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TIMOPTOL® 0,25 % et 0,50 %

timolol

FORMES et PRÉSENTATIONS

Collyre en solution à 0,25 % et à 0,50 % : Flacons Ocumeter Plus à usage ophtalmique de 3 ml (embout compte-gouttes scellé puis verrouillé à partir de la 1^re utilisation, système d'inviolabilité par une languette de sécurité), boîtes unitaires.

COMPOSITION

	p flacon
Timolol (DCI)	7,5 mg
ou	15 mg
(sous forme de maléate : 10,26 mg/fl à 0,25 % ; 20,49 mg/fl à 0,50 %)

Excipients (communs) : phosphate monosodique dihydraté, phosphate disodique dodécahydraté, hydroxyde de sodium, eau purifiée. Conservateur : chlorure de benzalkonium (solution à 50 %).

INDICATIONS

Hypertonie intra-oculaire.
Glaucome chronique à angle ouvert.

POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION

Voie locale.
En instillation oculaire.
Il est recommandé de débuter le traitement par l'instillation dans l'oeil malade d'une goutte de Timoptol 0,25 % 2 fois par jour.
En cas d'efficacité insuffisante, la concentration supérieure sera utilisée à raison d'une goutte de Timoptol 0,50 % 2 fois par jour dans l'oeil malade.
Chez une petite proportion de patients, une goutte 2 fois par jour de timolol à 0,10 % dans l'oeil malade peut être suffisante. Si la réponse clinique est insuffisante avec une solution à 0,10 %, la concentration devra être augmentée à raison d'une goutte à 0,25 % 2 fois par jour dans l'oeil malade.
L'ophtalmologiste pourra, s'il le juge nécessaire, associer Timoptol à un ou plusieurs autres traitements antiglaucomateux (par voie locale et/ou générale). Cependant, l'association de deux collyres bêtabloquants est déconseillée (cf Mises en garde/Précautions d'emploi). Les autres collyres doivent être administrés au moins 15 minutes avant Timoptol.
Toutefois, la normalisation de la tension oculaire par Timoptol requiert parfois quelques semaines ; aussi l'évaluation du traitement doit-elle inclure une mesure de la tension intra-oculaire après une période de traitement d'environ 4 semaines.
Dans un certain nombre de cas, l'administration quotidienne d'une seule goutte de Timoptol peut s'avérer suffisante, en particulier lorsque la pression intra-oculaire a été maintenue à des niveaux satisfaisants.

Substitution d'un traitement antérieur :: Quand Timoptol doit prendre le relais d'un autre collyre antiglaucomateux, ce collyre doit être arrêté à la fin d'une journée complète de traitement, et Timoptol doit être administré le lendemain à la posologie d'une goutte à 0,25 % dans l'oeil malade 2 fois par jour.; En cas d'efficacité insuffisante, passer à Timoptol 0,50 % à raison d'une goutte dans l'oeil malade 2 fois par jour.; Si Timoptol doit être substitué à plusieurs antiglaucomateux associés, les suppressions ne doivent concerner qu'un seul médicament à la fois.; En cas de substitution de collyres myotiques par Timoptol, un examen de la réfraction peut s'avérer nécessaire quand les effets des myotiques ont disparu.; La prescription médicale sera accompagnée du contrôle de la pression intra-oculaire, surtout lors de l'instauration du traitement.

CONTRE-INDICATIONS

Il convient de garder à l'esprit les contre-indications des bêtabloquants administrés par voie générale, bien que les effets systémiques des bêtabloquants ne soient observés que de façon exceptionnelle après instillation oculaire :

Absolues :

Asthme ou bronchopneumopathies chroniques obstructives.
Insuffisance cardiaque non contrôlée par le traitement.
Choc cardiogénique.
Blocs auriculoventriculaires des second et troisième degrés non appareillés.
Angor de Prinzmetal.
Maladie du sinus (y compris bloc sino-auriculaire).
Bradycardie (< 45 à 50 contractions par minute).
Maladie de Raynaud et troubles circulatoires périphériques.
Phéochromocytome non traité.
Hypotension.
Hypersensibilité à l'un des composants du médicament.
Floctafénine, sultopride (cf Interactions).

