MODURÉTIC®

amiloride, hydrochlorothiazide

FORMES et PRÉSENTATIONS

Comprimé sécable à 5 mg/50 mg (losange, imprimé « MSD n° 917 », pêche) :  Boîte de 30.

COMPOSITION

	p cp
Amiloride (DCI) chlorhydrate anhydre	5 mg
(sous forme de sel dihydraté : 5,68 mg/cp)
Hydrochlorothiazide (DCI)	50 mg

Excipients : laque d'aluminium de jaune orangé S (E 110), amidon de maïs, amidon de maïs prégélatinisé, lactose, hydrogénophosphate de calcium, gomme guar, stéarate de magnésium.

INDICATIONS

• OEdèmes d'origine cardiaque.
  
• Hypertension artérielle, en cas d'échec thérapeutique d'une monothérapie par 12,5 mg d'hydrochlorothiazide.
  
• Ascite et oedèmes des cirrhotiques.
  

POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION

Réservé à l'adulte.

• OEdèmes cardiaques :
  Le traitement doit être débuté à la posologie de 1 ou 2 comprimés par jour. Cette posologie peut être augmentée mais ne doit pas dépasser 4 comprimés par jour. La posologie optimale est déterminée en fonction de la réponse diurétique et du taux de potassium sérique. Une fois la diurèse déclenchée, on peut tenter de réduire la posologie en vue d'un traitement d'entretien et administrer le médicament sur un mode discontinu.
  Coût du traitement journalier : 0,13 à 0,52 euro(s) (1 à 4 cp).
• Hypertension artérielle :
  La posologie habituelle est de ½ comprimé par jour.
  Coût du traitement journalier : 0,07 euro(s) (½ cp).
• Ascite des cirrhotiques (cf Mises en garde/Précautions d'emploi) :
  Le traitement doit être débuté par de petites doses : ½ à 1 comprimé par jour. La posologie peut être augmentée progressivement jusqu'au déclenchement d'une diurèse efficace. La posologie de Modurétic 5 mg/50 mg ne doit pas dépasser 2 comprimés par jour.
  La posologie du traitement d'entretien peut être plus faible que celle nécessaire au déclenchement de la diurèse. On peut donc tenter une réduction des doses quotidiennes lorsque le poids du malade s'est stabilisé.
  Une progression graduelle de la perte de poids est particulièrement souhaitable chez les cirrhotiques afin de diminuer le risque d'effets secondaires induits par le traitement diurétique.
  Coût du traitement journalier : 0,07 à 0,26 euro(s) (½ à 2 cp).

CONTRE-INDICATIONS

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Mises en garde :

• Hyperkaliémie :
  Toute prescription d'un médicament agissant sur le système rénine-angiotensine-aldostérone est susceptible de provoquer une hyperkaliémie. Ce risque, potentiellement mortel, est majoré chez les sujets âgés, les insuffisants rénaux et les diabétiques, et/ou en cas d'association de plusieurs médicaments hyperkaliémiants, et/ou lors de la survenue d'événements intercurrents (cf Interactions).
  Avant d'envisager une association de plusieurs médicaments bloquant le système rénine-angiotensine-aldostérone, il faut évaluer soigneusement le rapport bénéfice/risque et l'existence d'alternatives éventuelles.
  Les principaux facteurs de risque d'hyperkaliémie à prendre en considération sont :
  • diabète, altération de la fonction rénale, âge (> 70 ans) ;
    
  • association avec un ou plusieurs autres médicaments bloquant le système rénine-angiotensine-aldostérone et/ou d'autres médicaments hyperkaliémiants et/ou de suppléments potassiques. Certains médicaments ou classes thérapeutiques sont en effet susceptibles de favoriser la survenue d'une hyperkaliémie : sels de potassium, diurétiques hyperkaliémiants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), antagonistes de l'angiotensine II (ARA II), anti-inflammatoires non stéroïdiens (y compris inhibiteurs sélectifs de la COX 2), héparines (de bas poids moléculaires ou non fractionnées), immunosuppresseurs comme la ciclosporine ou le tacrolimus, le triméthoprime ;
    
  • événements intercurrents, en particulier : déshydratation, décompensation cardiaque aiguë, acidose métabolique, altération de la fonction rénale, altération importante et soudaine de l'état général (par exemple lors de maladies infectieuses), souffrance et lyse cellulaire (par exemple : ischémie aiguë d'un membre, rhabdomyolyse, traumatismes étendus).
    
