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DIAFUSOR®

trinitrine

FORMES et PRÉSENTATIONS

Dispositif transdermique à 5 mg/24 h (10 cm ²) : Boîte de 30, sous sachet.
Dispositif transdermique à 10 mg/24 h (20 cm ²) : Boîte de 30, sous sachet.
Dispositif transdermique à 15 mg/24 h (30 cm ²) : Boîte de 30, sous sachet.

COMPOSITION

Diafusor 5 mg/24 h :

Matrice de diffusion :	p dispositif
Trinitrine	40 mg

Composants : polymères acryliques (RA3011 et RA2397), épaississant (Alcogum 1370TM), agent de réticulation (3730), eau purifiée. Support : film coextrudé polyéthylène chlorure de polyvinylidène. Membrane de protection : film de chlorure de polyvinyle rigide siliconé sur une face pour un dispositif transdermique de 10 cm².

Diafusor 10 mg/24 h :

Matrice de diffusion :	p dispositif
Trinitrine	80 mg

Diafusor 15 mg/24 h :

Matrice de diffusion :	p dispositif
Trinitrine	120 mg

INDICATIONS

Traitement préventif de la crise d'angor.

POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION

Réservé à l'adulte.
Posologie :

Les dérivés nitrés s'administrent de façon discontinue sur le nycthémère en aménageant un intervalle libre quotidien afin d'éviter le phénomène d'échappement thérapeutique bien établi lorsqu'ils sont administrés de façon continue.

Cet intervalle libre sera choisi dans la période où le patient ne présente pas de crise. La durée de l'intervalle libre est d'au moins 8 heures. L'horaire des prises du traitement antiangineux associé (bêtabloquant et/ou antagoniste calcique) devra être choisi pour assurer une couverture thérapeutique pendant cet intervalle libre.

Dans le traitement préventif de la crise d'angor, le phénomène d'échappement est bien établi. Une maîtrise des modalités de prescription respectant un intervalle libre assure aux dérivés nitrés une efficacité thérapeutique reconnue.

Les horaires d'application et de retrait du patch transdermique doivent figurer clairement sur l'ordonnance.

La réponse aux dérivés nitrés varie d'un patient à l'autre et la dose efficace la plus basse doit être prescrite en début de traitement.

Le schéma thérapeutique est le suivant :

mise en place d'un dispositif par jour en commençant par le dispositif le moins dosé, soit 5 mg/24 h, soit 0,2 mg/h ;
en cas d'efficacité insuffisante, la posologie sera augmentée à un dispositif transdermique 10 mg/24 h soit 0,4 mg/h puis, si nécessaire, à un dispositif transdermique 15 mg/24 h, soit 0,6 mg/h.

Coût du traitement journalier : 0,49 euro(s) (5 mg/24 h) ; 0,53 euro(s) (10 mg/24 h) ; 0,57 euro(s) (15 mg/24 h ).
Mode d'administration :

Le dispositif doit être collé sur la peau en un endroit sain, sec et propre où la pilosité est rare (paroi latérale du thorax par exemple). Pour une bonne adhésivité, il est utile de bien appliquer le système en pressant une dizaine de secondes avec la paume de la main.

Après la durée d'application prescrite, retirer et jeter le système utilisé, puis prendre soin d'appliquer le nouveau système à un autre endroit. Ne recoller un système au même endroit qu'après plusieurs jours, pour éviter les phénomènes d'irritation locale.

En cas de décollement spontané, il convient de remettre en place un nouveau système (à un autre endroit).

CONTRE-INDICATIONS

Absolues :

Hypersensibilité aux dérivés nitrés ou à l'un des autres constituants.
État de choc, hypotension sévère.
Sildénafil (cf Interactions, Mises en garde/Précautions d'emploi) :
Chez tout patient traité par dérivé nitré, sous quelque forme que ce soit, on ne doit pas prescrire de sildénafil tant que le patient est sous l'action du dérivé nitré.
En cas de traitement par sildénafil, les dérivés nitrés sont contre-indiqués sous quelque forme que ce soit. En particulier, il convient d'avertir tout patient coronarien de ce que, s'il présente au cours de l'acte sexuel des douleurs angineuses, il ne devra en aucun cas prendre un dérivé nitré d'action immédiate.
De même, chez le patient sans antécédent coronarien présentant un premier épisode angineux au décours de l'activité sexuelle, il convient de rechercher par l'interrogatoire la prise éventuelle de sildénafil (le plus souvent, dans l'heure précédant l'activité sexuelle) et, si tel est le cas, de s'abstenir de tout traitement nitré. D'une façon générale, d'après les données disponibles, le délai à respecter avant d'administrer un dérivé nitré à un patient exposé au sildénafil n'est pas précisément connu, mais peut être estimé à un minimum de 24 heures.

