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ISOBAR®

méthyclothiazide, triamtérène

FORMES et PRÉSENTATIONS

Comprimé sécable (jaune) : Boîte de 30, sous plaquettes thermoformées.

COMPOSITION

	p cp
Méthyclothiazide (DCI)	5 mg
Triamtérène (DCI)	150 mg

Excipients : silice colloïdale anhydre, amidon de maïs, lactose monohydraté, stéarate de magnésium, talc.

INDICATIONS

Hypertension artérielle.

POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION

Le traitement est initié à la dose d'un demi-comprimé par jour, le matin.
En cas d'efficacité insuffisante, après 6 à 8 semaines de traitement, la posologie est augmentée à 1 comprimé par jour ou bien un autre antihypertenseur est associé.
Coût du traitement journalier : 0,11 à 0,22 euro(s).

CONTRE-INDICATIONS

Insuffisance rénale (créatininémie > 150 µmol/l ou clairance de la créatinine < 60 ml/min). La clairance de la créatinine sera estimée selon la formule de Cockcroft :
Clcr = [ (140 - âge) × poids ] / [ 0,814 × créatininémie ]
(avec l'âge exprimé en années, le poids en kg, la créatininémie en µmol/l).
Cette formule est valable pour les sujets de sexe masculin et doit être corrigée pour les femmes en multipliant le résultat par 0,85.
Hyperkaliémie.
Stade terminal de l'insuffisance hépatique.
Hypersensibilité aux sulfamides.
Hypersensibilité au triamtérène.
Encéphalopathie hépatique.
Sels de potassium ou autres diurétiques hyperkaliémiants (sauf en cas d'hypokaliémie) : cf Interactions.
Allaitement.

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Mises en garde :

Hypokaliémie :
L'association d'un diurétique épargneur de potassium et d'un natriurétique n'exclut pas la survenue d'une hyperkaliémie ou d'une hypokaliémie.
Le risque de survenue d'une hypokaliémie (< 3,5 mmol/l) doit être prévenu dans certaines populations à risque comme les sujets âgés et/ou dénutris et/ou polymédiqués, les cirrhotiques avec oedèmes et ascite, les coronariens, les insuffisants cardiaques. En effet, dans ces cas, l'hypokaliémie majore la toxicité cardiaque des digitaliques et le risque de trouble du rythme.
Les sujets présentant un espace QT long sont également à risque, que l'origine en soit congénitale ou iatrogénique. L'hypokaliémie (de même que la bradycardie) agit alors comme facteur favorisant la survenue de troubles du rythme sévères (en particulier, des torsades de pointes potentiellement létales).
Hyperkaliémie :
Toute prescription d'un médicament agissant sur le système rénine-angiotensine-aldostérone est susceptible de provoquer une hyperkaliémie. Ce risque, potentiellement mortel, est majoré chez les sujets âgés, les insuffisants rénaux et les diabétiques, et/ou en cas d'association de plusieurs médicaments hyperkaliémiants, et/ou lors de la survenue d'évènements intercurrents (cf Interactions).
Avant d'envisager une association de plusieurs médicaments bloquant le système rénine-angiotensine- aldostérone, il faut évaluer soigneusement le rapport bénéfice/risque et l'existence d'alternatives éventuelles.
Les principaux facteurs de risque d'hyperkaliémie à prendre en considération sont :
- Diabète, altération de la fonction rénale, âge (> 70 ans) ;
- Association avec un ou plusieurs autres médicaments bloquant le système rénine-angiotensine- aldostérone et/ou d'autres médicaments hyperkaliémiants et/ou de suppléments potassiques. Certains médicaments ou classes thérapeutiques sont en effet susceptibles de favoriser la survenue d'une hyperkaliémie : sels de potassium, diurétiques hyperkaliémiants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), antagonistes de l'angiotensine II (ARA II), anti-inflammatoires non stéroïdiens (y compris inhibiteurs sélectifs de la COX 2), héparines (de bas poids moléculaires ou non fractionnées), immunosuppresseurs comme la ciclosporine ou le tacrolimus, le triméthoprime.
- Événements intercurrents, en particulier : déshydratation, décompensation cardiaque aiguë, acidose métabolique, altération de la fonction rénale, altération importante et soudaine de l'état général (par exemple lors de maladies infectieuses), souffrance et lyse cellulaire (par exemple, ischémie aiguë d'un membre, rhabdomyolyse, traumatismes étendus).
Le suivi des patients, et notamment des patients à risque, devra comporter un ionogramme sanguin, avec en particulier un contrôle de la kaliémie, de la natrémie, et de la fonction rénale :
- avant l'instauration du traitement puis une semaine à 15 jours après ;
- de même (avant et après) chaque augmentation de dose ou modification de traitement.
Puis en traitement d'entretien, les contrôles devront être réalisés régulièrement ou lors de la survenue d'un événement intercurrent.
En cas d'atteinte hépatique, les diurétiques thiazidiques peuvent induire une encéphalopathie. Dans ce cas, le diurétique doit être immédiatement interrompu.
Des cas de réactions de photosensibilité ont été rapportés lors de l'utilisation des diurétiques thiazidiques (cf Effets indésirables).
En cas de survenue de réaction de photosensibilité sous traitement, il est recommandé d'interrompre le traitement. Si une réadministration du traitement est indispensable il est recommandé de protéger les zones exposées au soleil ou aux UVA artificiels.
En raison de la présence de lactose, ce médicament est contre-indiqué en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose, ou de déficit en lactase.

