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NITRIDERM TTS® 5 mg/24 h, 10 mg/24 h, 15 mg/24 h

trinitrine

FORMES et PRÉSENTATIONS

Dispositif transdermique à 5 mg/24 h, 10 mg/24 h, 15 mg/24 h : Boîtes de 30, sous sachets.

COMPOSITION

Nitriderm TTS 5 mg/24 h :

Contenu du réservoir :	p dispositif
Trinitrine	25 mg
(sous forme de trinitrine sur lactose : 250 mg/dispositif)

Nitriderm TTS 10 mg/24 h :

Contenu du réservoir :	p dispositif
Trinitrine	50 mg
(sous forme de trinitrine sur lactose : 500 mg/dispositif)

Nitriderm TTS 15 mg/24 h :

Contenu du réservoir :	p dispositif
Trinitrine	75 mg
(sous forme de trinitrine sur lactose : 750 mg/dispositif)

Excipients (communs) : huile de silicone 360, silice colloïdale (Aérosil 200). Autres éléments du dispositif transdermique : Membrane extérieure de protection : polyéthylène téréphtalate couleur chair (couche externe), aluminium, copolymère vinylacétate (couche interne). Membrane contrôlant la libération : copolymère d'éthylène vinylacétate. Couche adhésive : adhésif siliconé. Feuille de protection à enlever avant usage : chlorure de polyvinyle (PVC).

INDICATIONS

Traitement préventif de la crise d'angor.

POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION

Réservé à l'adulte.
Posologie :

Les dérivés nitrés s'administrent de façon discontinue sur le nycthémère en aménageant un intervalle libre quotidien afin d'éviter le phénomène d'échappement thérapeutique bien établi lorsque les dérivés nitrés sont administrés de façon continue.
Cet intervalle libre sera choisi dans la période où le patient ne présente pas de crise.
La durée de l'intervalle libre est d'au moins 8 heures.
L'horaire des prises du traitement antiangineux associé (ß-bloquant et/ou inhibiteur calcique) devra être choisi pour assurer une couverture thérapeutique pendant cet intervalle libre.
Dans le traitement préventif de la crise d'angor, le phénomène d'échappement est bien établi. Une maîtrise des modalités de prescription respectant un intervalle libre assure aux dérivés nitrés une efficacité thérapeutique reconnue. Les horaires d'application et de retrait du dispositif transdermique doivent figurer clairement sur l'ordonnance.

La réponse aux dérivés nitrés, administrés par voie transdermique, varie d'un patient à l'autre et la dose efficace la plus basse doit être prescrite en début de traitement.

Le schéma thérapeutique est le suivant :

Mise en place d'un dispositif par jour, en commençant par le dispositif le moins dosé, 5 mg/24 h par jour, soit 0,2 mg/h.
Coût du traitement journalier : 0,49 euro(s).
En cas d'efficacité insuffisante, la posologie sera augmentée à un dispositif transdermique Nitriderm TTS 10 mg/24 h par jour, soit 0,4 mg/h, puis, si nécessaire, à un dispositif transdermique Nitriderm TTS 15 mg/24 h par jour, soit 0,6 mg/h.
Coût du traitement journalier : 0,53 euro(s) (dispositif 10 mg/24 h) ; 0,57 euro(s) (dispositif 15 mg/24 h).

Mode d'administration :

Le dispositif doit être collé sur la peau en un endroit sain, sec et propre où la pilosité est rare (paroi latérale du thorax par exemple). Pour une bonne adhésivité, il est utile de bien appliquer le dispositif en pressant une dizaine de secondes avec la paume de la main.

Après la durée d'application prescrite, retirer et jeter le dispositif utilisé, puis prendre soin d'appliquer le nouveau dispositif à un autre endroit. Ne recoller un dispositif au même endroit qu'après plusieurs jours, pour éviter les phénomènes d'irritation locale.

En cas de décollement spontané, il convient de remettre en place un nouveau dispositif (à un autre endroit).

Ne pas couper les dispositifs.

CONTRE-INDICATIONS

Absolues :

Hypersensibilité aux dérivés nitrés ou à l'un des autres constituants.
État de choc, hypotension sévère.
Inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 (cf Interactions, Mises en garde/Précautions d'emploi) : chez tout patient traité par dérivé nitré, sous quelque forme que ce soit, on ne doit pas prescrire d'inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 tant que le patient est sous l'action du dérivé nitré.
En cas de traitement par inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5, les dérivés nitrés sont contre-indiqués sous quelque forme que ce soit. En particulier, il convient d'avertir tout patient coronarien de ce que, s'il présente au cours de l'acte sexuel des douleurs angineuses, il ne devra en aucun cas prendre un dérivé nitré d'action immédiate.
De même, chez le patient sans antécédent coronarien présentant un premier épisode angineux au décours de l'activité sexuelle, il convient de rechercher par l'interrogatoire la prise éventuelle d'inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 (le plus souvent, dans l'heure précédant l'activité sexuelle) et, si tel est le cas, de s'abstenir de tout traitement nitré.
D'une façon générale, d'après les données disponibles, le délai à respecter avant d'administrer un dérivé nitré à un patient exposé à un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 n'est pas précisément connu, mais peut être estimé à un minimum de 24 heures.

