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CYMÉVAN® 500 mg lyophilisat

ganciclovir

FORMES et PRÉSENTATIONS

Lyophilisat pour usage parentéral (perfusion) : Flacon de lyophilisat de 10 ml.

COMPOSITION

	p flacon
Ganciclovir (DCI)	500 mg
(sous forme de sel sodique : 546 mg/fl)

INDICATIONS

Syndrome d'immunodéficience acquise (Sida) :: Traitement des infections disséminées à cytomégalovirus (CMV) au cours du Sida, et plus particulièrement rétiniennes, digestives (colites, oesophagites), pulmonaires et encéphaliques.

En transplantation :

Traitement des atteintes viscérales suivantes chez les greffés de moelle osseuse et les transplantés d'organes : pneumonies, colites et autres atteintes du tube digestif, rétinites.
Traitement précoce, exclusivement chez les greffés de moelle allogénique : l'institution du traitement doit être envisagée dès la mise en évidence d'une excrétion virale de CMV (virémie, isolement du virus dans le lavage broncho-alvéolaire), car ces facteurs sont prédictifs de la survenue d'une localisation pulmonaire grave.
Traitement prophylactique après greffe d'organe à risque accru d'infection symptomatique à CMV en raison d'un traitement immunosuppresseur lourd, si le receveur est pré-immunisé vis-à-vis du CMV (présence d'anticorps anti-CMV dans le sérum avant la greffe), particulièrement en transplantation cardiaque.

POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION

Posologie :

Ne pas dépasser la posologie, la fréquence d'administration ou la vitesse de perfusion recommandées.

Syndrome d'immunodéficience acquise (Sida) :

Le traitement est initié dès que le diagnostic est porté sur les données ophtalmologiques en cas de rétinite, et éventuellement sur un marqueur virologique du CMV positif (virémie). Dans les autres localisations viscérales (digestives, neurologiques, pulmonaires), il doit porter sur les données cliniques confirmées par l'isolement du virus et par la présence d'inclusions virales intracellulaires.
Traitement d'attaque : 5 mg/kg en perfusion à vitesse constante pendant 1 heure toutes les 12 heures (10 mg/kg/jour).
En cas de rétinite à CMV : le traitement d'attaque dure 2 à 3 semaines ou jusqu'à cicatrisation et est suivi par un traitement d'entretien.
Traitement d'entretien : chez les malades exposés à un risque de récidive de l'infection à CMV, deux posologies sont utilisées : 6 mg/kg/jour administrés 5 jours par semaine ou 5 mg/kg/jour les 7 jours de la semaine, soit 30 ou 35 mg/kg/semaine.

En transplantation :

Traitement des infections généralisées ou des localisations viscérales : 5 mg/kg en perfusion à vitesse constante pendant une heure toutes les 12 heures (10 mg/kg/jour) pendant 14 à 21 jours chez les malades ayant une fonction rénale normale.
Traitement précoce chez les greffés de moelle allogénique, lorsque la surveillance virologique systématique met en évidence une excrétion virale (virémie, LBA) : débuter le traitement quand la greffe est prise (polynucléaires > 500/mm³) à la dose de 5 mg/kg en perfusion à vitesse constante pendant une heure toutes les 12 heures (10 mg/kg/jour) pendant 7 jours. Poursuivre par un traitement d'entretien jusqu'à J100 ou J120 post-greffe à la dose de 5 mg/kg/jour, 5 à 7 jours par semaine en une seule perfusion par jour.
Traitement prophylactique après greffe d'organe à risque accru d'infection symptomatique à CMV en raison d'un traitement immunosuppresseur lourd, si le receveur est pré-immunisé vis-à-vis du CMV (présence d'anticorps anti-CMV dans le sérum avant la greffe), particulièrement en transplantation cardiaque : 5 mg/kg en perfusion à vitesse constante pendant une heure toutes les 12 heures (10 mg/kg/jour) pendant 14 jours suivis d'un traitement d'entretien pendant 14 jours de 6 mg/kg, 5 jours sur 7.