Relatives :

Amiodarone, certains antagonistes du calcium (bépridil, vérapamil, diltiazem) et bêtabloquants utilisés dans l'insuffisance cardiaque (cf Interactions).

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Oculaires :

L'association de deux collyres bêtabloquants est déconseillée (cf Posologie/Mode d'administration).
Dans le cas où Timoptol est administré pour diminuer la pression intra-oculaire chez les patients ayant un glaucome par fermeture de l'angle, un myotique doit être associé. En effet chez ces patients, l'objectif immédiat du traitement est la réouverture de l'angle, ce qui nécessite l'emploi d'un myotique afin d'obtenir une constriction pupillaire, le maléate de timolol n'ayant pas ou peu d'effet sur la pupille.
Des décollements de la choroïde, contemporains d'hypotonie oculaire, ont été rapportés après traitement chirurgical du glaucome, lors de l'administration d'antiglaucomateux diminuant la sécrétion de l'humeur aqueuse (timolol, acétazolamide).
Porteurs de lentilles de contact :
Il existe un risque d'intolérance aux lentilles de contact par diminution de la sécrétion lacrymale, liée d'une manière générale aux bêtabloquants.
Le conservateur de Timoptol, le chlorure de benzalkonium, peut se déposer sur les lentilles de contact souples ; par conséquent, Timoptol ne doit pas être utilisé en présence de lentilles de contact souples. Les lentilles doivent être enlevées avant l'application des gouttes et ne pas être remises avant un délai minimum de 15 minutes après l'utilisation de Timoptol.
Utilisation chez l'enfant : ce collyre n'a pas fait l'objet d'études cliniques chez le prématuré, le nouveau-né et l'enfant. L'utilisation de ce collyre n'est donc pas recommandée chez ces patients.
Une diminution de la sensibilité au timolol pourrait apparaître après un traitement prolongé. Il convient, dans les traitements au long cours, de vérifier chaque année l'absence d'échappement thérapeutique.

Générales :

Il convient de garder à l'esprit les mises en garde et précautions d'emploi des bêtabloquants administrés par voie générale, bien que les effets systémiques des bêtabloquants ne soient observés que de façon exceptionnelle après instillation oculaire.

Sportifs :: L'attention des sportifs est attirée sur le fait que cette spécialité contient un principe actif pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopage.

Arrêt du traitement :: Ne jamais interrompre brutalement un traitement bêtabloquant par voie générale, en particulier chez les angineux : l'arrêt brusque peut entraîner des troubles du rythme graves, un infarctus du myocarde ou une mort subite.; La posologie doit être diminuée progressivement, c'est-à-dire sur une à deux semaines.

Bradycardie :: Si la fréquence s'abaisse au-dessous de 50 à 55 pulsations par minute au repos et que le patient présente des symptômes liés à la bradycardie, la posologie doit être diminuée.

Bloc auriculoventriculaire du 1^er degré :: Étant donné l'effet dromotrope négatif des bêtabloquants, les bêtabloquants ne doivent être administrés qu'avec prudence aux patients présentant un bloc auriculoventriculaire du 1^er degré.

Phéochromocytome :: L'utilisation des bêtabloquants dans le traitement de l'hypertension due au phéochromocytome traité nécessite une surveillance étroite de la pression artérielle.

Sujet âgé, insuffisant rénal et/ou hépatique :: Chez ces sujets à risque et quand un collyre bêtabloquant est administré avec un bêtabloquant par voie générale, une adaptation posologique est souvent nécessaire.

Sujet diabétique :: Prévenir les malades et renforcer en début de traitement l'autosurveillance glycémique. Les signes annonciateurs d'une hypoglycémie peuvent être masqués, en particulier tachycardie, palpitations et sueurs.

Psoriasis :: Des aggravations de la maladie ayant été rapportées sous bêtabloquant, l'indication mérite d'être pesée.