Relatives :

Cardiomyopathie obstructive.
Infarctus du myocarde de siège inférieur avec extension au ventricule droit, à la phase aiguë.
Hypertension intracrânienne.
Allaitement.

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Mises en garde :

Ce médicament n'est pas un traitement curatif de la crise d'angor, il n'est pas indiqué comme traitement initial de l'angor instable, ou de l'infarctus du myocarde, ni dans la phase préhospitalière, ni pendant les premiers jours d'hospitalisation.
En cas de survenue d'un collapsus ou d'un état de choc, retirer le dispositif (cf Contre-indications).
Le dispositif, contenant de l'aluminium, doit être enlevé avant d'exercer un champ magnétique sur le corps humain durant des examens tel que l'IRM ou avant de réaliser un choc électrique externe ou un traitement par diathermie.
En cas de survenue d'une crise d'angor pendant l'intervalle libre (de même qu'en dehors), une réévaluation de la coronaropathie s'impose, et une adaptation du traitement doit être discutée (traitement médicamenteux et éventuellement par revascularisation).
Inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 : l'association d'un dérivé nitré, quels que soient sa nature ou son mode d'administration, à un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 risque d'entraîner une chute importante et brutale de la pression artérielle pouvant être notamment à l'origine d'une lipothymie, d'une syncope ou d'un accident coronarien aigu (cf Contre-indications, Interactions).

Précautions d'emploi :

La posologie efficace doit être atteinte progressivement en raison du risque d'hypotension artérielle et de céphalées violentes chez certains sujets, à l'exception du cas où la voie transdermique est utilisée en relais d'une forme intraveineuse de dérivés nitrés.
Il n'est pas logique d'associer la trinitrine avec la molsidomine ou le nicorandil dans la mesure où leur mécanisme d'action est similaire.

INTERACTIONS

Interactions médicamenteuses : Contre-indiquées :

Inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 (sildénafil, tadalafil, vardénafil) : risque d'hypotension importante (effet synergique) pouvant aggraver l'état d'ischémie myocardique et provoquer notamment un accident coronarien aigu.

A prendre en compte :

Médicaments abaissant la pression artérielle (antihypertenseurs, antidépresseurs imipraminiques, neuroleptiques, alphabloquants à visée urologique, amifostine, baclofène, bêtabloquants dans l'insuffisance cardiaque) : majoration du risque d'hypotension, notamment orthostatique.

GROSSESSE et ALLAITEMENT

Grossesse :

Il n'y a pas de données fiables de tératogenèse chez l'animal.
En clinique, il n'existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif ou foetotoxique de la trinitrine lorsqu'elle est administrée pendant la grossesse.
En conséquence, hormis en situation aiguë, l'utilisation de la trinitrine est déconseillée pendant la grossesse.

Allaitement :

En l'absence de données sur le passage dans le lait maternel, l'allaitement est déconseillé pendant la durée du traitement.

CONDUITE et UTILISATION DE MACHINES

En début de traitement, il existe un risque d'hypotension orthostatique pouvant s'accompagner de sensations vertigineuses, de lipothymies, ou de syncopes exceptionnellement.

EFFETS INDÉSIRABLES

Les effets indésirables sont classés par ordre décroissant de fréquence, comme suit : très fréquent (>= 1/10), fréquent (>= 1/100, < 1/10), peu fréquent (>= 1/1000, < 1/100), rare (>= 1/10 000, < 1/1000), très rare (< 1/10 000), y compris cas isolés.
Troubles du système nerveux :

Fréquent : céphalées doses-dépendantes, le plus souvent transitoires, ou pouvant nécessiter une diminution de posologie.
Rare : sensations vertigineuses.

Troubles cardiaques :

Rare : tachycardie.

Troubles vasculaires :

Rare : hypotension artérielle, parfois orthostatique, surtout rencontrée chez le sujet âgé ou lors d'association à d'autres vasodilatateurs. Ces hypotensions peuvent être associées à une tachycardie réflexe et s'accompagner de sensations vertigineuses, de lipothymies ou, exceptionnellement, de syncopes, de bouffées vasomotrices.

Troubles gastro-intestinaux :

Très fréquent : nausées, vomissements.

Affections de la peau et du tissu sous-cutané :

Peu fréquent : dermatite de contact.