Patient présentant une insuffisance rénale :

Le modèle d'administration suivant a été utilisé dans les études cliniques jusqu'à ce jour :

clairance de la créatinine (ml/min/1,73 m²)	créatinine sérique (µmol/l)	dose de Cymévan (mg/kg)	intervalle d'administration (en heures)
> 50	50 à 120	5	12
25 à 50	120 à 220	2,5	12
10 à 25	221 à 400	2,5	24
0 à 10	> 400	1,25	24

Mode d'administration :

Méthode de préparation :

Chaque flacon de verre blanc de 10 ml contient l'équivalent de 500 mg de ganciclovir.

Le contenu du flacon doit être préparé pour l'administration de la façon suivante :

Le ganciclovir lyophilisé doit être reconstitué en injectant 10 ml d'eau stérile pour préparations injectables dans le flacon.

Ne pas utiliser pour l'injection de solvant contenant des parahydroxybenzoates ; ceux-ci sont incompatibles avec la poudre stérile de ganciclovir et peuvent provoquer des précipités (cf Incompatibilités).
Le flacon doit être agité vigoureusement pour dissoudre le produit.
Inspecter soigneusement la solution reconstituée pour vérifier l'absence d'éventuelles particules avant de procéder à la préparation du mélange pour perfusion.
La solution reconstituée dans le flacon est stable à température ambiante, pendant 12 heures, et ne doit pas être conservée au réfrigérateur.

Préparation du mélange pour perfusion et administration :: En fonction du poids et de l'indication thérapeutique, le volume calculé approprié doit être retiré du flacon (concentration de ganciclovir 50 mg/ml) et ajouté à une quantité de liquide suffisante (en général 100 ml) pour une perfusion d'une heure. Une concentration finale supérieure à 10 mg/ml est déconseillée. Les liquides de perfusion suivants ont été sélectionnés pour leur compatibilité chimique et physique avec le ganciclovir : sérum physiologique, solution de glucose à 5 %, liquide de Ringer, liquide de Ringer avec lactate.; Le mélange doit être utilisé dans les 24 heures suivant la dilution pour réduire le risque de contamination et doit être conservé au réfrigérateur (+ 2 °C à + 8 °C) sans être congelé.; Ne pas mélanger avec d'autres produits administrés par voie intraveineuse.; Ne pas injecter par voie IV rapide ou en bolus car la toxicité du produit peut être accrue par une concentration plasmatique excessive.; Ne pas injecter par voie intramusculaire ou sous-cutanée car des lésions graves des tissus peuvent survenir en raison du pH élevé des solutions de ganciclovir (environ 11).

CONTRE-INDICATIONS

Absolues :

Hypersensibilité au ganciclovir ou à l'aciclovir.
Taux de polynucléaires neutrophiles <= 500/mm³.
Taux de plaquettes < 25 000/mm³.
Femme en période d'activité génitale en l'absence de moyen efficace de contraception.
Patient de sexe masculin sans moyen contraceptif pendant le traitement et les 90 jours suivants.

Relatives :

Femme enceinte ou qui allaite (cf Grossesse/Allaitement).
Didanosine (cf Interactions).

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Mises en garde :

Utilisation en pédiatrie :: L'expérience clinique du traitement des affections à CMV chez les patients en dessous de 12 ans est limitée.; La prévalence des effets secondaires est plus élevée chez l'enfant que chez l'adulte en ce qui concerne la thrombopénie, les effets urogénitaux, les cauchemars, les rashs cutanés et tous les effets secondaires cutanés.; L'utilisation de Cymévan chez l'enfant ne doit être envisagée qu'en cas de nécessité absolue en raison de ses effets oncogènes à long terme et de ses effets toxiques sur la reproduction.; Cymévan n'est pas indiqué pour le traitement des infections à CMV congénitales ou néonatales.

Insuffisance rénale :: Le ganciclovir doit être utilisé avec précaution chez les insuffisants rénaux (cf Précautions d'emploi).

Sujet âgé :: Aucune étude sur l'efficacité ou la tolérance du ganciclovir n'a été réalisée chez les sujets âgés. Étant donné que les sujets âgés présentent souvent une altération de la fonction rénale, le ganciclovir doit être administré avec précaution et en surveillant attentivement l'état de la fonction rénale (cf Posologie/Mode d'administration).

