance de praticiens expérimentés, familiarisés avec les effets de ces médicaments et avec les techniques de monitorage de la fonction neuromusculaire.

Étant donné que le bromure de rocuronium est toujours utilisé conjointement à d'autres agents et considérant que la survenue d'une hyperthermie maligne en cours d'anesthésie est possible, cela même en l'absence de facteurs déclenchants connus, les praticiens doivent être familiarisés avec les signes précoces, le diagnostic de confirmation et le traitement de l'hyperthermie maligne préalablement à la mise en oeuvre de toute anesthésie. Des études chez l'animal ont montré que le bromure de rocuronium n'était pas un facteur déclenchant de l'hyperthermie maligne.

Précautions d'emploi :

Les affections suivantes peuvent modifier les caractéristiques pharmacocinétiques et/ou pharmacodynamiques du bromure de rocuronium :

Atteinte hépatique et/ou des voies biliaires et insuffisance rénale :: L'élimination du bromure de rocuronium étant urinaire et biliaire, il doit être utilisé avec précaution chez les patients présentant une atteinte hépatique et/ou des voies biliaires cliniquement significatives et/ou une insuffisance rénale. Chez ces patients, une prolongation de l'action a été observée avec des doses de 0,6 mg de bromure de rocuronium par kg.; Il n'y a pas de données chez les patients insuffisants hépatiques sévères.

Anomalies circulatoires :: Lorsqu'il existe un allongement du temps de circulation (maladies cardiovasculaires, sénescence, oedème avec augmentation du volume de distribution), il peut y avoir une augmentation du délai d'action.

Affections neuromusculaires :: Comme tous les autres myorelaxants, le bromure de rocuronium doit être utilisé avec d'extrêmes précautions chez les patients atteints d'affections neuromusculaires ou après une poliomyélite puisque la réponse aux curares peut être considérablement modifiée dans de tels cas. L'importance et le type de ces changements peuvent varier considérablement. Chez les patients souffrant de myasthénie grave ou de syndrome myasthénique (Lambert-Eaton), de faibles doses de bromure de rocuronium peuvent avoir des effets marqués. Il convient donc d'ajuster la posologie du bromure de rocuronium en utilisant le monitorage du bloc neuromusculaire.

Hypothermie :: Au cours d'interventions chirurgicales en hypothermie, l'effet curarisant du bromure de rocuronium est à la fois plus intense et prolongé.

Obésité :: Comme avec les autres agents myorelaxants, l'utilisation du bromure de rocuronium chez un patient obèse peut avoir pour effet un allongement des durées de curarisation et de décurarisation spontanée, lorsque les doses sont calculées sur le poids réel.

Brûlés :: Ces patients développent généralement une résistance aux curares non dépolarisants. Il convient donc d'ajuster la posologie du bromure de rocuronium en fonction de la réponse.

Conditions pouvant augmenter les effets du bromure de rocuronium :: Hypokaliémie (par exemple après des vomissements importants, des diarrhées ou un traitement diurétique), hypermagnésémie, hypocalcémie (après transfusion massive), hypoprotidémie, déshydratation, acidose, hypercapnie et cachexie.; Des perturbations électrolytiques graves, des modifications du pH sanguin ou une déshydratation doivent donc être corrigées dans la mesure du possible.; Chez les patients recevant du sulfate de magnésium, la posologie du bromure de rocuronium doit être réduite et soigneusement adaptée en utilisant le monitorage du bloc neuromusculaire.

Présence de sodium :: Tenir compte de la présence de sodium dans ce médicament chez les personnes suivant un régime hyposodé strict (cf Composition).

INTERACTIONS

Interactions médicamenteuses :
Certaines substances peuvent modifier l'intensité et/ou la durée de l'effet des curares non dépolarisants.
Les médicaments susceptibles de potentialiser l'action des curares non dépolarisants sont :

les anesthésiques volatils tels que isoflurane, enflurane, desflurane, sévoflurane ou halothane ;
les anesthésiques locaux ;
certains antibiotiques (aminosides, polymyxines, lincosanides, tétracyclines) ;
le sulfate de magnésium (IV) ;
le dantrolène ;
les antagonistes du calcium ;
les médicaments aggravant ou révélant une myasthénie latente, voire déclenchant un syndrome myasthénique, comme la quinidine, le lithium, les fluoroquinolones, la télithromycine ou l'érythromycine IV.

