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MONICOR® LP

5-mononitrate d'isosorbide

FORMES et PRÉSENTATIONS

Gélule à 20 mg renfermant des microgranules à libération prolongée (bleu transparent et incolore) : Boîtes de 30 et de 60, sous plaquettes thermoformées.
Gélule à 40 mg renfermant des microgranules à libération prolongée (vert transparent et incolore) : Boîte de 30, sous plaquettes thermoformées.
Gélule à 60 mg renfermant des microgranules à libération prolongée (rouge transparent et incolore) : Boîte de 30, sous plaquettes thermoformées.

COMPOSITION

	p gélule
Isosorbide (DCI) 5-mononitrate	20 mg
ou	40 mg
ou	60 mg

Excipients (communs) : lactose, microgranules neutres composés de saccharose et d'amidon de maïs, gomme laque, copolymère d'acide méthacrylique et de méthacrylate de méthyle (Eudragit L 100), copolymère d'acrylates et de méthacrylates faiblement cationiques (Eudragit RS 100), talc. Enveloppe des gélules : gél à 20 mg : gélatine, indigotine ; gél à 40 mg : gélatine, indigotine, jaune de quinoléine ; gél à 60 mg : gélatine, azorubine. Calibrage : n^o 3 (gél à 20 mg), n^o 2 (gél à 40 mg), n^o 1 (gél à 60 mg).

INDICATIONS

Traitement préventif de la crise d'angor.
Traitement de l'insuffisance cardiaque gauche ou globale, en association aux autres thérapeutiques usuelles.

POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION

Posologie :

Les dérivés nitrés s'administrent de façon discontinue sur le nycthémère en aménageant un intervalle libre quotidien afin d'éviter le phénomène d'échappement thérapeutique bien établi lorsque les dérivés nitrés sont administrés de façon continue.
Cet intervalle libre sera choisi dans la période où le patient ne présente pas de crise. L'horaire des prises du traitement antiangineux associé (bêtabloquant et/ou antagoniste calcique) devra être choisi pour assurer une couverture thérapeutique pendant l'intervalle libre. La durée de l'intervalle libre est d'environ 12 heures.
Les modalités d'administration sont les mêmes dans le traitement préventif de la crise d'angor et dans le traitement de l'insuffisance cardiaque gauche ou globale.
Dans le traitement préventif de la crise d'angor, le phénomène d'échappement est bien établi. Une maîtrise des modalités de prescription respectant un intervalle libre assure aux dérivés nitrés une efficacité thérapeutique reconnue. Dès le début du traitement, les formes les plus adaptées sont celles à libération prolongée. Les formes conventionnelles peuvent être utilisées si la posologie n'excède pas 60 mg par jour.
Dans l'insuffisance cardiaque, le phénomène d'échappement a également été observé. Il peut être au moins partiellement combattu par les thérapeutiques adjuvantes (diurétiques, IEC). Il est possible que son importance clinique soit moindre lorsque des fortes doses de dérivés nitrés sont utilisées.

Traitement préventif de la crise d'angor :

Dose initiale : il est conseillé de commencer le traitement par les dosages les plus faibles de dérivés nitrés. La spécialité sera administrée 1 à 3 fois par 24 heures, en respectant chaque jour un intervalle libre d'au moins 12 heures (par exemple à 8 h, 12 h, 18 h).
Dose d'entretien :
La dose sera ensuite ajustée en fonction de l'effet clinique souhaité et de la réaction individuelle de chaque patient.
Pour le dinitrate d'isosorbide, la dose usuelle varie de 10 à 80 mg par 24 heures, répartie en 2 ou 3 prises, en respectant chaque jour un intervalle libre d'au moins 12 heures.
Pour le 5-mononitrate d'isosorbide, Monicor LP, la dose usuelle varie de 20 à 60 mg par 24 heures, en 1 à 3 prises selon la forme prescrite, en respectant chaque jour un intervalle libre d'au moins 12 heures.

Insuffisance cardiaque gauche ou globale :

Dose initiale : il est conseillé de commencer le traitement par les dosages les plus faibles de dérivés nitrés. La spécialité sera administrée 1 à 3 fois par 24 heures, en respectant chaque jour un intervalle libre d'au moins 12 heures (par exemple à 8 h, 12 h, 18 h).
Dose d'entretien :
La dose sera ensuite ajustée en fonction de l'effet clinique souhaité et de la réaction individuelle de chaque patient.
Pour le dinitrate d'isosorbide, la dose usuelle varie de 10 à 80 mg par 24 heures, répartie en 2 ou 3 prises, en respectant chaque jour un intervalle libre d'au moins 12 heures.
Pour le 5-mononitrate d'isosorbide, Monicor LP, la dose usuelle varie de 20 à 60 mg par 24 heures, en 1 à 3 prises selon la forme prescrite, en respectant chaque jour un intervalle libre d'au moins 12 heures.