Réactions allergiques :: Chez les patients susceptibles de faire une réaction anaphylactique sévère, quelle qu'en soit l'origine, en particulier avec des produits de contraste iodés ou la floctafénine (cf Interactions) ou au cours de traitements désensibilisants, le traitement bêtabloquant peut entraîner une aggravation de la réaction et une résistance à son traitement par l'adrénaline aux posologies habituelles.

Anesthésie générale :

Les bêtabloquants vont entraîner une atténuation des phénomènes réflexes sympathiques. La poursuite du traitement par bêtabloquant diminue le risque d'arythmie, d'ischémie myocardique et de poussées hypertensives peropératoires. Il convient de prévenir l'anesthésiste que le patient est traité par un bêtabloquant.

Si l'arrêt du traitement est jugé nécessaire, une suspension de 48 heures est considérée comme suffisante pour permettre la réapparition de la sensibilité aux catécholamines.

Dans certains cas, le traitement bêtabloquant ne peut être interrompu :

chez les malades atteints d'insuffisance coronaire, il est souhaitable de poursuivre le traitement jusqu'à l'intervention, étant donné le risque lié à l'arrêt brutal des bêtabloquants ;
en cas d'urgence ou d'impossibilité d'arrêt, le patient doit être protégé d'une prédominance vagale par une prémédication suffisante d'atropine renouvelée selon les besoins. L'anesthésie devra faire appel à des produits aussi peu dépresseurs myocardiques que possible et les pertes sanguines devront être compensées.

La majoration du risque anaphylactique liée à la prise de bêtabloquants devra être prise en considération.

Thyrotoxicose :: Les bêtabloquants sont capables d'en masquer certains signes, en particulier cardiovasculaires.

INTERACTIONS

Interactions médicamenteuses : Collyres :

Une surveillance ophtalmologique est nécessaire en cas de traitement concomitant par un collyre contenant de l'adrénaline (risque de mydriase).

Autres médicaments :

Bien que les quantités de bêtabloquants passant dans la circulation systémique soient faibles après instillation oculaire, le risque d'interactions médicamenteuses existe. Il convient donc de tenir compte des interactions observées avec les bêtabloquants administrés par voie générale :

Contre-indiquées :

Floctafénine : en cas de choc ou d'hypotension dus à la floctafénine, réduction des réactions cardiovasculaires de compensation par les bêtabloquants.
Sultopride : risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.

Déconseillées :

Amiodarone : troubles de la contractilité, de l'automatisme et de la conduction (suppression des mécanismes sympathiques compensateurs).
Antagonistes du calcium (bépridil, diltiazem et vérapamil) : troubles de l'automatisme (bradycardie excessive, arrêt sinusal), troubles de la conduction sino-auriculaire et auriculoventriculaire, et défaillance cardiaque (synergie des effets).
Une telle association doit se faire sous surveillance clinique étroite et ECG, en particulier chez le sujet âgé ou en début de traitement.
Bêtabloquants utilisés dans l'insuffisance cardiaque : risque de majoration des effets indésirables des bêtabloquants, avec notamment risque de bradycardie excessive.

Nécessitant des précautions d'emploi :