Troubles généraux et anomalies au site d'administration :

Peu fréquent : prurit, érythème, sensation de brûlure, irritation à l'endroit de l'application du dispositif.

SURDOSAGE

Le risque de surdosage est très faible. En cas d'application de plusieurs dispositifs, l'apparition d'effets secondaires systémiques est possible : nausées, vomissements, méthémoglobinémie. Ces manifestations peuvent être rapidement traitées par le décollement des dispositifs et une prise en charge spécialisée.

PHARMACODYNAMIE

Vasodilatateur utilisé en cardiologie (C01DA02).

Les dérivés nitrés sont des donneurs de monoxyde d'azote (NO). Le NO, en stimulant la formation de GMP cyclique, conduit à une relaxation des fibres musculaires lisses vasculaires.

Les actions principales des dérivés nitrés sont les suivantes :

une vasodilatation veineuse prédominante et responsable d'une diminution du retour veineux cardiaque, donc de la pré-charge cardiaque ;
une vasodilatation coronaire qui, associée à une diminution de la pression télédiastolique du ventricule gauche liée à la diminution du retour veineux, entraîne une redistribution de la perfusion coronaire chez les zones sous-endocardiques, particulièrement vulnérables à l'ischémie ;
une action antispastique au niveau coronaire ;
une vasodilatation artériolaire périphérique à forte dose, entraînant une réduction des résistances vasculaires périphériques, donc de la post-charge cardiaque.

Ces effets contribuent au repos et à l'effort, à une diminution des besoins en oxygène du myocarde (diminution de la charge de travail cardiaque liée aux pré- et post-charges) et à une augmentation des apports en oxygène (vasodilatation coronaire et redistribution), qui sont à l'origine des indications des dérivés nitrés dans l'angor.

Par ailleurs, la diminution du retour veineux cardiaque, qui s'accompagne d'une diminution des pressions capillaires pulmonaires, associée à la diminution de la post-charge en cas de fortes doses de dérivés nitrés, sont à l'origine des indications de certains dérivés dans l'insuffisance cardiaque gauche ou globale.

PHARMACOCINÉTIQUE

Ce dispositif permet le passage transdermique à vitesse constante de la trinitrine directement dans la circulation sanguine.
La concentration plasmatique de la substance active est maintenue constante, tout au long de l'application, malgré la demi-vie très courte de la trinitrine.
Des concentrations plasmatiques identiques sont atteintes, que le dispositif soit appliqué sur la peau du bras, dans la région du bassin ou sur le thorax.
En moins de deux heures, l'application de Nitriderm TTS permet d'obtenir une concentration plasmatique en plateau. Après retrait de ce dispositif, la concentration plasmatique s'abaisse rapidement pour devenir négligeable en deux heures. Il n'y a pas d'accumulation même lors d'applications répétées.
Nitriderm TTS, délivrant la trinitrine par voie transdermique directement dans la circulation sanguine et évitant les variations de l'absorption intestinale et le métabolisme hépatique au premier passage, permet l'utilisation de doses de trinitrine plus faibles pour obtenir des concentrations plasmatiques de trinitrine plus constantes qu'avec les formes classiques.
La trinitrine est rapidement métabolisée dans le foie.

SÉCURITE PRÉCLINIQUE

Les études de génotoxicité et de carcinogenèse réalisées chez l'animal ne montrent aucun risque particulier chez l'homme. La trinitrine n'a présenté aucun potentiel tératogène chez le rat. Cependant, les données de tératogénicité pour la seconde espèce (non rongeur) sont manquantes.

MODALITÉS DE CONSERVATION

Durée de conservation :: 3 ans.

A conserver à une température ne dépassant pas 25 °C.

MODALITÉS MANIPULATION/ÉLIMINATION

Tout dispositif, utilisé ou non, doit être tenu hors de portée des enfants.

PRESCRIPTION/DÉLIVRANCE/PRISE EN CHARGE

LISTE II

AMM	3400932830336 (1984, RCP rév 23.12.2009) 5 mg/24 h.
	3400932830565 (1985, RCP rév 23.12.2009) 10 mg/24 h.
	3400934075124 (1996, RCP rév 24.09.2007) 15 mg/24 h.

Mis sur le marché en 1990 (5 mg/24 h ; 10 mg/24 h) et en 1997 (15 mg/24 h).


Prix :	14.68 euros (30 dispositifs 5 mg/24 h).
	15.93 euros (30 dispositifs 10 mg/24 h).
	17.19 euros (30 dispositifs 15 mg/24 h).
Remb Séc soc à 65 %. Collect.

Novartis Pharma SAS
2-4, rue Lionel-Terray. 92500 Rueil-Malmaison
Tél : 01 55 47 60 00
Information et Communication Médicales :
Tél : 01 55 47 66 00 E-mail : icm.phfr@novartis.com
Site web : http://www.novartis.fr

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