Bienvenue Sur Medical Education

UMATROPE®

somatropine

FORMES et PRÉSENTATIONS

Poudre (blanche à blanchâtre) et solvant (transparent) pour solution injectable (SC) à 6 mg/3 ml, 12 mg/3 ml et 24 mg/3 ml : Cartouches de poudre + seringues préremplies de solvant, boîtes unitaires.Les cartouches peuvent être utilisées avec des systèmes de stylo injecteur compatible (marquage CE).

COMPOSITION

Poudre :	p cartouche
Somatropine^* (DCI)	6 mg
ou	12 mg
ou	24 mg

Excipients (communs) : mannitol, glycine, phosphate disodique, acide phosphorique et hydroxyde de sodium.

Solvant (seringue) : glycérol, métacrésol, acide chlorhydrique et hydroxyde de sodium, eau ppi.

Une fois reconstituée, la cartouche contient 1,9 mg (sol inj à 6 mg), 3,8 mg (sol inj à 12 mg) ou 7,6 mg (sol inj à 24 mg) de somatropine/ml.

Umatrope contient moins de 1 mmol de sodium par dose, c'est-à-dire qu'il est essentiellement sans sodium.

^* produite dans des cellules d'Escherichia coli par la technique de l'ADN recombinant.

INDICATIONS

Chez l'enfant :: Traitement à long terme des enfants atteints d'un retard de croissance lié à un déficit en hormone de croissance normale endogène.; Traitement de la petite taille chez les enfants atteints du syndrome de Turner, confirmé par analyse chromosomique.; Traitement du retard de croissance chez l'enfant prépubère atteint d'une insuffisance rénale chronique.; Traitement des patients ayant un retard de croissance associé à un déficit du gène SHOX (Short Stature HOmeoboX-Containing gene) confirmé par un test ADN.; Umatrope est aussi indiqué dans le retard de croissance (taille actuelle < - 2,5 SDS et taille des parents ajustée < - 1 SDS) chez les enfants nés petits pour l'âge gestationnel, avec un poids et/ou une taille de naissance < - 2 DS, n'ayant pas rattrapé leur retard de croissance (vitesse de croissance < 0 SDS au cours de la dernière année) à l'âge de 4 ans ou plus.

Chez l'adulte :: Umatrope est indiqué dans le traitement substitutif chez le sujet adulte présentant un déficit en hormone de croissance sévère.; Ces patients sont définis comme présentant un déficit somatotrope sévère acquis à l'âge adulte, secondaire à une pathologie hypothalamo-hypophysaire connue et associé au minimum à un autre déficit hormonal hypophysaire (excepté le déficit en prolactine). Un seul test dynamique sera pratiqué pour affirmer ou exclure un déficit en hormone de croissance.; Chez les patients présentant un déficit somatotrope acquis dans l'enfance (sans maladie hypothalamo-hypophysaire ni antécédent d'irradiation crânienne), deux tests dynamiques sont recommandés, sauf en cas de taux bas d'IGF-I [< -2SDS], ce qui peut être considéré comme un test. Les valeurs limites des tests dynamiques doivent être strictement définies.

POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION

Umatrope doit être administré par voie sous-cutanée après reconstitution.
Le schéma posologique et d'administration doit être personnalisé pour chaque patient ; cependant, pour :