Coût du traitement journalier : 0,12 à 0,36 euro(s) (LP 20 mg) ; 0,20 euro(s) (LP 40 mg) ; 0,27 euro(s) (LP 60 mg).

Insuffisance cardiaque réfractaire :: En raison de l'équilibre hémodynamique précaire de ces patients, les doses devront être augmentées très progressivement jusqu'à la dose maximale de 240 mg par 24 heures. Les doses élevées s'adressent à des cas exceptionnels de patients, en général hospitalisés et donc sous surveillance clinique étroite.; Les formes à libération prolongée sont particulièrement adaptées à ce type de patients car elles permettent d'atteindre les concentrations plasmatiques efficaces de manière très progressive.

Mode d'administration :

Voie orale.

Les gélules doivent être avalées directement sans les ouvrir.

CONTRE-INDICATIONS

Absolues :

Hypersensibilité aux dérivés nitrés.
État de choc, hypotension sévère.
Sildénafil (cf Interactions, Mises en garde/Précautions d'emploi) :
Chez tout patient traité par dérivé nitré, sous quelque forme que ce soit, on ne doit pas prescrire de sildénafil tant que le patient est sous l'action du dérivé nitré.
En cas de traitement par sildénafil, les dérivés nitrés sont contre-indiqués sous quelque forme que ce soit.
En particulier, il convient d'avertir tout patient coronarien de ce que, s'il présente au cours de l'acte sexuel des douleurs angineuses, il ne devra en aucun cas prendre un dérivé nitré d'action immédiate.
De même, chez le patient sans antécédent coronarien présentant un premier épisode angineux au décours de l'activité sexuelle, il convient de rechercher par l'interrogatoire la prise éventuelle de sildénafil (le plus souvent, dans l'heure précédant l'activité sexuelle) et, si tel est le cas, de s'abstenir de tout traitement nitré.
D'une façon générale, d'après les données disponibles, le délai à respecter avant d'administrer un dérivé nitré à un patient exposé au sildénafil n'est pas précisément connu, mais peut être estimé à un minimum de 24 heures.

Relatives :

Cardiomyopathie obstructive.
Infarctus du myocarde de siège inférieur avec extension au ventricule droit, à la phase aiguë.
Hypertension intra-crânienne.
Allaitement.

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Mises en garde :

L'insuffisance cardiaque droite pure n'est pas une indication.
En cas de survenue d'une crise d'angor pendant l'intervalle libre (de même qu'en dehors), une réévaluation de la coronaropathie s'impose et une adaptation du traitement doit être discutée (traitement médicamenteux et éventuellement revascularisation).
Association de dérivés nitrés au sildénafil : l'association d'un dérivé nitré, quelle que soit sa nature ou son mode d'administration, au sildénafil risque d'entraîner une chute importante et brutale de la pression artérielle pouvant être notamment à l'origine d'une lipothymie, d'une syncope ou d'un accident coronarien aigu (cf Contre-indications et Interactions).
En raison de la présence de lactose et de saccharose, ce médicament est contre-indiqué en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose, de déficit en lactase, d'intolérance au fructose ou de déficit en sucrase-isomaltase.

Précautions d'emploi :

La posologie efficace devra être atteinte progressivement, en raison du risque d'hypotension artérielle et de céphalées violentes chez certains sujets.
La posologie quotidienne doit être répartie et ajustée en fonction de l'efficacité et de la tolérance du patient.
Les substances vasodilatatrices, antihypertensives, les diurétiques et l'alcool peuvent majorer l'hypotension provoquée par les dérivés nitrés, surtout chez le sujet âgé.
Il n'est pas logique d'associer le mononitrate d'isosorbide avec la molsidomine ou le nicorandil dans la mesure où leur mécanisme d'action est similaire.

INTERACTIONS

Interactions médicamenteuses : Contre-indiquées :

Sildénafil : risque d'hypotension importante (effet synergique) pouvant aggraver l'état d'ischémie myocardique et provoquer notamment un accident coronarien aigu.

GROSSESSE et ALLAITEMENT

Grossesse :

Il n'y a pas de données fiables de tératogenèse chez l'animal.

En clinique, il n'existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif ou foetotoxique du mononitrate d'isosorbide lorsqu'il est administré pendant la grossesse.

