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GEMZAR®

gemcitabine

FORMES et PRÉSENTATIONS

Poudre pour solution pour perfusion IV à 200 mg (blanche à blanc cassé) : Boîte de 1 flacon.
Poudre pour solution pour perfusion IV à 1000 mg (blanche à blanc cassé) : Boîte de 1 flacon.

COMPOSITION

	p flacon
Gemcitabine (DCI)	200 mg
ou	1000 mg
(sous forme de chlorhydrate)

Excipients (communs) : mannitol (E 421), acétate de sodium (E 262), acide chlorhydrique (E 507) pour ajustement du pH, hydroxyde de sodium (E 524) pour ajustement du pH.

Après reconstitution, la solution contient 38 mg/ml de gemcitabine.

Teneur en sodium : 3,5 mg/fl de 200 mg, soit < 1 mmol/fl ; 17,5 mg/fl de 1000 mg, soit < 1 mmol/fl.

INDICATIONS

Traitement du cancer de la vessie localement avancé ou métastatique, en association avec le cisplatine.
Traitement de patients atteints d'adénocarcinome du pancréas localement avancé ou métastatique.
En association avec le cisplatine, dans le traitement en première ligne des patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) localement avancé ou métastatique. Un traitement par gemcitabine en monothérapie peut être envisagé chez les patients âgés ou chez ceux ayant un indice de performance de 2.
Traitement du carcinome épithélial de l'ovaire localement avancé ou métastatique, en association avec le carboplatine, chez les patientes en rechute suite à un intervalle sans récidive d'au moins 6 mois après un traitement en première ligne à base de sels de platine.
En association avec le paclitaxel, dans le cancer du sein inopérable, localement récidivant ou métastatique, en rechute après une chimiothérapie adjuvante/néoadjuvante. La chimiothérapie antérieure doit avoir comporté une anthracycline sauf si celle-ci est cliniquement contre-indiquée.

POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION

La gemcitabine ne peut être prescrite que par un médecin qualifié dans l'utilisation d'un traitement anticancéreux.

Posologie recommandée :

Cancer de la vessie :: En association :; La dose recommandée de gemcitabine est de 1000 mg/m² en perfusion IV de 30 minutes. La dose devra être administrée les jours 1, 8 et 15 pour un cycle de 28 jours en association avec le cisplatine. Le cisplatine est donné à la dose recommandée de 70 mg/m² à J1 après la gemcitabine ou à J2 pour chaque cycle de 28 jours. Ce cycle de 4 semaines sera alors renouvelé. Une réduction de la dose à chaque cycle ou au cours d'un cycle pourra être envisagée en fonction du grade de toxicité présenté par le patient.

Cancer du pancréas :: La dose recommandée est de 1000 mg/m², administrée en perfusion IV de 30 minutes. L'administration doit être répétée une fois par semaine pendant 7 semaines consécutives suivies d'une semaine de repos. A partir du cycle suivant, l'administration doit être répétée une fois par semaine pendant 3 semaines consécutives toutes les 4 semaines. Une réduction de la dose à chaque cycle ou au cours d'un cycle pourra être envisagée en fonction du grade de toxicité présenté par le patient.

Cancer bronchique non à petites cellules :

En monothérapie :
La dose recommandée est de 1000 mg/m², administrée en perfusion IV de 30 minutes. L'administration devra être répétée une fois par semaine pendant 3 semaines, suivie d'une période de repos d'une semaine. Ce cycle de 4 semaines sera alors renouvelé. Une réduction de la dose à chaque cycle ou au cours d'un cycle pourra être envisagée en fonction du grade de toxicité présenté par le patient.
En association :
La dose recommandée de gemcitabine est de 1250 mg/m² de surface corporelle, administrée en perfusion IV de 30 minutes, les jours 1 et 8 du cycle de traitement (cycle de 21 jours). Une réduction de la dose à chaque cycle ou au cours d'un cycle pourra être envisagée en fonction du grade de toxicité présenté par le patient. Le cisplatine a été administré à des doses comprises entre 75 et 100 mg/m² une fois toutes les 3 semaines.

Cancer du sein :: En association :; Pour l'utilisation de gemcitabine en association avec le paclitaxel, il est recommandé d'administrer le paclitaxel (175 mg/m²) au jour 1 en perfusion IV d'environ 3 heures suivie de l'administration de gemcitabine (1250 mg/m²) en perfusion IV de 30 minutes aux jours 1 et 8 de chaque cycle de 21 jours. Une réduction de dose à chaque cycle ou au cours d'un cycle pourra être envisagée en fonction du grade de toxicité présenté par la patiente. Les patientes devront avoir un nombre absolu de granulocytes d'au moins 1500 (x 10⁶/l) avant l'instauration de la gemcitabine en association avec le paclitaxel.