Enfants atteints d'un déficit somatotrope :
La posologie recommandée est de 0,025 à 0,035 mg/kg de poids corporel et par jour, en injection sous-cutanée, soit environ 0,7 à 1 mg/m² par jour.
Adultes atteints d'un déficit somatotrope :
La posologie recommandée à l'initiation du traitement est de 0,15 à 0,30 mg/jour. Une dose de départ plus faible peut être préférable chez les patients âgés et/ou obèses.
La dose doit être augmentée progressivement suivant les besoins du patient, en fonction de la réponse clinique et du taux sérique d'IGF-I. La dose journalière ne doit généralement pas dépasser 1 mg. La concentration en IGF-I doit être maintenue à des valeurs ne dépassant pas la limite normale supérieure en fonction de l'âge.
La dose minimale efficace devra être utilisée ; les besoins peuvent diminuer avec l'âge.
La dose de somatropine devra être réduite en cas d'oedème persistant ou de paresthésies sévères, pour éviter un syndrome du canal carpien (cf Effets indésirables).
Patientes atteintes du syndrome de Turner :
La posologie recommandée est de 0,045 à 0,050 mg/kg de poids corporel et par jour, administrée en injection sous-cutanée de préférence le soir, soit environ 1,4 mg/m² par jour.
Enfants prépubères atteints d'insuffisance rénale chronique :
La posologie recommandée est de 0,045 à 0,050 mg/kg de poids corporel et par jour, administrée en injection sous-cutanée.
Enfants présentant un déficit du gène SHOX :
La posologie recommandée est de 0,045 à 0,050 mg/kg de poids corporel et par jour, en injection sous-cutanée.
Enfants nés petits pour l'âge gestationnel :
La posologie recommandée est de 0,035 mg/kg de poids corporel et par jour, en injection sous-cutanée (soit 1,0 mg/m² de surface corporelle par jour) jusqu'à ce que la taille finale soit atteinte (cf Pharmacodynamie). Le traitement devra être interrompu après la première année de traitement, si la vitesse de croissance est inférieure à + 1,0 SDS. Le traitement devra être interrompu si la vitesse de croissance est < 2 cm par an et, si une confirmation est nécessaire, l'âge osseux est > 14 ans (pour les filles) ou > 16 ans (pour les garçons), correspondant à la soudure des cartilages de conjugaison.

Afin d'éviter des lipoatrophies, les sites d'injection sous-cutanée doivent varier.

CONTRE-INDICATIONS

Umatrope ne doit pas être utilisé en cas de processus tumoral évolutif. Les lésions intracrâniennes doivent être stables et le traitement antitumoral terminé avant d'instituer le traitement par hormone de croissance. Le traitement par Umatrope doit être interrompu en cas de mise en évidence d'une poussée tumorale.
Umatrope ne doit pas être reconstitué avec le solvant joint chez les sujets ayant une hypersensibilité au métacrésol ou au glycérol.
Umatrope ne doit pas être utilisé pour favoriser la croissance chez les enfants dont les épiphyses sont soudées.
Le traitement par hormone de croissance ne doit pas être entrepris chez les patients présentant un état critique aigu du fait de complications d'interventions chirurgicales à coeur ouvert ou abdominales, d'un polytraumatisme, ou chez les patients en insuffisance respiratoire aiguë (cf Mises en garde/Précautions d'emploi).