Précautions d'emploi :

L'administration doit être strictement intraveineuse.: Le pH basique de la solution expose à des accidents locaux graves en cas d'extravasation sous-cutanée.; Les solutions de ganciclovir doivent être perfusées uniquement dans les veines ayant un débit sanguin suffisant pour permettre une dilution et une distribution rapides.

Insuffisance rénale :: L'administration de ganciclovir en perfusion doit être accompagnée d'une hydratation suffisante car le ganciclovir est excrété par les reins et la clairance normale dépend d'un fonctionnement rénal correct. Si des troubles de la fonction rénale surviennent, il convient d'ajuster la posologie. De tels ajustements doivent être basés sur une évaluation de la clairance de la créatinine (cf Posologie/Mode d'administration).

Atteinte hématologique :: Le ganciclovir doit être utilisé avec précaution chez les patients ayant une cytopénie (leucocytopénie, thrombocytopénie) préexistante, des antécédents de cytopénies à d'autres médicaments ou ayant déjà reçu des médicaments dont la toxicité médullaire est connue ou subi une radiothérapie.; Il convient d'être prudent et d'exercer une surveillance particulièrement attentive en cas de cytopénie touchant l'une des trois lignées et surtout les leucocytes.; Le ganciclovir ne doit pas être administré et doit être interrompu si le nombre de neutrophiles est inférieur ou égal à 500/mm³(cf Contre-indications). Toutefois, l'usage de facteurs de croissance hématopoïétiques permet généralement le maintien d'un taux de polynucléaires au-dessus de 1 000/mm³ autorisant la poursuite du traitement par le ganciclovir.; La neutropénie survient habituellement au cours de la première ou de la seconde semaine de traitement et avant l'administration d'une dose totale cumulative de 200 mg/kg mais peut être observée à n'importe quel moment du traitement. La numération globulaire se normalise habituellement dans les 2 à 5 jours suivant l'arrêt du traitement ou la diminution de la posologie.

Surveillance hématologique :: Il est recommandé de surveiller la numération formule sanguine et la numération plaquettaire tous les 2 jours, même tous les jours chez les patients qui ont déjà présenté des leucopénies avec Cymévan, ou chez qui le nombre de globules blancs est inférieur à 1 000/mm³ en début de traitement.; Au cours du traitement d'entretien, il est recommandé de pratiquer une numération formule sanguine au minimum chaque semaine.

Antécédents psychiatriques :: Le ganciclovir doit être utilisé avec précaution chez les patients ayant des antécédents de psychose ou de désordres mentaux, ou ayant déjà présenté des réactions psychiatriques ou neurologiques à d'autres médicaments.

INTERACTIONS

Interactions médicamenteuses :
En raison d'un risque théorique d'addition d'effets indésirables, la prudence est recommandée, en cas d'association de probénécide, de dapsone, pentamidine, flucytosine, antinéoplasiques, amphotéricine B, triméthoprime/sulfaméthoxazole. Déconseillées :

Didanosine : d'une part, risque d'augmentation des effets indésirables de la didanosine par augmentation importante de son taux circulant ; d'autre part risque de diminution de l'efficacité du ganciclovir par diminution de son taux circulant, si les deux médicaments sont administrés à 2 heures d'intervalle.

Nécessitant des précautions d'emploi :

Zidovudine : augmentation de la toxicité hématologique (addition d'effets de toxicité médullaire). Arrêter de façon transitoire la zidovudine ; contrôler la numération formule sanguine et réintroduire, si possible, la zidovudine à dose faible.
Zalcitabine : risque accru de survenue de neuropathies périphériques par addition d'effets indésirables. Surveillance clinique régulière.
Imipénem-cilastatine : survenue de convulsions d'imputabilité incertaine.

GROSSESSE et ALLAITEMENT

Chez l'animal, les études effectuées ont mis en évidence un effet tératogène et embryotoxique.
Il n'existe pas actuellement de données pertinentes ou en nombre suffisant pour évaluer un éventuel effet malformatif ou foetotoxique du ganciclovir lorsqu'il est administré pendant la grossesse.
En conséquence, l'utilisation du ganciclovir est déconseillée pendant la grossesse. Cet élément ne constitue pas l'argument systématique pour conseiller une interruption de grossesse mais conduit à une attitude de prudence et à une surveillance prénatale orientée.
En l'absence de données concernant le passage dans le lait maternel, l'allaitement est déconseillé.