Cancer de l'ovaire :: En association :; La dose recommandée de gemcitabine, en association avec le carboplatine, est de 1000 mg/m² en perfusion IV de 30 minutes aux jours 1 et 8 de chaque cycle de 21 jours. Le carboplatine sera administré après la gemcitabine au jour 1 à la posologie permettant d'atteindre une AUC cible de 4,0 mg/ml x min. Une réduction de dose à chaque cycle ou au cours d'un cycle pourra être envisagée en fonction du grade de toxicité présenté par la patiente.

Surveillance de la toxicité et modification des doses en raison d'une toxicité :

Modifications des doses en raison d'une toxicité non hématologique :: Un examen clinique et des contrôles périodiques des fonctions hépatique et rénale devront être réalisés afin de détecter une toxicité non hématologique. Une réduction de dose à chaque cycle ou au cours d'un cycle pourra être envisagée en fonction du grade de toxicité présenté par le patient. En général, en cas de toxicité non hématologique sévère (grade 3 ou 4), excepté les nausées/vomissements, le traitement par la gemcitabine devra être réduit ou suspendu suivant l'avis du médecin. Le traitement pourra être différé, suivant l'avis du médecin, jusqu'à résolution de la toxicité.; Pour l'ajustement des doses du cisplatine, du carboplatine et du paclitaxel, en association, se reporter au Résumé des caractéristiques du produit correspondant.

Modifications des doses en raison d'une toxicité hématologique :

Initiation d'un cycle :

Quelle que soit l'indication, les patients doivent être soumis, avant chaque administration, à une surveillance hématologique : numération formule sanguine et taux de plaquettes. Avant l'instauration d'un cycle, les patients doivent avoir un nombre absolu de granulocytes d'au moins 1500 (x 10⁶/l) et un nombre de plaquettes d'au moins 100 000 (x 10⁶/l).

Au cours d'un cycle :

Des modifications de doses de gemcitabine au cours d'un cycle devront être adaptées comme indiqué dans les tableaux ci-dessous :

Modification de doses de gemcitabine, administrée en monothérapie ou en association avec le cisplatine au cours d'un cycle dans le cancer de la vessie, dans le CBNPC et dans le cancer du pancréas
Nombre absolu de granulocytes (x 10⁶/l)		Nombre de plaquettes (x 10⁶/l)	Pourcentage de la dose moyenne de Gemzar
> 1000	et	> 100 000	100 %
500 - 1000	ou	50 000 - 100 000	75 %
< 500	ou	< 50 000	Aucune dose^*

^* Le traitement omis ne sera pas réinstauré au cours d'un cycle avant que le nombre absolu de granulocytes n'atteigne au moins 500 (x 10⁶/l) et que le nombre de plaquettes n'atteigne au moins 50 000 (x 10⁶/l).

Modification de doses de gemcitabine en association avec le paclitaxel au cours d'un cycle dans le cancer du sein
Nombre absolu de granulocytes (x 10⁶/l)		Nombre de plaquettes (x 10⁶/l)	Pourcentage de la dose moyenne de Gemzar
>= 1200	et	> 75 000	100 %
1000 - < 1200	ou	50 000 - 75 000	75 %
700 - < 1000	et	>= 50 000	50 %
< 700	ou	< 50 000	Aucune dose^*

^* Le traitement omis ne sera pas réinstauré au cours d'un cycle. Le traitement débutera au jour 1 du prochain cycle une fois que le nombre absolu de granulocytes aura atteint au moins 1500 (x 10⁶/l) et que le nombre de plaquettes aura atteint 100 000 (x 10⁶/l).

Modification de doses de gemcitabine en association avec le carboplatine au cours d'un cycle dans le cancer de l'ovaire
Nombre absolu de granulocytes (x 10⁶/l)		Nombre de plaquettes (x 10⁶/l)	Pourcentage de la dose moyenne de Gemzar
> 1500	et	>= 100 000	100 %
1000 - 1500	ou	75 000 - 100 000	50 %
< 1000	ou	< 75 000	Aucune dose^*

Modifications des doses, dans les cycles suivants, en raison d'une toxicité hématologique, pour toutes les indications :

La dose de gemcitabine doit être réduite à 75 % de la dose initiale du premier cycle, dans les cas où les toxicités hématologiques suivantes seraient observées :

Nombre absolu de granulocytes < 500 x 10⁶/l pendant plus de 5 jours.
Nombre absolu de granulocytes < 100 x 10⁶/l pendant plus de 3 jours.
Neutropénie fébrile.
Plaquettes < 25 000 x 10⁶/l.
Report de cycle de plus d'une semaine en raison d'une toxicité.