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Le déficit somatotrope des sujets ayant été traités pendant l'enfance et jusqu'à leur taille finale par l'hormone de croissance doit être réévalué après la soudure des cartilages de conjugaison avant l'instauration du traitement substitutif aux doses recommandées pour l'adulte.
Le diagnostic et le traitement par Umatrope doivent être réalisés et suivis par un médecin spécialisé et expérimenté dans le diagnostic et le traitement de patients atteints d'un déficit en hormone de croissance.
A ce jour, il n'a pas été montré que la substitution en hormone de croissance influence le taux de récidive ou la progression des néoplasies intracrâniennes ; cependant, en pratique clinique, des contrôles réguliers d'imagerie hypophysaire sont nécessaires chez les patients ayant des antécédents de pathologie hypophysaire. Une imagerie de base est recommandée chez ces patients avant d'instaurer le traitement substitutif par hormone de croissance.
En cas de céphalées sévères ou récidivantes, de problèmes visuels, de nausées et/ou vomissements, il est conseillé de pratiquer un examen du fond de l'oeil à la recherche d'un oedème papillaire. En cas d'oedème papillaire confirmé, il faut envisager un diagnostic d'hypertension intracrânienne bénigne et, le cas échéant, le traitement par hormone de croissance doit être interrompu.
L'état actuel des connaissances ne permet pas de recommander la poursuite du traitement chez des patients ayant une hypertension intracrânienne résolue. Si le traitement par hormone de croissance est réinstitué, une surveillance rapprochée à la recherche de signes d'hypertension intracrânienne s'impose.
Les patients atteints de pathologies endocriniennes, dont le déficit en hormone de croissance, peuvent présenter plus fréquemment une épiphysiolyse de hanche. Tout enfant présentant une claudication au cours du traitement par l'hormone de croissance devra être examiné.
L'hormone de croissance augmente la conversion périphérique de T4 en T3 et peut ainsi révéler une hypothyroïdie débutante. C'est pourquoi la surveillance thyroïdienne devrait être effectuée chez tous les patients.
Chez les patients présentant un hypopituitarisme, les autres traitements substitutifs doivent être adaptés étroitement lors de l'introduction du traitement par l'hormone de croissance.
Chez les enfants, le traitement doit être poursuivi jusqu'à l'achèvement de la croissance. Il est conseillé de ne pas dépasser la posologie recommandée, étant donné les risques potentiels d'acromégalie, d'hyperglycémie et de glycosurie.
Avant d'instaurer le traitement par de la somatropine pour le retard de croissance secondaire à une insuffisance rénale chronique, les patients doivent avoir été suivis pendant un an afin de confirmer ce retard.
Un traitement conservateur de l'insuffisance rénale (incluant le contrôle de l'acidose, de l'hyperparathyroïdie et de l'état nutritionnel pendant l'année précédant l'instauration du traitement) doit avoir été établi et doit être maintenu pendant toute la durée de traitement. Le traitement par la somatropine doit être arrêté au moment de la transplantation rénale.
Les effets de l'hormone de croissance sur l'évolution d'un état critique ont été étudiés dans deux essais contrôlés versus placebo chez 522 adultes présentant des complications secondaires à une intervention chirurgicale à coeur ouvert ou abdominale, un polytraumatisme, ou une insuffisance respiratoire aiguë. La mortalité a été plus élevée dans le groupe de patients traités par l'hormone de croissance (doses de GH : 5,3-8 mg/jour) que dans le groupe sous placebo (41,9 % vs 19,3 %).
La sécurité d'emploi sur la poursuite du traitement par l'hormone de croissance chez les patients recevant des doses substitutives dans les indications validées, et qui développeraient parallèlement ces pathologies, n'a pas été établie. En conséquence, le bénéfice potentiel de la poursuite du traitement chez les patients en état critique aigu doit être évalué au regard de ce risque potentiel.
Selon la dose et la voie d'administration, un traitement par estrogènes peut affecter la réponse au traitement par hormone de croissance. De plus fortes doses d'hormone de croissance peuvent être nécessaires pour obtenir une augmentation équivalente du taux d'IGF-I chez la femme comparativement à l'homme, surtout chez les femmes sous traitement estrogénique substitutif par voie orale. La dose administrée d'hormone de croissance devra être réadaptée lors de toute modification de la voie d'administration des estrogènes (voie orale vers voie transdermique ou vice-versa ; cf Interactions). Une augmentation de la sensibilité à l'hormone de croissance (se traduisant par un changement du taux d'IGF-I à la même dose d'hormone de croissance) peut apparaître en cours de traitement, notamment chez l'homme.
A moins que les patients ayant un syndrome de Prader-Willi ne présentent un déficit en hormone de croissance, Umatrope n'est pas indiqué pour le traitement des patients atteints d'un retard de croissance lié à un syndrome de Prader-Willi confirmé génétiquement.
Des cas d'apnée du sommeil et de mort subite ont été rapportés après l'initiation d'un traitement par hormone de croissance chez des patients présentant un syndrome de Prader-Willi et ayant un ou plusieurs facteurs de risque suivants : obésité sévère, antécédents d'obstruction des voies aériennes supérieures, d'apnée du sommeil, ou d'infection respiratoire non identifiée.
Les patients diabétiques doivent être étroitement surveillés lors de la prise d'Umatrope. Il peut être nécessaire d'ajuster la dose d'insuline.
Les patients âgés (âge >= 65 ans) sont plus sensibles à l'action d'Umatrope et peuvent être plus prédisposés à développer des effets indésirables (sévères).
Les données concernant les patients âgés de plus de 80 ans sont limitées.
Il n'y a pas de données concernant le traitement prolongé chez l'adulte.
Chez les enfants nés petits pour l'âge gestationnel, les autres causes ou traitements pouvant expliquer un retard de croissance doivent être exclus avant d'initier le traitement.
Chez les enfants nés petits pour l'âge gestationnel, il est recommandé de mesurer l'insulinémie et la glycémie à jeun avant de commencer le traitement, puis annuellement. Chez les patients présentant un risque accru de diabète (antécédents familiaux de diabète, obésité, insulino-résistance sévère, acanthosis nigricans, par exemple), un test d'hyperglycémie provoquée par voie orale doit être réalisé.
Si un diabète est diagnostiqué, l'hormone de croissance ne devra pas être administrée tant que le diabète n'est pas équilibré. L'hormone de croissance pourra ensuite être instaurée avec un étroit contrôle de l'équilibre glycémique. Une augmentation de la dose d'insuline pourra être nécessaire.
Chez les enfants nés petits pour l'âge gestationnel, il est recommandé de mesurer la concentration plasmatique d'IGF-l avant d'initier le traitement, et par la suite de le faire 2 fois par an. Si, sur des mesures répétées, les taux d'IGF-l sont supérieurs à + 2 DS comparés aux valeurs standard pour le sexe, l'âge et le stade pubertaire, le ratio IGF-l/IGFBP-3 devrait être pris en considération pour l'ajustement de la dose.
Chez les patients nés petits pour l'âge gestationnel ou les enfants présentant un déficit du gène SHOX, il n'est pas recommandé d'initier le traitement proche du début de la puberté, l'expérience étant limitée.
Une partie du gain de taille obtenu chez les enfants nés petits pour l'âge gestationnel pourrait être perdue si le traitement est arrêté avant que la taille finale ne soit atteinte.