Relatives :

Cardiomyopathie obstructive.
Infarctus du myocarde de siège inférieur avec extension au ventricule droit, à la phase aiguë.
Hypertension intracrânienne.
Allaitement.

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Mises en garde :

Ce médicament n'est pas un traitement curatif de la crise d'angor, il n'est pas non plus indiqué comme traitement initial de l'angor instable ou de l'infarctus du myocarde, ni dans la phase préhospitalière, ni pendant les premiers jours d'hospitalisation.
En cas de survenue d'un collapsus ou d'un état de choc, retirer le dispositif (cf Contre-indications).
Le dispositif doit être enlevé avant de réaliser un choc électrique externe ou un traitement par diathermie.
En cas de survenue de crise d'angor pendant l'intervalle libre (de même qu'en dehors), une réévaluation de la coronaropathie s'impose et une adaptation du traitement doit être discutée (traitement médicamenteux et éventuellement par revascularisation).
Association de dérivés nitrés au sildénafil : l'association d'un dérivé nitré, quelle que soit sa nature ou son mode d'administration, au sildénafil risque d'entraîner une chute importante et brutale de la pression artérielle pouvant être notamment à l'origine d'une lipothymie, d'une syncope ou d'un accident coronarien aigu (cf Interactions, Contre-indications).

Précautions d'emploi :

La posologie efficace doit être atteinte progressivement en raison du risque d'hypotension artérielle et de céphalées violentes chez certains sujets, à l'exception du cas où la voie transdermique est utilisée en relais d'une forme intraveineuse de dérivés nitrés.
Les substances vasodilatatrices, antihypertensives, les diurétiques et l'alcool peuvent majorer l'hypotension provoquée par les dérivés nitrés, surtout chez les personnes âgées.
Il n'est pas logique d'associer la trinitrine avec la molsidomine ou le nicorandil dans la mesure où leur mécanisme d'action est similaire.

INTERACTIONS

Interactions médicamenteuses : Contre-indiquées :

Sildénafil : risque d'hypotension importante (effet synergique) pouvant aggraver l'état d'ischémie myocardique et provoquer notamment un accident coronarien aigu.

GROSSESSE et ALLAITEMENT

Grossesse :

Il n'y a pas de données fiables de tératogenèse chez l'animal.

En clinique, il n'existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif ou foetotoxique de la trinitrine lorsqu'elle est administrée pendant la grossesse.

En conséquence, hormis en situation aiguë, l'utilisation de la trinitrine est déconseillée pendant la grossesse.

Allaitement :

En l'absence de données sur le passage dans le lait maternel, l'allaitement est déconseillé pendant la durée du traitement.

CONDUITE et UTILISATION DE MACHINES

En début de traitement il existe un risque d'hypotension orthostatique pouvant s'accompagner de sensations vertigineuses, de lipothymies ou de syncopes, exceptionnellement.

EFFETS INDÉSIRABLES

Céphalées dose-dépendantes, fréquentes en début de traitement et le plus souvent transitoires, ou pouvant nécessiter une diminution de posologie.
Hypotension artérielle, parfois orthostatique, surtout rencontrée chez le sujet âgé ou lors d'association à d'autres vasodilatateurs. Ces hypotensions peuvent être associées à une tachycardie réflexe et s'accompagner de sensations vertigineuses, de lipothymies ou, exceptionnellement de syncopes.
Vasodilatation cutanée avec érythème et bouffées de chaleur.
Prurit et érythème à l'endroit de l'application du dispositif.
Troubles digestifs (nausées, vomissements).