  Le suivi des patients, et notamment des patients à risque, devra comporter un ionogramme sanguin, avec en particulier un contrôle de la kaliémie, de la natrémie, et de la fonction rénale :
  avant l'instauration du traitement puis une semaine à 15 jours après,
  de même (avant et après) chaque augmentation de dose ou modification de traitement.
  Puis en traitement d'entretien, les contrôles devront être réalisés régulièrement ou lors de la survenue d'un événement intercurrent.
  
• En cas d'atteinte hépatique, les diurétiques thiazidiques peuvent induire une encéphalopathie hépatique. En cas de survenue d'une telle encéphalopathie, le diurétique doit immédiatement être interrompu.
  
• Des cas de réaction de photosensibilité ont été rapportés lors de l'utilisation des diurétiques thiazidiques (cf Effets indésirables).
  
• En cas de survenue de réaction de photosensibilité sous traitement, il est recommandé d'interrompre le traitement. Si une réadministration du traitement est indispensable, il est recommandé de protéger les zones exposées au soleil ou aux UVA artificiels.
  
• En raison de la présence de lactose, ce médicament est contre-indiqué en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en lactase.
  

Précautions d'emploi :

• Équilibre hydroélectrolytique :
  Natrémie : elle doit être contrôlée avant la mise en route du traitement, puis à intervalles réguliers par la suite. Tout traitement diurétique peut en effet provoquer une hyponatrémie, aux conséquences parfois graves. La baisse de la natrémie pouvant être initialement asymptomatique, un contrôle régulier est donc indispensable et doit être encore plus fréquent dans les populations à risque représentées par les sujets âgés et les cirrhotiques (cf Effets indésirables).
  
• Calcémie : les diurétiques thiazidiques et apparentés peuvent diminuer l'excrétion urinaire du calcium et entraîner une augmentation légère et transitoire de la calcémie. Une hypercalcémie franche peut être en rapport avec une hyperparathyroïdie méconnue. Interrompre le traitement avant d'explorer la fonction parathyroïdienne.
  
• Glycémie : il importe, chez les diabétiques, de contrôler la glycémie, notamment en présence d'hypokaliémie.
  
• Acide urique : chez les patients hyperuricémiques avec ou sans crise de goutte, la tendance aux accès de goutte peut être augmentée ; la posologie sera adaptée en fonction des concentrations plasmatiques d'acide urique.
  
• Fonction rénale et diurétiques :
  Les diurétiques, thiazidiques en particulier, ne sont pleinement efficaces que lorsque la fonction rénale est normale ou peu altérée (créatininémie inférieure à des valeurs de l'ordre de 25 mg/l, soit 200 µmol/l pour un adulte).
  Chez le sujet âgé, la fonction rénale évaluée par la clairance calculée de la créatinine doit être réajustée en fonction de l'âge, du poids et du sexe du patient, selon la formule de Cockcroft^* par exemple :
  ^*  Clcr = [ (140 - âge) × poids ] / [ 0,814 × créatininémie ]
  (avec l'âge exprimé en années, le poids en kg, la créatininémie en µmol/l).
  Cette formule est valable pour les sujets de sexe masculin, et doit être corrigée pour les femmes en multipliant le résultat par 0,85.
  L'hypovolémie, secondaire à la perte d'eau et de sodium induite par le diurétique en début de traitement, entraîne une réduction de la filtration glomérulaire. Il peut en résulter une augmentation de l'urée sanguine et de la créatininémie. Cette insuffisance rénale fonctionnelle transitoire est sans conséquence chez le sujet à fonction rénale normale mais peut aggraver une insuffisance rénale préexistante.
  
• Réactions en rapport avec la diurèse chez le cirrhotique : les effets indésirables sont plus fréquents chez les cirrhotiques ascitiques, car ces malades supportent mal les modifications de l'équilibre électrolytique et ont déjà souvent une hypokaliémie par hyperaldostéronisme secondaire. On a signalé occasionnellement l'apparition d'une encéphalopathie hépatique, avec tremblements, confusion et coma, chez des malades traités par le chlorhydrate d'amiloride seul ou par l'hydrochlorothiazide. Chez les cirrhotiques, sous chlorhydrate d'amiloride seul, un ictère associé à l'affection hépatique sous-jacente s'est aggravé dans quelques cas, mais la relation de cause à effet avec le médicament n'est pas certaine.
  
• Acidose respiratoire ou métabolique : la thérapeutique antikalidiurétique ne doit être instituée qu'avec précaution chez des sujets atteints d'affection cardiorespiratoire grave ou de diabète décompensé, menacés d'acidose respiratoire ou métabolique. Une rupture de l'équilibre acidobasique perturbe le rapport potassium extracellulaire/potassium intracellulaire et l'apparition d'une acidose peut s'accompagner d'une augmentation rapide de la kaliémie.
  