Précautions d'emploi :

Équilibre hydroélectrolytique :

Natrémie : Elle doit être contrôlée avant la mise en route du traitement, puis à intervalles réguliers par la suite, plus particulièrement chez les sujets âgés et les cirrhotiques chez lesquels l'administration est déconseillée lorsque la natrémie est inférieure à 125 mmol/l.
Calcémie : Les diurétiques thiazidiques et apparentés peuvent diminuer l'excrétion urinaire du calcium et entraîner une augmentation légère et transitoire de la calcémie. Une hypercalcémie franche peut être en rapport avec une hyperparathyroïdie méconnue (interrompre le traitement avant d'explorer la fonction parathyroïdienne).

Acide urique :: Chez les patients hyperuricémiques avec ou sans crise de goutte, la tendance aux accès de goutte peut être augmentée.

Fonction rénale :: Le triamtérène et le méthyclothiazide ne sont pleinement efficaces que lorsque la fonction rénale est normale ou peu altérée (créatininémie inférieure à des valeurs de l'ordre de 25 mg/l, soit 220 µmol/l pour un adulte).; La valeur de la créatininémie peut être faussement rassurante quant à la fonction rénale ; celle-ci peut être mieux évaluée par un ionogramme ou une formule, comme celle de Cockcroft, qui tient compte de l'âge, du poids et du sexe :; Clcr = [ (140 - âge) × poids ] / [ 0,814 × créatininémie ]; (avec l'âge exprimé en années, le poids en kg, la créatininémie en µmol/l).; Cette formule est valable pour les sujets de sexe masculin et doit être corrigée pour les femmes en multipliant le résultat par 0,85.; L'hypovolémie, secondaire à la perte d'eau et de sodium induite par le diurétique en début de traitement, entraîne une réduction de la filtration glomérulaire. Il peut en résulter une augmentation de l'urée sanguine et de la créatininémie. Cette insuffisance rénale fonctionnelle transitoire est sans conséquence chez le sujet à fonction rénale normale mais peut aggraver une insuffisance rénale préexistante.

Sportifs :: L'attention des sportifs est attirée sur le fait que cette spécialité contient un principe actif pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopage.