SURDOSAGE

Le risque de surdosage est très faible. En cas d'application de plusieurs dispositifs, l'apparition d'effets secondaires systémiques est possible : nausées, vomissements, méthémoglobinémie. Ces manifestations peuvent être rapidement traitées par le décollement des dispositifs et une prise en charge spécialisée.

PHARMACODYNAMIE

Vasodilatateur utilisé en cardiologie/dérivé nitré (C01DA02 : système cardiovasculaire).

Les dérivés nitrés sont des donneurs de monoxyde d'azote (NO). Le NO, en stimulant la formation de GMP cyclique, conduit à une relaxation des fibres musculaires lisses vasculaires.

Les actions principales des dérivés nitrés sont les suivantes :

une vasodilatation veineuse prédominante et responsable d'une diminution du retour veineux cardiaque, donc de la précharge cardiaque ;
une vasodilatation coronaire qui, associée à une diminution de la pression télédiastolique du ventricule gauche liée à la diminution du retour veineux, entraîne une redistribution de la perfusion coronaire vers les zones sous-endocardiques, particulièrement vulnérables à l'ischémie ;
une action antispastique au niveau coronaire ;
une vasodilatation artériolaire périphérique à forte dose, entraînant une réduction des résistances vasculaires périphériques, donc de la postcharge cardiaque.

Ces effets contribuent au repos et à l'effort, à une diminution des besoins en oxygène du myocarde (diminution de la charge de travail cardiaque liée aux pré et postcharge) et à une augmentation des apports en oxygène (vaso-dilatation coronaire et redistribution), qui sont à l'origine des indications des dérivés nitrés dans l'angor.

Par ailleurs, la diminution du retour veineux cardiaque qui s'accompagne d'une diminution des pressions capillaires pulmonaires, associée à la diminution de la postcharge en cas de fortes doses de dérivés nitrés sont à l'origine des indications de certains dérivés dans l'insuffisance cardiaque gauche ou globale.

PHARMACOCINÉTIQUE

Ces dispositifs permettent le passage régulier et constant de la trinitrine dans la circulation sanguine en évitant l'effet de premier passage hépatique.
Diafusor 5 mg/24 h possède une surface de contact adhésive de 10 cm² et libère une dose moyenne de 5 mg de trinitrine par 24 heures, soit 0,2 mg/h ;
Diafusor 10 mg/24 h, possède une surface de contact adhésive de 20 cm² et libère une dose moyenne de 10 mg de trinitrine par 24 heures, soit 0,4 mg/h ;
Diafusor 15 mg/24 h possède une surface de contact adhésive de 30 cm² et libère une dose moyenne de 15 mg de trinitrine par 24 heures, soit 0,6 mg/h.
Les concentrations plasmatiques obtenues sont constantes entre 2 et 24 heures après l'application.
Après retrait du dispositif, les taux plasmatiques de trinitrine s'abaissent rapidement pour devenir négligeables après 1 heure environ.
Les principaux métabolites sont des dérivés dinitrés (1,3 et 1,2) et mononitrés. Ces métabolites sont éliminés partiellement sous forme de dérivés glycuronoconjugués.
L'élimination est essentiellement urinaire.

CONDITIONS DE CONSERVATION

A conserver à une température comprise entre 15 °C et 30 °C. Ne pas conserver au réfrigérateur.

PRESCRIPTION/DÉLIVRANCE/PRISE EN CHARGE

LISTE II

AMM	3400933742386 (1994 rév 29.10.2001) 5 mg/24 h.
	3400933742676 (1994 rév 29.10.2001) 10 mg/24 h.
	3400933743048 (1994 rév 29.10.2001) 15 mg/24 h.


Prix :	14.68 euros (Diafusor 5 mg/24 h, 30 dispositifs).
	15.93 euros (Diafusor 10 mg/24 h, 30 dispositifs).
	17.19 euros (Diafusor 15 mg/24 h, 30 dispositifs).
Remb Séc soc à 65 %. Collect.

PIERRE FABRE MÉDICAMENT
Laboratoires PIERRE FABRE
45, place Abel-Gance. 92100 Boulogne
Info médic : Tél : 08 00 32 12 73
Pharmacovigilance :
Tél : 01 49 10 96 18 (ligne directe)

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