Les médicaments susceptibles de diminuer l'action des curares non dépolarisants sont :

la phénytoïne ou la carbamazépine, en administration chronique.

L'administration de succinylcholine (ou suxaméthonium), destinée à prolonger les effets des curares non dépolarisants, peut provoquer un bloc complexe, difficile à antagoniser par les anticholinestérasiques.
En principe, un monitoring maintenu jusqu'à complète décurarisation permet de pallier toute interaction. Toutefois, une recurarisation non prévue pourrait survenir, dans le cas d'une couverture antibiotique postopératoire avec un aminoside, par exemple. Nécessitant des précautions d'emploi :

Aminosides, colistine, lincosanides, polymyxine B : potentialisation des curares lorsque l'antibiotique est administré par voie parentérale et/ou péritonéale avant, pendant ou après l'agent curarisant. Surveiller le degré de curarisation en fin d'anesthésie.

A prendre en compte :

Glucocorticoïdes (sauf hydrocortisone en traitement substitutif) : avec les glucocorticoïdes par voie IV, risque de myopathie sévère, réversible après un délai éventuellement long (plusieurs mois).

GROSSESSE et ALLAITEMENT

Grossesse :

Chez l'animal, les effets pharmacologiques (curarisation) ne permettent pas d'évaluer convenablement un éventuel effet tératogène de la molécule.

Aux doses infrathérapeutiques, aucun effet malformatif imputable au rocuronium n'a été mis en évidence.

En clinique, il n'existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif ou foetotoxique du bromure de rocuronium lorsqu'il est administré pendant la grossesse.

En conséquence, l'utilisation du bromure de rocuronium est déconseillée pendant la grossesse.

La fin de la grossesse, d'un point de vue anesthésique, expose au syndrome de Mendelson (pneumopathie acide par inhalation de suc gastrique).

Dans ces conditions, l'intubation doit être rapide et il importe de privilégier un curare à délai d'action bref (inférieur à 1,5 minute).

Le relais peut être pris par un curare à action plus lente.

Le passage transplacentaire des curares est faible et le risque de curarisation néonatal est exceptionnel.

Allaitement :

Suspendre l'allaitement au moins 12 heures après l'administration.

CONDUITE et UTILISATION DE MACHINES

Il est déconseillé d'utiliser une machine potentiellement dangereuse ou de conduire un véhicule au cours des 24 heures qui suivent la complète disparition de l'action curarisante du bromure de rocuronium.

EFFETS INDÉSIRABLES

Réactions anaphylactiques :: Bien que très rares, des réactions anaphylactiques graves ont été décrites pour l'ensemble des myorelaxants, y compris le bromure de rocuronium. Ces réactions ont été dans certains cas mortelles. A cause de leur sévérité, il est nécessaire d'évoquer leur survenue éventuelle et de prendre les précautions adéquates.

Libération d'histamine et réactions histaminoïdes :: Les myorelaxants peuvent induire une libération d'histamine, à la fois aux niveaux local et systémique. De ce fait, il est possible qu'un prurit et des réactions érythémateuses apparaissent au site d'injection et/ou que des réactions histaminoïdes (anaphylactoïdes) systémiques telles que des bronchospasmes et des troubles cardiovasculaires à type d'hypotension ou de tachycardie se produisent après l'administration de ces médicaments.; Dans les études cliniques, de légères élévations des taux plasmatiques moyens d'histamine ont été relevées après l'injection rapide de bromure de rocuronium en bolus à des doses de 0,3 à 0,9 mg/kg.

SURDOSAGE

Dans les cas de surdosage et de bloc neuromusculaire prolongé, le patient doit être maintenu sous ventilation assistée et recevoir, dès l'amorce de la décurarisation spontanée, un inhibiteur de l'acétylcholinestérase (par exemple néostigmine, pyridostigmine ou édrophonium) à dose appropriée. Dans l'éventualité où l'administration de l'inhibiteur de l'acétylcholinestérase n'inhiberait pas les effets curarisants du bromure de rocuronium, la ventilation assistée devra être maintenue jusqu'à la restauration de la respiration spontanée.
L'administration répétée d'un inhibiteur de l'acétylcholinestérase peut être dangereuse.

PHARMACODYNAMIE

Curare : relaxant musculaire (M : système locomoteur).