INTERACTIONS

Interactions médicamenteuses : Liées au triamtérène :

Certains médicaments ou classes thérapeutiques sont susceptibles de favoriser la survenue d'une hyperkaliémie : les sels de potassium, les diurétiques hyperkaliémiants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les antagonistes de l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les héparines (de bas poids moléculaire ou non fractionnées), les immunosuppresseurs comme la ciclosporine ou le tacrolimus, le triméthoprime. L'association de ces médicaments majore le risque d'hyperkaliémie. Ce risque est particulièrement important avec les diurétiques épargneurs de potassium, notamment lorsqu'ils sont associés entre eux ou avec des sels de potassium, tandis que l'association d'un IEC et d'un AINS, par exemple, est à moindre risque dès l'instant que sont mises en oeuvre les précautions recommandées.

Pour connaître les risques et les niveaux de contrainte spécifiques aux médicaments hyperkaliémiants, il convient de se reporter aux interactions propres à chaque substance.

Toutefois, certaines substances, comme le triméthoprime, ne font pas l'objet d'interactions spécifiques au regard de ce risque. Néanmoins, ils peuvent agir comme facteurs favorisants lorsqu'ils sont associés à d'autres médicaments déjà mentionnés dans ce chapeau.

Contre-indiquées (sauf s'il existe une hypokaliémie) :

Autres diurétiques épargneurs de potassium, seuls ou associés (amiloride, canrénoate de potassium, éplérénone, triamtérène) : hyperkaliémie potentiellement létale, notamment chez l'insuffisant rénal (addition des effets hyperkaliémiants).
Sels de potassium : hyperkaliémie potentiellement létale en particulier chez l'insuffisant rénal (addition des effets hyperkaliémiants).

Déconseillées :

Ciclosporine, tacrolimus : hyperkaliémie potentiellement létale, notamment chez l'insuffisant rénal (addition des effets hyperkaliémiants).
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (sauf s'il existe une hypokaliémie) ; sauf pour la spironolactone à des doses comprises entre 12,5 mg et 50 mg/jour dans le traitement de l'insuffisance cardiaque : risque d'hyperkaliémie (potentiellement létale), notamment chez l'insuffisant rénal (addition des effets hyperkaliémiants).
Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (sauf s'il existe une hypokaliémie préalable) : hyperkaliémie potentiellement létale notamment chez l'insuffisant rénal (addition des effets hyperkaliémiants).

Nécessitant des précautions d'emploi :

Diurétiques hypokaliémiants : l'association rationnelle, utile pour certains patients, n'exclut pas la survenue d'hypokaliémie ou, en particulier chez l'insuffisant rénal et le diabétique, d'hyperkaliémie. Surveiller la kaliémie, éventuellement l'ECG et s'il y a lieu, reconsidérer le traitement.
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), dans le cas de l'insuffisance cardiaque (traitée par l'association IEC à faibles doses + diurétique hypokaliémiant à faibles doses) avec la spironolactone à la posologie de 12,5 à 50 mg par jour, avec des doses d'IEC < 75 mg en équivalent captopril ou < 10 mg en équivalent énalapril ou lisinopril ; dans le cas du traitement de l'insuffisance cardiaque de classe III ou IV (NYHA) avec fraction d'éjection < 35 % et préalablement traitée par l'association inhibiteur de conversion + diurétique de l'anse : risque d'hyperkaliémie, potentiellement létale, en cas de non-respect des conditions de prescription de cette association. Vérifier au préalable l'absence d'hyperkaliémie et d'insuffisance rénale. Surveillance biologique étroite de la kaliémie et de la créatininémie (1 fois par semaine pendant le premier mois, puis 1 fois par mois ensuite).

A prendre en compte :

Neuroleptiques : majoration du risque d'hypotension notamment orthostatique.
Dérivés nitrés et apparentés : majoration du risque d'hypotension notamment orthostatique.

Liées au méthyclothiazide :
Déconseillées :

Sultopride : risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes (l'hypokaliémie est un facteur favorisant).