• Une exacerbation ou une activation d'un lupus érythémateux disséminé a été observée au cours d'un traitement par thiazidique.
  
• L'attention des sportifs sera attirée sur le fait que cette spécialité contient un principe actif pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopage.
  
• Ce médicament contient du lactose monohydraté et de la laque aluminique de jaune orangé S (E 110).
  

INTERACTIONS

Interactions médicamenteuses : Liées à l'hydrochlorothiazide :
Déconseillées :

• Médicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes (astémizole, bépridil, diphémanil érythromycine IV, halofantrine, pentamidine, sparfloxacine, sultopride, vincamine) : torsades de pointes (l'hypokaliémie est un facteur favorisant, de même que la bradycardie et un espace QT long préexistant). Utiliser des substances ne présentant pas l'inconvénient d'entraîner des torsades de pointes, en cas d'hypokaliémie.
  

Nécessitant des précautions d'emploi :

• Autres hypokaliémiants : amphotéricine B (voie IV), gluco et minéralocorticoïdes (voie générale), tétracosactide, laxatifs stimulants : risque majoré d'hypokaliémie (effet additif). Surveillance de la kaliémie et, si besoin, correction ; à prendre particulièrement en compte en cas de thérapeutique digitalique. Utiliser des laxatifs non stimulants.
  
• Diurétiques hyperkaliémiants (amiloride, canrénoate de potassium, spironolactone, triamtérène) : l'association rationnelle, utile pour certains patients, n'exclut pas la survenue d'hypokaliémie ou, en particulier chez l'insuffisant rénal et le diabétique, d'hyperkaliémie. Surveiller la kaliémie, éventuellement l'ECG, et s'il y a lieu, reconsidérer le traitement.
  
• Digitaliques : l'hypokaliémie favorise les effets toxiques des digitaliques. Surveillance de la kaliémie, éventuellement, ECG.
  
• Médicaments antiarythmiques donnant des torsades de pointes : antiarythmiques du groupe I a (quinidine, hydroquinidine, disopyramide), amiodarone, brétylium, sotalol : torsade de pointes (l'hypokaliémie est un facteur favorisant, de même que la bradycardie et un espace QT long préexistant). Prévention de l'hypokaliémie et, si besoin, correction : surveillance de l'espace QT. En cas de torsades, ne pas administrer d'antiarythmique (entraînement électrosystolique).
  

A prendre en compte :

• Calcium (sels de) : risque d'hypercalcémie par diminution de l'élimination urinaire du calcium.
  
• Ciclosporine : risque d'augmentation de la créatininémie sans modification des taux circulants de ciclosporine, même en l'absence de déplétion hydrosodée.
  

Liées au chlorhydrate d'amiloride :

Certains médicaments ou classes thérapeutiques sont susceptibles de favoriser la survenue d'une hyperkaliémie : les sels de potassium, les diurétiques hyperkaliémiants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les antagonistes de l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les héparines (de bas poids moléculaire ou non fractionnées), les immunosuppresseurs comme la ciclosporine ou le tacrolimus, le triméthoprime. L'association de ces médicaments majore le risque d'hyperkaliémie. Ce risque est particulièrement important avec les diurétiques épargneurs de potassium, notamment lorsqu'ils sont associés entre eux ou avec des sels de potassium, tandis que l'association d'un IEC et d'un AINS, par exemple, est à moindre risque dès l'instant que sont mises en oeuvre les précautions recommandées.

Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte spécifiques aux médicaments hyperkaliémiants, il convient de se reporter aux interactions propres à chaque substance.

Toutefois, certaines substances, comme le triméthoprime, ne font pas l'objet d'interactions spécifiques au regard de ce risque. Néanmoins, ils peuvent agir comme facteurs favorisants lorsqu'ils sont associés à d'autres médicaments déjà mentionnés dans ce chapeau.

Contre-indiquées (sauf s'il existe une hypokaliémie) :

• Autres diurétiques épargneurs de potassium, seuls ou associés (amiloride, canrénoate de potassium, triamtérène) : hyperkaliémie potentiellement létale notamment chez l'insuffisant rénal (addition des effets hyperkaliémiants).
  
• Potassium (sels de) : hyperkaliémie potentiellement létale, notamment chez l'insuffisant rénal (addition des effets hyperkaliémiants).
  

Déconseillées :

• Ciclosporine, tacrolimus : hyperkaliémie potentiellement létale, notamment chez l'insuffisant rénal (addition des effets hyperkaliémiants).
  
• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (sauf s'il existe une hypokaliémie), sauf pour la spironolactone à des doses comprises entre 12,5 mg et 50 mg/jour dans le traitement de l'insuffisance cardiaque : risque d'hyperkaliémie (potentiellement létale), notamment chez l'insuffisant rénal (addition des effets hyperkaliémiants).
  
• Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (sauf s'il existe une hypokaliémie) : hyperkaliémie potentiellement létale notamment chez l'insuffisant rénal (addition des effets hyperkaliémiants).
  

Nécessitant des précautions d'emploi :

• Diurétiques hypokaliémiants : l'association rationnelle, utile pour certains patients, n'exclut pas la survenue d'hypokaliémie ou, en particulier chez l'insuffisant rénal et le diabétique, d'hyperkaliémie. Surveiller la kaliémie, éventuellement l'ECG et s'il y a lieu, reconsidérer le traitement.
  
• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion dans le cas de l'insuffisance cardiaque (traitée par l'association IEC à faibles doses + diurétique hypokaliémiant à faibles doses), dans le cas du traitement de l'insuffisance cardiaque de classe III ou IV (NYHA) avec fraction d'éjection < 35 % et préalablement traitée par l'association inhibiteur de conversion + diurétique de l'anse) : risque d'hyperkaliémie, potentiellement létale, en cas de non respect des conditions de prescription de cette association. Vérifier au préalable l'absence d'hyperkaliémie et d'insuffisance rénale. Surveillance biologique étroite de la kaliémie et de la créatininémie (1 fois par semaine pendant le premier mois, puis 1 fois par mois ensuite).
  

Liées à l'association hydrochlorothiazide - chlorhydrate d'amiloride :
Déconseillées :

• Lithium : augmentation de la lithémie avec signes de surdosage, comme lors d'un régime désodé (diminution de l'excrétion urinaire du lithium). Si l'association ne peut être évitée, surveillance stricte de la lithémie et adaptation de la posologie du lithium.
  

Nécessitant des précautions d'emploi :

• Anti-inflammatoires non stéroïdiens : insuffisance rénale aiguë chez le malade à risque (sujet âgé et/ou déshydraté) par diminution de la filtration glomérulaire (inhibition des prostaglandines vasodilatatrices, due aux AINS). Par ailleurs, réduction de l'effet antihypertenseur. Hydrater le malade ; surveiller la fonction rénale en début de traitement.
  
• Acide acétylsalicylique, pour des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (= 1 g par prise et/ou = 3 g par jour) ou pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (= 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) : insuffisance rénale aiguë chez le malade déshydraté, par diminution de la filtration glomérulaire secondaire à une diminution de la synthèse des prostaglandines rénales. Par ailleurs, réduction de l'effet antihypertenseur. Hydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement.
  
• Metformine : acidose lactique due à la metformine, déclenchée par une éventuelle insuffisance rénale fonctionnelle liée aux diurétiques et plus spécialement aux diurétiques de l'anse. Ne pas utiliser la metformine lorsque la créatininémie dépasse 15 mg/l (135 µmol/l) chez l'homme et 12 mg/l (110 µmol/l) chez la femme.
  
• Produits de contraste iodés : en cas de déshydratation provoquée par les diurétiques, risque majoré d'insuffisance rénale aiguë, en particulier lors d'utilisation de doses importantes de produits de contraste iodés. Réhydratation avant administration du produit iodé.
  
• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), inhibiteurs de l'angiotensine II : risque d'hypotension artérielle brutale et/ou d'insuffisance rénale aiguë lors de l'instauration du traitement par IEC en cas de déplétion sodée préexistante (en particulier chez les sujets porteurs de sténose de l'artère rénale). Dans l'hypertension artérielle, lorsqu'un traitement diurétique préalable peut avoir entraîné une déplétion sodée, il faut : soit arrêter le diurétique durant 3 jours avant le début du traitement par l'IEC, et réintroduire un diurétique hypokaliémiant si nécessaire ; soit administrer des doses initiales réduites de l'IEC, et suivre une progression lente. Dans tous les cas, surveiller la fonction rénale (dosage de créatininémie) dans les premières semaines du traitement par l'IEC.
  
• Baclofène : majoration de l'effet antihypertenseur. Surveillance de la tension artérielle et adaptation posologique de l'antihypertenseur si nécessaire.
  

A prendre en compte :

• Antidépresseurs imipraminiques, neuroleptiques : effet antihypertenseur et risque d'hypotension orthostatique majoré (effet additif).
  
• Corticoïdes, tétracosactide (voie générale) : diminution de l'effet antihypertenseur (rétention hydrosodée des corticoïdes).
  