Anesthésiques volatils halogénés : réduction des réactions cardiovasculaires de compensation par les bêtabloquants. (L'inhibition bêta-adrénergétique peut être levée durant l'intervention par les bêtastimulants.) En règle générale, ne pas arrêter le traitement bêtabloquant et, de toute façon, éviter l'arrêt brutal. Informer l'anesthésiste de ce traitement.
Anticholinestérasiques (donépézil, galantamine, rivastigmine, néostigmine, pyridostigmine, tacrine, ambénonium) : risque de bradycardie excessive (addition des effets bradycardisants). Surveillance clinique régulière.
Quinidine : une potentialisation des effets systémiques bêtabloquants du collyre et une augmentation des concentrations plasmatiques du bêtabloquant ont été rapportées lors de l'association de bêtabloquant en collyre et de la quinidine, probablement en raison de l'inhibition du métabolisme du bêtabloquant par la quinidine (décrit pour le timolol).
Baclofène : majoration de l'effet antihypertenseur. Surveillance de la pression artérielle et adaptation posologique de l'antihypertenseur si nécessaire.
Clonidine et autres antihypertenseurs centraux (alphaméthyldopa, guanfacine, moxonidine, rilménidine) : augmentation importante de la pression artérielle en cas d'arrêt brutal du traitement par l'antihypertenseur central. Éviter l'arrêt brutal de l'antihypertenseur central. Surveillance clinique.
Insuline, sulfamides hypoglycémiants :
- tous les bêtabloquants peuvent masquer certains symptômes de l'hypoglycémie : les palpitations et la tachycardie ;
- la plupart des bêtabloquants non cardiosélectifs augmentent l'incidence et la sévérité de l'hypoglycémie. Prévenir le malade et renforcer, surtout au début du traitement, l'autosurveillance sanguine.
Médicaments donnant des torsades de pointes : antiarythmiques de classe I a (quinidine, hydroquinidine, disopyramide) et de classe III (amiodarone, dofétilide, ibutilide, sotalol), certains neuroleptiques tels que phénothiaziniques (chlorpromazine, cyamémazine, lévomépromazine, thioridazine, trifluopérazine), benzamides (amisulpride, sulpiride, tiapride) et butyrophénones (dropéridol, halopéridol), autres neuroleptiques (pimozide) et autres médicaments (tels que bépridil, cisapride, diphémanil, érythromycine IV, vincamine IV, mizolastine, halofantrine, sparfloxacine, pentamidine, moxifloxacine...) : risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Surveillance clinique et électrocardiographique.
Propafénone : troubles de la contractilité, de l'automatisme et de la conduction (suppression des mécanismes sympathiques compensateurs). Surveillance clinique et ECG.

A prendre en compte :

AINS (voie générale), y compris les inhibiteurs sélectifs de cox-2 : réduction de l'effet antihypertenseur (inhibition des prostaglandines vasodilatatrices par les AINS et rétention hydrosodée avec les AINS pyrazolés).
Alphabloquants à visée urologique (alfuzosine, doxazosine, prazosine, tamsulosine, térazosine) : majoration de l'effet hypotenseur. Risque d'hypotension orthostatique majoré.
Amifostine : majoration de l'effet antihypertenseur.
Antagonistes du calcium (dihydropyridines) : hypotension, défaillance cardiaque chez les malades en insuffisance cardiaque latente ou non contrôlée (effet inotrope négatif in vitro des dihydropyridines, plus ou moins marqué en fonction des produits, et susceptible de s'additionner aux effets inotropes négatifs des bêtabloquants). La présence d'un traitement bêtabloquant peut, par ailleurs, minimiser la réaction sympathique réflexe mise en jeu en cas de répercussion hémodynamique excessive.
Antidépresseurs imipraminiques (tricycliques), neuroleptiques : effet antihypertenseur et risque d'hypotension orthostatique majorés (effet additif).
Méfloquine : risque de bradycardie (addition des effets bradycardisants).

GROSSESSE et ALLAITEMENT

Le passage systémique des bêtabloquants administrés par voie oculaire est moindre que par voie orale, mais néanmoins réel.
Grossesse :

Les études chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène. En l'absence d'effet tératogène chez l'animal, un effet malformatif dans l'espèce humaine n'est pas attendu. En effet, à ce jour, les substances responsables de malformations dans l'espèce humaine se sont révélées tératogènes chez l'animal au cours d'études bien conduites sur deux espèces.

En clinique, aucun effet tératogène n'a été rapporté à ce jour et les résultats d'études prospectives contrôlées avec quelques bêtabloquants n'ont pas fait état de malformations à la naissance.

Chez le nouveau-né de mère traitée, l'action bêtabloquante persiste plusieurs jours après la naissance et peut se traduire par une bradycardie, une détresse respiratoire, une hypoglycémie ; mais, le plus souvent, cette rémanence est sans conséquence clinique.

Il peut néanmoins survenir, par réduction des réactions cardiovasculaires de compensation, une défaillance cardiaque nécessitant une hospitalisation en soins intensifs (cf Surdosage), tout en évitant les solutés de remplissage (risque d'OAP).

En conséquence, ce médicament peut être prescrit pendant la grossesse, si besoin. En cas de traitement jusqu'à l'accouchement, une surveillance attentive du nouveau-né (fréquence cardiaque et glycémie pendant les 3 à 5 premiers jours de vie) est recommandée.