Le bromure de rocuronium est un myorelaxant non dépolarisant d'action rapide et de durée d'action intermédiaire, qui possède toutes les propriétés pharmacologiques propres à cette classe thérapeutique (curares). Il agit en se fixant, par un phénomène de compétition, sur les récepteurs cholinergiques nicotiniques de la plaque motrice. Cette action est contrecarrée par les inhibiteurs de l'acétylcholinestérase tels que la néostigmine, l'édrophonium ou la pyridostigmine.

La DE₉₀ (dose nécessaire pour déprimer à 90 % la réponse du « twitch », mesurée au niveau du pouce lors de la stimulation du nerf cubital) au cours d'une anesthésie balancée est d'environ 0,3 mg/kg.

L'injection intraveineuse d'une dose de 0,6 mg/kg de bromure de rocuronium (2 × DE₉₀ sous anesthésie balancée) permet d'obtenir des conditions d'intubation trachéale correctes en 60 secondes chez pratiquement tous les patients ; ces conditions sont excellentes chez 80 % des patients. A cette même dose, une curarisation compatible avec n'importe quel type de chirurgie est obtenue en 2 minutes.

A cette dose, la durée d'action clinique (c'est-à-dire le temps nécessaire pour obtenir une récupération de 25 % de la hauteur du « twitch de contrôle ») est de 30 à 40 minutes. La durée totale d'action (temps nécessaire pour une récupération de 90 % de la hauteur du « twitch de contrôle ») est de 50 minutes. Après administration d'un bolus de 0,6 mg/kg de bromure de rocuronium, le délai moyen pour que la récupération spontanée passe de 25 à 75 % du « twitch » (index de récupération) est de 14 minutes.

Avec des doses plus faibles de bromure de rocuronium, comprises entre 0,3 et 0,45 mg/kg (1 à 1,5 × DE₉₀), le bloc survient moins rapidement et sa durée est raccourcie.

L'administration de 0,45 mg/kg de bromure de rocuronium permet d'obtenir des conditions d'intubation acceptables en 90 secondes.

Avec des doses de bromure de rocuronium plus élevées que 1 mg/kg, les conditions d'intubation ne sont pas améliorées de façon appréciable mais la durée d'action est prolongée. Les doses supérieures à 4 × DE₉₀ n'ont pas été étudiées.

La durée d'action des doses d'entretien de 0,15 mg de bromure de rocuronium par kg peut être légèrement augmentée sous anesthésie à l'enflurane et l'isoflurane en gériatrie, et chez les patients avec atteinte rénale et/ou hépatique (environ 20 minutes) par rapport aux patients sans atteinte fonctionnelle et sous anesthésie intraveineuse (environ 13 minutes). Aucun effet cumulatif (augmentation progressive de la durée d'action) n'a été observé avec les doses d'entretien recommandées.

Chez les patients devant subir une intervention en chirurgie cardiovasculaire, les modifications cardiovasculaires le plus couramment observées lors de l'installation du bloc maximal, après administration de 0,6 à 0,9 mg/kg de bromure de rocuronium, sont une légère accélération, cliniquement non significative, de la fréquence cardiaque (atteignant au maximum 9 %) et une élévation de la pression artérielle moyenne (atteignant au maximum 16 %).

L'administration d'inhibiteurs de l'acétylcholinestérase tels que la néostigmine, la pyridostigmine ou l'édrophonium antagonise les effets du bromure de rocuronium.

PHARMACOCINÉTIQUE

Après administration en bolus d'une dose de bromure de rocuronium, la concentration plasmatique se déroule en trois phases exponentielles. Chez les adultes sains, la demi-vie moyenne (intervalle de confiance à 95 %) d'élimination est de 73 (66-80) minutes, le volume apparent de distribution à l'équilibre est de 203 (193-214) ml/kg et la clairance plasmatique de 3,7 (3,5-3,9) ml/kg/min.

Au cours d'études contrôlées, la clairance plasmatique chez les patients âgés ou insuffisants rénaux était réduite, sans toutefois atteindre une différence significative. Chez les insuffisants hépatiques, la demi-vie d'élimination moyenne est prolongée de 30 minutes et la clairance plasmatique est réduite de 1 ml/kg/min. Il n'y a pas de données chez les insuffisants hépatiques sévères.

Le bromure de rocuronium est excrété dans la bile et les urines. 70 % de l'excrétion urinaire se fait dans les 12 premières heures. Après injection d'une dose de bromure de rocuronium radiomarqué, l'excrétion est en moyenne à 47 % urinaire et à 43 % dans les fèces après 9 jours.

Environ 50 % sont retrouvés sous forme inchangée, le reste sous forme de métabolites inconnus.