Nécessitant des précautions d'emploi :

Médicaments donnant des torsades de pointes : antiarythmiques de classe I a (quinidine, hydroquinidine, disopyramide...) et de classe III (amiodarone, ibutilide, dofétilide, sotalol...), certains neuroleptiques (chlorpromazine, cyamémazine, lévomépromazine, thioridazine, trifluopérazine, amisulpride, sulpiride, tiapride, halopéridol, dropéridol, pimozide...), certains anti-infectieux (halofantrine, pentamidine, sparfloxacine, moxifloxacine...), autres : bépridil, cisapride, diphémanil, érythromycine IV, vincamine IV, mizolastine : risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes (l'hypokaliémie est un facteur favorisant). Corriger toute hypokaliémie avant d'administrer le traitement et réaliser une surveillance clinique, électrolytique et électrocardiographique.
Autres hypokaliémiants : amphotéricine B (voie IV), gluco et minéralocorticoïdes (voie générale), tétracosactide, laxatifs stimulants : risque majoré d'hypokaliémie (effet additif). Surveillance de la kaliémie et, si besoin, correction ; à prendre particulièrement en compte en cas de thérapeutique digitalique. Utiliser des laxatifs non stimulants.
Carbamazépine : risque d'hyponatrémie symptomatique. Surveillance clinique et biologique. Si possible, utiliser une autre classe de diurétiques.
Digitaliques : hypokaliémie favorisant les effets toxiques des digitaliques. Surveillance de la kaliémie et éventuellement ECG.
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), antagonistes de l'angiotensine II : risque d'hypotension artérielle brutale et/ou d'insuffisance rénale aiguë lors de l'instauration du traitement par un IEC ou par un antagoniste de l'angiotensine II en cas de déplétion sodée préexistante.
- Dans l'hypertension artérielle : lorsqu'un traitement diurétique préalable peut avoir entraîné une déplétion sodée, il faut soit arrêter le diurétique durant 3 jours avant le début du traitement par l'IEC ou l'antagoniste de l'angiotensine II et réintroduire un diurétique hypokaliémiant si nécessaire ultérieurement, soit administrer des doses initiales réduites de l'IEC ou de l'antagoniste de l'angiotensine II et augmenter progressivement la posologie.
- Dans l'insuffisance cardiaque congestive : commencer par une dose très faible d'IEC ou d'antagoniste de l'angiotensine II, éventuellement après réduction de la dose du diurétique hypokaliémiant associé.
- Dans tous les cas : surveiller la fonction rénale (dosage de la créatininémie) dans les premières semaines du traitement par l'IEC ou l'antagoniste de l'angiotensine II.

A prendre en compte :

Ciclosporine : risque d'augmentation de la créatininémie sans modification des concentrations plasmatiques de ciclosporine, même en l'absence de déplétion hydrosodée.
Calcium (sels de) : risque d'hypercalcémie par diminution de l'élimination urinaire du calcium.

Liées à l'association :
Déconseillées :

Lithium : augmentation de la lithémie avec signes de surdosage, comme lors d'un régime désodé (diminution de l'excrétion urinaire du lithium). Si l'association ne peut être évitée, surveillance stricte de la lithémie et adaptation de la posologie du lithium.

Nécessitant des précautions d'emploi :

AINS : insuffisance rénale aiguë chez le malade à risque (sujet âgé et/ou déshydraté) par diminution de la filtration glomérulaire (inhibition des prostaglandines vasodilatatrices, due aux AINS). Par ailleurs, réduction de l'effet antihypertenseur. Hydrater le malade ; surveiller la fonction rénale en début de traitement.
Acétylsalicylique (acide) ; pour des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (= 1 g par prise et/ou = 3 g par jour) ou pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (= 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) : insuffisance rénale aiguë chez le malade déshydraté, par diminution de la filtration glomérulaire secondaire à une diminution de la synthèse des prostaglandines rénales. Par ailleurs, réduction de l'effet antihypertenseur. Hydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement.
Metformine : acidose lactique due à la metformine, déclenchée par une éventuelle insuffisance rénale fonctionnelle liée aux diurétiques et plus spécialement aux diurétiques de l'anse. Ne pas utiliser la metformine lorsque la créatininémie dépasse 15 mg/l (135 µmol/l) chez l'homme et 12 mg/l (110 µmol/l) chez la femme.
Baclofène : majoration de l'effet antihypertenseur. Surveillance de la pression artérielle et adaptation posologique du diurétique, si nécessaire.
Produits de contraste iodés : en cas de déshydratation provoquée par les diurétiques, risque majoré d'insuffisance rénale aiguë, en particulier lors d'utilisation de doses importantes de produits de contraste iodés. Réhydratation avant administration du produit iodé.