CONDUITE et UTILISATION DE MACHINES

L'attention est appelée, notamment chez les conducteurs de véhicules et les utilisateurs de machines, sur les risques d'ordre neuropsychique attachés à l'emploi de ce médicament.

EFFETS INDÉSIRABLES

Hématologiques :

leuconeutropénies sévères (neutrophiles < 500/mm³) chez 15 % des patients ;
thrombocytopénies chez 4 % des patients ;
une anémie est également possible (2 % des patients).

Neuropsychiques : rêves anormaux, ataxie, coma, crises convulsives, psychose, somnolence, tremblements, céphalées, nervosité, paresthésies, étourdissements (5 % des patients).
Autres effets indésirables, le plus fréquemment observés : fièvre, rashs cutanés, perturbations des tests de la fonction hépatique (2 % des patients).
Effets indésirables rares, survenus chez 1 % des patients ou moins :

frissons, oedèmes, malaises,
arythmie, hypertension, hypotension,
nausées, vomissements, anorexie, diarrhée, hémorragies, douleur,
éosinophilie,
hypoglycémie,
dyspnée,
alopécie, prurit, urticaire,
décollement de rétine chez les patients atteints d'une rétinopathie à CMV,
hématurie, augmentation de la créatininémie, augmentation du taux d'urée sanguine,
inflammation, douleur, phlébite au point d'injection.

SURDOSAGE

Un surdosage par Cymévan a été signalé dans 9 cas entraînant une neutropénie réversible dans 3 cas. Un patient insuffisant rénal s'est volontairement administré 5 à 7 g par voie IV sans conséquence hématologique.
Le ganciclovir a pu être éliminé par dialyse péritonéale aussi bien que par hémodialyse (2 patients). En cas de surdosage massif, une dialyse et une hydratation peuvent être bénéfiques pour le patient afin de réduire plus rapidement les taux plasmatiques de ganciclovir.
Les symptômes d'intoxication observés chez l'animal ayant reçu des doses uniques très élevées de ganciclovir (500 mg) comportaient vomissements, salivation excessive, anorexie, diarrhées sanguinolentes, prostration, cytopénies, perturbation des tests de la fonction hépatique et élévation de l'urée plasmatique, atrophie des testicules et mort dans les 7 jours.

PHARMACODYNAMIE

Antiviral (J : anti-infectieux généraux à usage systémique).

Le ganciclovir est un nucléoside actif in vitro sur les virus du groupe des herpès virus dont le cytomégalovirus (CMV). Il n'est pas actif sur le VIH. Le ganciclovir est transformé dans la cellule infectée en ganciclovir triphosphate, forme active du produit. Il inhibe l'ADN polymérase et s'incorpore à l'ADN, bloquant la synthèse de l'ADN viral ; ce blocage est levé dès l'arrêt de la mise en contact du médicament et du virus.

Cependant, le taux de la biosynthèse des polyamines induite par la croissance du CMV ne paraît pas affecté, révélant une biosynthèse d'ADN viral non inhibée par le ganciclovir.

PHARMACOCINÉTIQUE

Sujet à fonction rénale normale :

Les paramètres pharmacocinétiques sont les suivants :

après une perfusion de 5 mg/kg en 60 min :
- Cmax : 8,3 µg/ml après la première heure de perfusion ;
- Cmin : 0,56 µg/ml 11 heures après le début de la perfusion ;
- demi-vie : 2,9 heures ± 1,3 ;
- clairance systémique moyenne : 3,64 ml/min/kg ± 1,86 ;
pour les doses allant de 1,6 à 5 mg/kg, la cinétique est indépendante de la dose ;
après administration de 5 mg/kg deux fois par jour pendant 12 à 14 jours :
- Cmax : 7,09 µg/ml ± 3,45 à la fin de la première perfusion ;
- Cmin : 0,85 µg/ml ± 0,57, 7 heures après la première perfusion ;
- à la fin de la deuxième perfusion, les taux plasmatiques moyens sont : 1,22 µg/ml ± 0,46 ;
- ces administrations répétées n'ont pas entraîné d'accumulation plasmatique ;
excrétion rénale par filtration glomérulaire. Plus de 90 % de Cymévan sont retrouvés sous forme non métabolisée dans les urines chez les patients ayant une fonction rénale normale.