SÉCURITE PRÉCLINIQUE

Les données précliniques n'ont pas révélé de risques particuliers pour l'homme sur la base des études de toxicité aiguë et répétées chez le chat et le chien.

Le bromure de rocuronium ne s'est pas révélé génotoxique.

Aux doses infrathérapeutiques, aucun effet malformatif imputable au bromure de rocuronium n'a été mis en évidence. Aux doses thérapeutiques (doses maternotoxiques), les effets pharmacologiques du produit produisent une embryotoxicité chez le rat.

INCOMPATIBILITÉS

Une incompatibilité physique a été démontrée entre le rocuronium et les solutions renfermant les produits suivants : amoxicilline, amphotéricine, azathioprine, céfazoline, cloxacilline, dexaméthasone, diazépam, énoxamone, érythromycine, famotidine, furosémide, hydrocortisone (succinate sodique), insuline, intralipide, méthohexital, méthylprednisolone, prednisolone (succinate sodique), thiopental, triméthoprime et vancomycine.

Il est déconseillé de mélanger Esmeron avec d'autres solutions ou médicaments dans la même seringue ou la même poche de perfusion, à l'exception des solutions dont la compatibilité avec Esmeron a été démontrée (cf Modalités de manipulation/Élimination).

CONDITIONS DE CONSERVATION

Conserver à une température comprise entre + 2 °C et + 8 °C (au réfrigérateur).

Esmeron peut être maintenu en dehors du réfrigérateur (entre + 8 °C et + 30 °C) pendant 12 semaines maximum. La date de sortie du réfrigérateur doit être inscrite dans l'emplacement prévu à cet effet.

MODALITÉS MANIPULATION/ÉLIMINATION

Des études de compatibilité ont été effectuées avec les solutés de perfusion suivants.

Le rocuronium s'est avéré compatible avec : le soluté de chlorure de sodium à 0,9 %, le soluté glucosé à 5 %, l'eau pour préparations injectables, les solutés de Ringer lactate, le soluté d'Isodex et de chlorure de sodium à 0,9 %, l'Haemaccel 35 et le soluté de Plasmaprotein. Les solutions doivent être utilisées dans les 24 heures qui suivent leur préparation. Les solutions inutilisées doivent être jetées.

Le rocuronium peut être injecté dans la tubulure d'une perfusion effectuée avec la plupart des produits intraveineux couramment utilisés, à l'exception de ceux mentionnés au paragraphe Incompatibilités.

Le rocuronium peut être injecté dans la tubulure d'une perfusion avec les solutions des médicaments à usage intraveineux suivants : adrénaline, alcuronium, alfentanil, aminophylline, atracurium, atropine, ceftazidime, céfuroxime, cimétidine, clémastine, clindamycine, clométhiazole, clonazépam, clonidine, danaparoïde, dextrose 40 %, dobutamine, dopamine, déhydrobenzopéridol, éphédrine, ergotamine, esmolol, étomidate, fentanyl, flucytosine, gallamine, gentamicine, bromure de glycopyronium, héparine, isoprénaline, kétamine, labétalol, lidocaïne, mannitol 20 %, métoclopramide, métoprolol, métronidazole, midazolam, milrinone, morphine, nifédipine, nimodipine, nitroglycérine, noradrénaline, oxytocine, pancuronium, péthidine, pipécuronium, chlorure de potassium, prométhazine, propranolol, ranitidine, salbutamol, carbonate de sodium, nitroprussiate, sufentanil, suxaméthonium, vécuronium et vérapamil, vamine-glucose, et également avec Géloplasma et Thalamonal.

Si Esmeron est administré dans la même tubulure que celle déjà utilisée pour un autre médicament, il est important que cette tubulure soit suffisamment rincée (par exemple avec du chlorure de sodium à 0,9 %) entre l'administration d'Esmeron et des médicaments pour lesquels une incompatibilité avec Esmeron a été démontrée ou pour lesquels la compatibilité avec Esmeron n'a pas été établie.

PRESCRIPTION/DÉLIVRANCE/PRISE EN CHARGE

LISTE I

Réservé à l'usage hospitalier.
AMM	3400957152123 (2007).

Mis sur le marché en 1995.

Collect.

SCHERING-PLOUGH
34, av Léonard-de-Vinci. 92400 Courbevoie
Standard : Tél : 01 80 46 40 00
Info médic : Tél : 01 80 46 40 40
Pharmacovigilance : Tél : 01 80 46 46 46

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