INTERACTIONS

Interactions médicamenteuses :

L'hormone de croissance humaine pouvant induire un état de résistance à l'insuline, les patients doivent être surveillés à la recherche d'une intolérance au glucose.
Si un traitement substitutif par glucocorticoïdes est requis, la dose de glucocorticoïdes et l'observance du traitement devront être étroitement surveillées afin d'éviter une insuffisance surrénalienne ou une inhibition de la croissance staturale. Chez les patients traités par somatropine, une insuffisance surrénalienne secondaire non diagnostiquée auparavant peut être démasquée, nécessitant ainsi un traitement substitutif par glucocorticoïdes.
Chez les femmes ayant un traitement oral substitutif par estrogènes, une dose plus élevée d'hormone de croissance est parfois nécessaire pour obtenir le résultat escompté (cf Mises en garde/Précautions d'emploi).

GROSSESSE et ALLAITEMENT

Aucune étude de reproduction animale n'a été réalisée avec Umatrope. L'éventualité d'un effet nocif d'Umatrope sur le foetus lors de l'administration chez la femme enceinte ou sur la capacité de reproduction n'est pas connue. Umatrope ne doit être administré à la femme enceinte qu'en cas de nécessité.
Aucune étude n'a été réalisée avec Umatrope chez la femme en période de lactation. Il n'existe aucune donnée sur la sécrétion du produit dans le lait. Étant donné le grand nombre de médicaments sécrétés dans le lait, la prudence s'impose lorsqu'Umatrope est administré chez la femme en période de lactation.

CONDUITE et UTILISATION DE MACHINES

Umatrope n'a aucun effet connu sur la capacité à conduire des véhicules ou à utiliser des machines.

EFFETS INDÉSIRABLES

La liste suivante détaille les effets indésirables ainsi que leur fréquence basée sur les essais cliniques et rapports spontanés de post-marketing :
Troubles du système immunitaire :

Hypersensibilité aux solvants (métacrésol/glycérol) : 1 à 10 %.

Troubles endocriniens :

Hypothyroïdisme : 1 à 10 %.

Troubles du système de reproduction et mammaires :

Gynécomastie : < 0,01 % enfants ; 0,1 à 1 % adultes.

Troubles du métabolisme et de la nutrition :

Hyperglycémie modérée : 1 % enfants ; 1 à 10 % adultes.
Résistance à l'insuline.

Troubles du système nerveux :

Hypertension intracrânienne bénigne : 0,01 à 0,1 %.
Maux de tête : > 10 % adultes.
Insomnie : < 0,01 % enfants ; 1 à 10 % adultes.
Paresthésie : 0,01 à 0,1 % enfants ; 1 à 10 % adultes.
Syndrome du canal carpien : 1 à 10 % adultes.

Troubles vasculaires :

Hypertension : < 0,01 % enfants ; 1 à 10 % adultes.