Allaitement :

Les bêtabloquants sont excrétés dans le lait.

Le risque de survenue d'hypoglycémie et de bradycardie a été décrit pour certains bêtabloquants peu liés aux protéines plasmatiques. En conséquence, l'allaitement est déconseillé en cas de nécessité de traitement.

CONDUITE et UTILISATION DE MACHINES

Il existe des effets indésirables associés à ce collyre (notamment des troubles de la vision) qui peuvent altérer l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines.

EFFETS INDÉSIRABLES

Oculaires :

Comme pour tous les collyres bêtabloquants, il peut être observé :

Une diminution de la sécrétion lacrymale (sécheresse oculaire).
Des symptômes d'irritation oculaire : légère sensation de brûlure ou de picotements en début de traitement.
Hyperhémie conjonctivale, conjonctivite, blépharite, kératite, hypoesthésie cornéenne.
Des troubles visuels comprenant des modifications de la réfraction (dues parfois a l'arrêt du traitement par les myotiques), diplopie, ptosis.
Décollement de choroïde après traitement chirurgical du glaucome (cf Mises en garde/Précautions d'emploi).

En raison de la présence de chlorure de benzalkonium, risque d'eczéma de contact, d'irritation.

Généraux :

Liés au maléate de timolol par voie locale :

Les autres effets indésirables rapportés avec le maléate de timolol par voie locale et pouvant être des effets indésirables de Timoptol sont :

Cardiovasculaires : arythmie, syncope, bloc auriculoventriculaire, palpitations.
Respiratoires : dyspnée, toux.
Généraux : céphalées, fatigue, douleurs thoraciques.
Cutanés : alopécie.
Système nerveux/effets psychiatriques : étourdissements, augmentation des signes et symptômes de myasthénie.
Digestifs : dyspepsie, sécheresse buccale.
Urogénitaux : diminution de la libido, impuissance.
Immunologiques : lupus érythémateux disséminé.

Par ailleurs, il convient de garder à l'esprit les effets indésirables des bêtabloquants administrés par voie générale, bien qu'ils ne soient observés que de façon exceptionnelle après instillation oculaire.

Sur le plan clinique :

Le plus fréquemment rapportés :

Asthénie.
Refroidissement des extrémités.
Bradycardie, sévère le cas échéant.
Insomnie, cauchemars, voire dépression.
Troubles digestifs (gastralgies, nausées, vomissements, diarrhée).

Beaucoup plus rarement :

Ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire ou intensification d'un bloc auriculoventriculaire existant.
insuffisance cardiaque.
Chute tensionnelle.
Bronchospasme.
Hypoglycémie.
Syndrome de Raynaud.
Aggravation d'une claudication intermittente existante.
Manifestations cutanées incluant urticaire, anaphylaxie, angio-oedème (oedème de Quincke), éruptions cutanées, éruptions psoriasiformes (cf Mises en garde/Précautions d'emploi).

Sur le plan biologique :: On a pu observer, dans de rares cas, l'apparition d'anticorps antinucléaires ne s'accompagnant qu'exceptionnellement de manifestations cliniques à type de syndrome lupique et cédant à l'arrêt du traitement.

SURDOSAGE

Bien que les quantités de bêtabloquants passant dans la circulation systémique soient faibles après instillation oculaire, le risque de surdosage doit être gardé à l'esprit. Les symptômes et la conduite à tenir sont identiques à ceux d'un surdosage en bêtabloquant par voie générale.

PHARMACODYNAMIE

Classe pharmacothérapeutique : Antiglaucomateux, bêtabloquant (code ATC : S01ED01 ; S : organes sensoriels).

Sur le plan général :

Le timolol se caractérise par trois propriétés pharmacologiques :

Bêtabloquant non cardiosélectif.
Absence de pouvoir agoniste partiel ou absence d'activité sympathomimétique intrinsèque (ASI).
Effet stabilisant de membrane (anesthésique local ou quinidine-like) non significatif.