• Alphabloquants à visée urologique : alfuzosine, doxazosine, prazosine, tamsulosine, térazosine : majoration de l'effet hypotenseur. Risque majoré d'hypotension orthostatique.
  
• Antihypertenseurs alphabloquants : majoration de l'effet hypotenseur. Risque majoré d'hypotension orthostatique.
  
• Amifostine : majoration de l'hypotension par addition d'effets indésirables.
  
• Autres hyperkaliémiants : risque de majoration de l'hyperkaliémie, potentiellement létale.
  

GROSSESSE et ALLAITEMENT

Grossesse :

Il n'y a pas de données fiables de tératogenèse chez l'animal avec l'une ou l'autre substance.

En clinique, il n'existe pas de données avec l'amiloride ; l'utilisation de l'hydrochlorothiazide au cours d'un nombre limité de grossesses n'a apparemment révélé aucun effet malformatif particulier à ce jour. Toutefois, des études complémentaires sont nécessaires pour évaluer les conséquences d'une exposition en cours de grossesse. De rares cas de thrombocytopénies néonatales sévères ont été rapportées avec l'hydrochlorothiazide.

En conséquence, ce médicament est déconseillé pendant la grossesse et ne doit être réservé qu'aux indications où il n'existe aucune alternative thérapeutique.

En particulier, le traitement des oedèmes, de la rétention hydrosodée ou de l'HTA gravidique ne constituent pas une indication au traitement par diurétiques au cours de la grossesse car ceux-ci peuvent entraîner une ischémie foetoplacentaire avec le risque d'hypotrophie foetale.

Allaitement :
Ce médicament est déconseillé en période d'allaitement en raison :

• d'une diminution, voire d'une suppression, de la sécrétion lactée ;
  
• d'effets indésirables, notamment biologique (kaliémie) ;
  
• de l'appartenance de l'hydrochlorothiazide aux sulfamides avec risques d'hémolyse (en cas de déficit en G6PD) et d'allergie.
  

EFFETS INDÉSIRABLES

Que les effets secondaires soient modérés ou graves, il faut réduire la posologie de l'association ou interrompre le traitement.

PHARMACODYNAMIE

Diurétique et épargneur potassique en association, hydrochlorothiazide et épargneur potassique (C03EA01 : système cardiovasculaire).

Cette association comporte deux diurétiques, l'hydrochlorothiazide et l'amiloride.

• Hydrochlorothiazide :
  Salidiurétique qui agit principalement au niveau du segment cortical de dilution.
  Il augmente l'excrétion du sodium, du potassium et du chlore dans des limites approximativement équivalentes et entraîne en même temps une perte de bicarbonate généralement minime. L'hydrochlorothiazide ne modifie pas la pression artérielle normale.
  
• Chlorhydrate d'amiloride :
  Le chlorhydrate d'amiloride intervient au niveau des échanges sodium/potassium dans le tubule contourné distal du néphron avec augmentation de l'excrétion ionique du sodium et diminution de l'excrétion des ions potassium et hydrogène, en présence ou en l'absence d'aldostérone, ce qui est évocateur d'une action directe sur le tubule.
  Il a été démontré que, grâce au chlorhydrate d'amiloride, Modurétic entraîne une moindre excrétion de magnésium que les diurétiques thiazidiques ou de l'anse utilisés seuls.
  

PHARMACOCINÉTIQUE

L'action de Modurétic commence habituellement 2 à 4 heures après son administration. Ses effets diurétiques et natriurétiques atteignent leur maximum vers la 4^e heure et son activité peut être décelée pendant environ 24 heures. Néanmoins, l'effet diurétique efficace du médicament ne persiste que pendant à peu près 12 heures. L'effet d'épargne potassique du chlorhydrate d'amiloride se manifeste 2 heures après son administration et atteint son maximum entre la 6^e et la 10^e heure suivant une prise orale.

L'action efficace du médicament persiste pendant au moins 12 heures tandis qu'une activité antikaliurétique peut être décelée pendant 24 heures.

Chez la femme enceinte, l'hydrochlorothiazide passe la barrière placentaire, on le retrouve aussi dans le lait maternel.

PRESCRIPTION/DÉLIVRANCE/PRISE EN CHARGE

LISTE I

AMM	3400931492405 (1972/89 rév 25.05.2009).

Prix :	3.92 euros (30 comprimés).
Remb Séc soc à 65 % sur la base du TFR : 3.92 euros . Collect.

Laboratoires MERCK SHARP & DOHME-CHIBRET
3, av Hoche. 75114 Paris cdx 08
Tél : 01 47 54 87 00
Info médic : Tél : 01 47 54 88 00
Site web : http://www.msd-france.com

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