A prendre en compte :

Antidépresseurs imipraminiques, neuroleptiques : effet antihypertenseur et risque d'hypotension orthostatique majoré (effet additif).
Corticoïdes (sauf hydrocortisone en traitement substitutif) : diminution de l'effet antihypertenseur (rétention hydrosodée des corticoïdes).
Alphabloquants à visée urologique (alfuzosine, doxazosine, prazosine, tamsulosine, térazosine) : majoration de l'effet hypotenseur. Risque majoré d'hypotension orthostatique.
Antihypertenseurs alphabloquants : majoration de l'effet hypotenseur. Risque majoré d'hypotension orthostatique.
Amifostine : majoration du risque de l'hypotension par addition d'effets indésirables.
Autres hyperkaliémiants : risque de majoration de l'hyperkaliémie, potentiellement létale.

GROSSESSE et ALLAITEMENT

Grossesse :

Pour le méthyclothiazide :: Il n'y a pas de données fiables de tératogenèse chez l'animal.; En clinique, il n'existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif du méthyclothiazide lorsqu'il est administré pendant la grossesse.

Pour le triamtérène :: Les études chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène. En l'absence d'effet tératogène chez l'animal, un effet malformatif dans l'espèce humaine n'est pas attendu. En effet, à ce jour, les substances responsables de malformations dans l'espèce humaine se sont révélées tératogènes chez l'animal au cours d'études bien conduites sur deux espèces.; En clinique, il n'existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif du triamtérène lorsqu'il est administré pendant la grossesse.; En conséquence, ce médicament est déconseillé pendant la grossesse et ne doit être réservé qu'aux indications où il n'existe aucune alternative thérapeutique.; En particulier, le traitement des oedèmes, de la rétention hydrosodée ou de l'HTA gravidique ne constitue pas une indication au traitement par diurétiques au cours de la grossesse car ceux-ci peuvent entraîner une ischémie foetoplacentaire avec risque d'hypotrophie foetale.

Allaitement :
Ce médicament est déconseillé en période d'allaitement en raison :

d'une diminution, voire d'une suppression, de la sécrétion lactée ;
d'effets indésirables, notamment biologiques (kaliémie) ;
de l'appartenance du méthyclothiazide aux sulfamides avec risques d'hémolyse (en cas de déficit en G6PD) et d'allergie.

EFFETS INDÉSIRABLES

Ces effets ont été observés chez l'adulte :
Affections gastro-intestinales :

Troubles gastro-intestinaux.
Exceptionnellement : pancréatite.

Troubles du métabolisme et de la nutrition :

Déshydratation avec hypovolémie, hyponatrémie et hypotension orthostatique justifiant l'arrêt du médicament ou la réduction de la posologie.
Possibilité d'hypokaliémie, possibilité, également, mais plus rare, d'hyperkaliémie, en particulier en cas d'insuffisance rénale et de diabète (cf Mises en garde/Précautions d'emploi).

Examens complémentaires :

Possibilité d'une élévation de l'uricémie et de la glycémie.

Affections de la peau et du tissu sous-cutané :

Réactions d'hypersensibilité, essentiellement dermatologiques : purpura, éruption ; très rarement : nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell), syndrome de Stevens-Johnson, réaction de photosensibilité (cf Mises en garde/Précautions d'emploi).