Sur le plan oculaire :

Le maléate de timolol en collyre abaisse la tension intra-oculaire, associée ou non à un glaucome.
Son activité se manifeste environ 20 minutes après instillation, atteint son maximum en 1 à 2 heures et est encore présente au bout de 24 heures.
Stabilité de l'effet hypotenseur dans le temps : l'effet peut rester constant pendant un an. Une diminution de la sensibilité au maléate de timolol reste cependant possible, notamment après un traitement plus prolongé.
Il n'y a pratiquement pas de modification du diamètre pupillaire ou de l'accommodation.

PHARMACOCINÉTIQUE

Dans une étude sur les concentrations plasmatiques du médicament chez 6 patients, l'exposition systémique au timolol a été déterminée après administration locale de Timoptol 0,50 % deux fois par jour. Les concentrations plasmatiques moyennes après la prise du matin étaient de 0,46 ng/ml et de 0,35 ng/ml après la prise de l'après-midi.

CONDITIONS DE CONSERVATION

Conserver le flacon dans le conditionnement extérieur.

Après ouverture du flacon : Le médicament peut être conservé 28 jours maximum.

MODALITÉS MANIPULATION/ÉLIMINATION

Mode d'emploi :: Un flacon de 3 ml permet une durée de traitement de 15 jours environ, dans le cas d'une posologie quotidienne de 2 gouttes par oeil et quand les 2 yeux sont atteints.; Les patients doivent être avertis qu'il faut éviter de mettre en contact l'extrémité du flacon et l'oeil ou les parties avoisinantes.; Les patients doivent aussi être informés que les solutions ophtalmiques, incorrectement manipulées, peuvent être contaminées par des bactéries communes, connues pour entraîner des infections oculaires. L'usage de solutions contaminées peut provoquer des lésions importantes graves et une baisse de la vision.

Instructions concernant la manipulation :

Avant d'utiliser ce collyre pour la première fois, s'assurer que la languette de sécurité sur le devant du flacon n'est pas déchirée. Un espace entre le flacon et le bouchon est normal lorsque le flacon n'est pas ouvert.
Déchirer la languette de sécurité pour rompre l'inviolabilité.
Pour ouvrir le flacon, dévisser le bouchon en tournant, comme indiqué par les flèches.
Incliner la tête vers l'arrière et tirer légèrement la paupière inférieure vers le bas pour pouvoir instiller les gouttes entre la paupière et l'oeil.
Renverser le flacon en le tenant au niveau du poussoir avec le pouce ou l'index. Presser doucement jusqu'à ce qu'une seule goutte tombe dans l'oeil, comme indiqué par le médecin. Ne pas toucher l'oeil ou la paupière avec l'embout du flacon.
Répéter les étapes 4 et 5 pour l'autre oeil si le médecin l'a prescrit.
Revisser le bouchon en tournant jusqu'à ce qu'il soit fermement en contact avec le flacon. Ne pas serrer le bouchon trop fort.
L'embout est conçu pour délivrer une goutte précalibrée ; par conséquent, ne pas élargir le trou de l'embout.
Lorsqu'il n'est plus possible d'extraire de gouttes, il reste un peu de collyre dans le flacon. Cela ne doit pas inquiéter, car une quantité supplémentaire de Timoptol a été ajoutée pour permettre d'avoir le nombre suffisant de gouttes, comme prescrit par le médecin. Ne pas essayer d'extraire du flacon l'excès de collyre.

PRESCRIPTION/DÉLIVRANCE/PRISE EN CHARGE

LISTE I

AMM	3400932243266 (1978 rév 17.09.2008) fl 0,25 %.
	3400932242955 (1978 rév 17.09.2008) fl 0,50 %.


Prix :	4.51 euros (flacon 3 ml à 0,25 %).
	4.81 euros (flacon 3 ml à 0,50 %).
Remb Séc soc à 65 % sur la base du TFR : 2.68 euros (0,25 %), 2.82 euros (0,50 %). Collect.

Laboratoires MERCK SHARP & DOHME-CHIBRET
3, av Hoche. 75114 Paris cdx 08
Tél : 01 47 54 87 00
Info médic : Tél : 01 47 54 88 00

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