En conséquence, hormis en situation aiguë, l'utilisation du mononitrate d'isosorbide est déconseillée pendant la grossesse.

Allaitement :

En l'absence de données sur le passage dans le lait maternel, l'allaitement est déconseillé pendant la durée du traitement.

CONDUITE et UTILISATION DE MACHINES

En début de traitement, il existe un risque d'hypotension orthostatique pouvant s'accompagner de sensations vertigineuses, de lipothymies, ou de syncopes exceptionnellement.

EFFETS INDÉSIRABLES

Céphalées dose-dépendantes, fréquentes en début de traitement et le plus souvent transitoires, ou pouvant nécessiter une diminution de posologie.
Hypotension artérielle, parfois orthostatique, surtout rapportée chez le sujet âgé ou lors d'association à d'autres vasodilatateurs. Ces hypotensions peuvent être associées à une tachycardie réflexe et s'accompagner de sensations vertigineuses, de lipothymies, ou de syncopes exceptionnellement.
Vasodilatation cutanée avec érythème et bouffées de chaleur.
Troubles digestifs (nausées et vomissements).

SURDOSAGE

En cas d'absorption massive, le plus souvent accidentelle, les dérivés nitrés peuvent entraîner une méthémoglobinémie, justifiant une prise en charge en milieu spécialisé.

PHARMACODYNAMIE

Vasodilatateur utilisé en cardiologie (code ATC : C01DA14).

Les dérivés nitrés sont des donneurs de monoxyde d'azote (NO). Le NO, en stimulant la formation de GMP cyclique, conduit à une relaxation des fibres musculaires lisses vasculaires.

Les actions principales des dérivés nitrés sont les suivantes :

une vasodilatation veineuse prédominante et responsable d'une diminution du retour veineux cardiaque, donc de la précharge cardiaque ;
une vasodilatation coronaire qui, associée à une diminution de la pression télédiastolique du ventricule gauche liée à la diminution du retour veineux, entraîne une redistribution de la perfusion coronaire vers les zones sous-endocardiques, particulièrement vulnérables à l'ischémie ;
une action antispastique au niveau coronaire ;
une vasodilatation artériolaire périphérique à forte dose, entraînant une réduction des résistances vasculaires périphériques, donc de la post-charge cardiaque.

Ces effets contribuent au repos et à l'effort, à une diminution des besoins en oxygène du myocarde (diminution de la charge de travail cardiaque liée aux pré et postcharge) et à une augmentation des apports en oxygène (vasodilatation coronaire et redistribution), qui sont à l'origine des indications des dérivés nitrés dans l'angor.

Par ailleurs, la diminution du retour veineux cardiaque, qui s'accompagne d'une diminution des pressions capillaires pulmonaires, associée à la diminution de la postcharge en cas de fortes doses de dérivés nitrés, est à l'origine des indications de certains dérivés dans l'insuffisance cardiaque gauche ou globale.

PHARMACOCINÉTIQUE

Le mononitrate d'isosorbide est le principal métabolite actif du dinitrate d'isosorbide. Il évite ainsi l'effet de « premier passage hépatique », et permet une faible variation interindividuelle des taux sanguins.

La résorption totale après absorption orale du mononitrate d'isosorbide, ainsi que sa présentation sous forme de microgranules à libération prolongée, assurent une diffusion lente et continue du principe actif autorisant des taux plasmatiques (supérieurs à 100 ng/ml) couvrant une grande partie du nycthémère ; elles permettent d'éviter les importantes variations intra-individuelles classiquement rencontrées avec le dinitrate d'isosorbide.

PRESCRIPTION/DÉLIVRANCE/PRISE EN CHARGE

LISTE II

AMM	3400932792962 (1985 rév 10.11.2004) 20 mg (× 30).
	3400932793044 (1985 rév 10.11.2004) 20 mg (× 60).
	3400932864805 (1986 rév 07.01.2008) 40 mg.
	3400932865055 (1986 rév 10.11.2004) 60 mg.


Prix :	3.56 euros (30 gélules à 20 mg).
	6.56 euros (60 gélules à 20 mg).
	6.10 euros (30 gélules à 40 mg).
	8.08 euros (30 gélules à 60 mg).
Remb Séc soc à 65 %. Collect.

PIERRE FABRE MÉDICAMENT
Laboratoires PIERRE FABRE
45, place Abel-Gance. 92100 Boulogne
Info médic : Tél : 08 00 32 12 73
Pharmacovigilance :
Tél : 01 49 10 96 18 (ligne directe)

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