Troubles musculosquelettiques, des tissus conjonctifs et osseux :

Douleur musculaire localisée (myalgie) : 1 à 10 % adultes ; 0,01 à 0,1 % enfants.
Douleur et trouble articulaire (arthralgie) : > 10 % adultes.

Troubles généraux et conditions d'administration :

Faiblesse : 0,1 à 1 %.
Douleur au niveau du site d'injection (réaction) : 1 à 10 %.
OEdème (local et généralisé) : 1 à 10 % enfants ; 10 % adultes.

Explorations :

Glycosurie : < 0,01 % enfants ; 0,01 à 0,1 % adultes.

Chez l'enfant :: Dans les études cliniques réalisées chez des patients ayant un déficit en hormone de croissance, environ 2 % des patients ont développé des anticorps contre l'hormone de croissance. Dans les études réalisées dans le cas de syndrome de Turner et comportant l'administration de fortes doses, jusqu'à 8 % des patients ont développé des anticorps contre l'hormone de croissance. La capacité de fixation de ces anticorps était faible et la vitesse de croissance n'était pas perturbée. La présence d'anticorps contre l'hormone de croissance doit être recherchée chez tout patient qui ne répond pas au traitement.; Un léger oedème transitoire précoce a été observé au cours du traitement.; Des cas de leucémies ont été rapportés chez un petit nombre d'enfants traités par l'hormone de croissance. Cependant, il n'y a pas de preuve que l'incidence de leucémies soit augmentée chez les patients traités par l'hormone de croissance, en l'absence de facteurs prédisposant.

Chez l'adulte :: Chez les adultes qui ont un déficit en hormone de croissance, des phénomènes d'oedème, de douleur musculaire, de douleur et d'affection articulaires ont été rapportés en début de traitement et étaient le plus souvent transitoires.; La fréquence des effets indésirables est plus faible chez les adultes traités par hormone de croissance qui ont un déficit somatotrope depuis l'enfance que ceux ayant un déficit acquis à l'âge adulte.

SURDOSAGE

Un surdosage aigu provoquerait d'abord une hypoglycémie, suivie d'une hyperglycémie. Un surdosage chronique entraînerait une symptomatologie d'acromégalie concordant avec les effets connus d'un excès d'hormone de croissance.

PHARMACODYNAMIE

Somatropine et analogues (code ATC : H01AC01 ; hormones de l'antéhypophyse et analogues).

La somatropine est une hormone polypeptidique obtenue par recombinaison génétique. Elle est formée de 191 résidus d'acides aminés et a un poids moléculaire de 22 125 daltons. La séquence d'acides aminés du produit est identique à celle de l'hormone de croissance humaine d'origine hypophysaire.

Umatrope est synthétisé à partir d'une souche d'Escherichia coli modifiée par l'insertion du gène codant pour l'hormone de croissance humaine.

Les effets biologiques d'Umatrope sont équivalents à ceux de l'hormone de croissance d'origine hypophysaire.

L'effet principal d'Umatrope est la stimulation des cartilages de conjugaison des os longs. Il facilite la synthèse protéique et la rétention d'azote.

Umatrope stimule le métabolisme lipidique, il augmente le taux d'acides gras et d'HDL cholestérol et diminue le cholestérol total.

Un traitement par Umatrope a un effet bénéfique sur la composition corporelle des patients qui ont un déficit en hormone de croissance en diminuant l'accumulation des graisses et en augmentant la masse maigre.

Un traitement à long terme chez les sujets déficitaires en hormone de croissance augmente la densité minérale osseuse.

Umatrope peut induire un état de résistance à l'insuline. De fortes doses d'hormone de croissance humaine peuvent perturber la tolérance au glucose.

Les données disponibles à partir des études cliniques réalisées chez les patients ayant un syndrome de Turner montrent, alors que certains patients peuvent ne pas répondre à ce traitement, qu'une augmentation de la taille prédite a été observée, le gain moyen étant de 3,3 cm ± 3,9.

Dans un essai clinique, des patients (moyenne d'âge 9,5 ans ± 0,9) traités par Umatrope pendant 2 ans à la dose 0,067 mg/kg/jour ont obtenu un gain de taille moyen de + 1,2 DS. Les résultats obtenus dans cet essai sont comparables à ceux décrits pour les autres spécialités d'hormone de croissance recombinante. Les données de tolérance à long terme sont encore limitées.