Affections hématologiques et du système lymphatique :

Exceptionnellement : modification de la formule sanguine (leucopénie et thrombopénie).

Affections musculosquelettiques, osseuses et systémiques :

Aggravation d'un lupus érythémateux disséminé.

Affections du système nerveux :

En cas d'insuffisance hépatique, possibilité de survenue d'encéphalopathie hépatique (cf Contre-indications, Mises en garde/Précautions d'emploi).

Affections du rein et des voies urinaires :

Exceptionnellement : lithiases urinaires contenant du triamtérène.
Très rares cas de néphrites interstitielles aiguës.
Possibilité d'une coloration bleuâtre des urines par un métabolite du triamtérène.

PHARMACODYNAMIE

Diurétique épargneur potassique en association (code ATC : C03EA).

Méthyclothiazide :: Salidiurétique thiazidique, il agit principalement au niveau du segment cortical de dilution. Après prise unique, l'action natriurétique est significative dès la 2^e heure, elle est maximale à la 6^e heure, et se prolonge pendant 24 heures.

Triamtérène :: Diurétique distal (pseudo-anti-aldostérone) modérément natriurétique, épargneur potassique, qui agit en inhibant la fonction d'échange ionique du tube contourné distal et réduit ainsi l'excrétion du potassium tout en augmentant l'excrétion du sodium, du chlore et des bicarbonates.; Cette action est indépendante de la présence ou non d'aldostérone. Ainsi, du fait de son action salidiurétique, le triamtérène a un effet antioedémateux et, en administration prolongée, une action antihypertensive.; Délai d'action : l'effet diurétique apparaît le plus souvent dès la 1^re heure, il est maximal entre la 2^e et la 4^e heure.; Durée d'action : de l'ordre de 6 à 8 heures, se prolongeant éventuellement jusqu'à la 12^e heure, parfois jusqu'à la 24^e heure.

PHARMACOCINÉTIQUE

Méthyclothiazide :: Les diurétiques thiazidiques sont rapidement absorbés après administration orale ; leur élimination se fait essentiellement par voie rénale, sous forme inchangée, par filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire. Ils traversent la barrière placentaire ; leur passage dans le lait est faible.

Triamtérène :: Après administration orale, le taux sérique maximal est atteint le plus souvent entre 45 et 60 minutes ; la concentration du triamtérène reste ensuite sensiblement en plateau jusqu'à la 2^e heure, puis s'abaisse peu à peu jusqu'à devenir faible à partir de la 8^e heure. De petites quantités peuvent cependant être retrouvées jusqu'à la 24^e heure et même à la 36^e heure.; Le triamtérène est métabolisé, au moins en partie, sous forme de parahydroxytriamtérène, puis de l'ester sulfurique acide de ce dernier.; L'élimination rénale se fait par filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire.; Le triamtérène et ses métabolites sont retrouvés dans les urines dès la 1^r^e heure. Le maximum d'élimination se situe entre la 2^e et la 4^e heure. En 24 heures, le pourcentage d'élimination est le plus souvent de 20 à 40 % de la dose absorbée, cette élimination se faisant pour 60 % dans les 6 premières heures. A l'arrêt d'une administration continue, l'élimination urinaire se poursuit de manière dégressive pendant 5 à 7 jours.; Le triamtérène passe faiblement la barrière placentaire (3 % après 1 heure chez la brebis).

PRESCRIPTION/DÉLIVRANCE/PRISE EN CHARGE

LISTE II

AMM	3400932850495 (1986 rév 06.01.2009).


Prix :	6.42 euros (30 comprimés).
Remb Séc soc à 65 %. Collect.

CHIESI SA
Imm le Doublon, bât B, 11, av Dubonnet
92400 Courbevoie
Tél : 01 47 68 88 99. Fax : 01 43 34 02 79
Info médic et pharmacovigilance :
Tél : 08 00 10 25 81

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