Sujet à fonction rénale perturbée :

Les paramètres pharmacologiques suivants ont été observés :

Une très étroite corrélation existe entre la clairance systémique moyenne et la clairance de la créatinine.

Créatinine sérique de 120 à 220 µmol/l :
- clairance systémique moyenne : 1,11 ml/min/kg ;
- demi-vie plasmatique moyenne : 9,7 heures.
Créatinine sérique > 400 µmol/l :
- clairance systémique moyenne : 0,33 ml/min/kg ;
- demi-vie plasmatique moyenne : 28,5 heures.

Étant donné que Cymévan est essentiellement excrété par voie rénale, la posologie doit être réduite en fonction des taux sériques de créatinine et (ou) de la clairance de la créatinine. Les modes d'administration du médicament chez les insuffisants rénaux figurent en Posologie/Mode d'administration.

Chez les patients atteints d'insuffisance rénale sévère, l'hémodialyse a diminué d'environ 50 % les taux plasmatiques de produit.

La liaison de Cymévan aux protéines plasmatiques est faible, de l'ordre de 1 à 2 %, et des interactions médicamenteuses faisant intervenir une liaison compétitive avec les protéines plasmatiques ne sont donc pas attendues.

Il existe un passage du ganciclovir dans le LCR.

SÉCURITE PRÉCLINIQUE

Potentiel cancérogène, mutagène : Le ganciclovir a une action mutagène et doit être considéré comme un agent cancérogène possible.

Reproduction, fertilité :

Les études chez l'animal ont montré :

une inhibition de la spermatogenèse qui peut être irréversible ;
une stérilité chez la femelle qui peut être définitive.

On ne dispose pas actuellement de données dans l'espèce humaine. On considère comme probable que l'administration par voie intraveineuse de ganciclovir aux doses recommandées entraîne une inhibition temporaire ou définitive de la spermatogenèse et une stérilité chez la femme.

Les études chez l'animal ont également montré une embryolétalité et une tératogénicité.

INCOMPATIBILITÉS

Ne pas utiliser pour l'injection de solvant contenant des parahydroxybenzoates ; ceux-ci sont incompatibles avec la poudre stérile de ganciclovir et peuvent provoquer des précipités.

MODALITÉS DE CONSERVATION

Durée de conservation :: 3 ans.

Conserver à température inférieure à 30 °C.

La solution reconstituée dans le flacon est stable à température ambiante pendant 12 heures et ne doit pas être conservée au réfrigérateur.

Le mélange pour perfusion doit être utilisé dans les 24 heures suivant la dilution pour réduire le risque de contamination et doit être conservé au réfrigérateur (+ 2 °C à + 8 °C) sans être congelé.

MODALITÉS MANIPULATION/ÉLIMINATION

Précautions à prendre pour la préparation de la solution de ganciclovir :: La solution de ganciclovir doit être manipulée et préparée avec précaution. L'utilisation de gants de latex et de lunettes protectrices est recommandée. En cas de contact accidentel avec le produit, laver soigneusement à l'eau et au savon la peau ou les muqueuses qui sont entrées en contact avec le produit ; pour les yeux, les rincer pendant 15 minutes à l'eau claire.; Femme enceinte : il lui est recommandé de s'abstenir de manipuler le produit.

PRESCRIPTION/DÉLIVRANCE/PRISE EN CHARGE

LISTE I

AMM	3400934780448 (1988 rév 1997).

Prix ou tarif de responsabilité (HT) par UCD :	UCD 9130945 (flacon) : 35.237 euros.
Inscrit sur la liste de rétrocession avec prise en charge à 65 %. Collect.

ROCHE
52, bd du Parc. 92521 Neuilly-sur-Seine cdx
Info médic et pharma : Tél : 01 46 40 51 91
Pharmacovigilance : Tél : 01 46 40 53 08
Logistique produits :
Tél : 01 49 35 80 37. Fax : 01 49 35 80 01

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