PHARMACOCINÉTIQUE

Une dose de 100 µg/kg chez le volontaire sain de sexe masculin entraîne un pic de concentration sérique (Cmax) d'environ 55 ng/ml, une demi-vie (T ½) de presque 4 heures et une absorption maximale (AUCo=>infini ) d'environ 475 ng x h/ml.

SÉCURITE PRÉCLINIQUE

Umatrope est une hormone de croissance humaine obtenue par génie génétique.

Aucun événement indésirable grave n'a été rapporté dans les études de toxicologie subchronique.

Aucune étude de carcinogénicité et de fertilité à long terme chez l'animal n'a été réalisée avec cette hormone de croissance humaine.

Il n'y a à ce jour aucun argument en faveur d'un effet mutagène d'Umatrope.

INCOMPATIBILITÉS

En l'absence d'études de compatibilité, ce médicament ne doit pas être mélangé avec d'autres médicaments.

CONDITIONS DE CONSERVATION

Avant reconstitution :: A conserver au réfrigérateur (entre + 2 °C et + 8 °C). Ne pas congeler.

Après reconstitution :: Le produit peut être conservé jusqu'à 28 jours entre + 2 °C et + 8 °C.; L'exposition quotidienne à une température ambiante ne doit pas excéder 30 minutes.

MODALITÉS MANIPULATION/ÉLIMINATION

Instructions de préparation et de manipulation :: Reconstitution : Chaque cartouche d'Umatrope doit être reconstituée à l'aide de la seringue de solvant. Pour reconstituer, fixer la cartouche à la seringue de solvant préremplie, puis injecter la totalité du contenu de la seringue de solvant dans la cartouche. L'aiguille de la seringue de solvant permet de diriger automatiquement le jet de liquide contre la paroi en verre de la cartouche. Après reconstitution, retourner doucement la cartouche dix fois jusqu'à ce que le contenu soit complètement dissous. Ne pas agiter. La solution obtenue doit être claire et exempte de particules. Si la solution est trouble ou contient des particules, le contenu ne doit pas être injecté.; Les cartouches d'Umatrope peuvent être utilisées avec des systèmes de stylo injecteur compatible, avec marquage CE.; Les instructions du fabricant accompagnant le stylo injecteur doivent être suivies pour charger la cartouche, fixer l'aiguille et pratiquer l'injection d'Umatrope.; La seringue de solvant est à usage unique. La jeter après usage. Utiliser une aiguille stérile pour chaque administration d'Umatrope.; Tout produit non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.

PRESCRIPTION/DÉLIVRANCE/PRISE EN CHARGE

LISTE I

Prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes en pédiatrie et/ou en endocrinologie et maladies métaboliques exerçant dans les services spécialisés en pédiatrie et/ou en endocrinologie et maladies métaboliques.
AMM	3400934215872 (1995 rév 04.08.2009) 6 mg.
	3400934215933 (1995 rév 04.08.2009) 12 mg.
	3400934216015 (2000 rév 04.08.2009) 24 mg.


Prix :	201.18 euros (cartouche 6 mg).
	385.04 euros (cartouche 12 mg).
	746.86 euros (cartouche 24 mg).
Remb Séc soc à 100 % selon la procédure des médicaments d'exception (prescription en conformité avec la fiche d'information thérapeutique).
Dans l'indication « retard de croissance chez les enfants nés petits pour l'âge gestationnel » : remb Séc soc à 100 % pour l'enfant avec une taille actuelle <= - 3 DS et taille des parents ajustée < - 1 DS, avec une taille de naissance < - 2 DS, n'ayant pas rattrapé leur retard de croissance (vitesse de croissance < 0 DS au cours de la dernière année) à l'âge de 4 ans ou plus.
Collect.

LILLY FRANCE SAS
13, rue Pagès. 92158 Suresnes cdx
Standard : Tél : 01 55 49 34 34
Info médic/Pharmacovigilance :
Tél : 01 55 49 32 51 ou N° Vert : 08 00 00 36 36
Fax : 01 55 49 33 07
Logistique produits :
Tél : 01 55 49 33 21. Fax : 01 55 49 34 85
Site web : http://www.lilly.fr

Liste Des Sections Les Plus Importantes :