Méthodes d'administration :: Gemzar est bien toléré au cours de la perfusion et peut être administré en ambulatoire. En cas d'extravasation, la perfusion devra généralement être interrompue immédiatement et réadministrée dans une autre veine. Une surveillance particulière devra être effectuée au patient après l'administration.; Pour des instructions sur la reconstitution, voir rubrique Modalités manipulation/Élimination.

Populations particulières :

Insuffisants rénaux ou insuffisants hépatiques :: La gemcitabine devra être administrée avec précaution chez les patients atteints d'insuffisance hépatique ou rénale car les données issues des essais cliniques sont insuffisantes pour établir des recommandations claires sur les doses à administrer pour ces populations de patients (cf Mises en garde et Précautions d'emploi, Pharmacocinétique).

Patients âgés (> 65 ans) :: La gemcitabine a été bien tolérée par les patients âgés de plus de 65 ans. En dehors des doses recommandées pour l'ensemble des patients, il n'existe pas de données justifiant une adaptation posologique chez les patients âgés (cf Pharmacocinétique).

Enfants (< 18 ans) :: La gemcitabine n'est pas recommandée chez l'enfant de moins de 18 ans en raison de l'absence de données suffisantes de sécurité et d'efficacité.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients.
Allaitement (cf Fertilité/Grossesse/Allaitement).

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Une toxicité accrue a été observée en cas d'allongement du temps de perfusion et d'augmentation de la fréquence des doses administrées.

Toxicité hématologique :: La gemcitabine peut induire une myélosuppression qui se traduit par une leucopénie, une thrombocytopénie et une anémie.; Les patients recevant de la gemcitabine devront faire l'objet, avant chaque administration, d'un suivi avec numération des plaquettes, des leucocytes et des granulocytes. Une suspension ou une modification du traitement devra être envisagée chaque fois qu'une toxicité médullaire induite par le médicament est décelée (cf Posologie et Mode d'administration). Toutefois, la myélosuppression est de courte durée et ne nécessite habituellement pas de réduction de dose et rarement l'arrêt du traitement.; Les numérations globulaires peuvent continuer à diminuer après l'arrêt de traitement par gemcitabine. Le traitement devra être instauré avec prudence chez les patients dont la fonction médullaire est déficiente. Comme avec d'autres cytolytiques, le risque de myélosuppression cumulée doit être pris en considération, en cas de chimiothérapie combinée ou séquentielle.

Insuffisance hépatique :: L'administration de gemcitabine chez des patients simultanément atteints de métastases hépatiques ou ayant un antécédent d'hépatite, d'alcoolisme ou de cirrhose du foie peut entraîner une aggravation de l'insuffisance hépatique sous-jacente.; Un contrôle des fonctions rénale et hépatique (comprenant des tests virologiques) devra être effectué périodiquement.; La gemcitabine devra être utilisée avec prudence chez les insuffisants hépatiques ou insuffisants rénaux en l'absence de données d'études cliniques suffisantes pour établir des recommandations claires sur les doses à administrer pour ces populations de patients (cf Posologie et Mode d'administration).

Radiothérapie concomitante :: Radiothérapie concomitante (administrée simultanément ou <= 7 jours d'intervalle) : une toxicité a été rapportée (cf Interactions pour les détails et recommandations d'utilisation).

Vaccins vivants :: Le vaccin antiamaril (fièvre jaune) et les autres vaccins vivants atténués ne sont pas recommandés chez les patients traités avec gemcitabine (cf Interactions).

Cardiovasculaire :: En raison du risque d'atteintes cardiaques et/ou vasculaires sous gemcitabine, une attention particulière devra être portée aux patients ayant des antécédents d'événements cardiovasculaires.

Pulmonaire :: Des effets pulmonaires, parfois sévères (tels qu'oedème pulmonaire, pneumopathie interstitielle ou syndrome de détresse respiratoire de l'adulte [SDRA]) ont été rapportés en association avec le traitement par gemcitabine. L'étiologie de ces effets n'est pas connue. Si de tels effets se développent, l'arrêt du traitement par gemcitabine devra être considéré. La mise en place précoce des soins de support peut aider à améliorer l'état des patients.

Rénal :: Des manifestations cliniques compatibles avec un syndrome hémolytique et urémique (SHU) ont été rarement rapportées chez des patients recevant la gemcitabine (cf Effets indésirables). La gemcitabine devra être arrêtée dès les premiers signes d'une anémie hémolytique microangiopathique, tels qu'une chute brutale de l'hémoglobine avec une thrombopénie concomitante, une élévation des taux sériques de la bilirubine, de la créatinine, de l'urée, ou la LDH. L'insuffisance rénale pourrait ne pas être réversible avec l'arrêt du traitement et une dialyse pourrait être nécessaire.

Fertilité :: Dans des études de fertilité, la gemcitabine a entraîné une hypospermatogenèse chez les souris mâles (cf Sécurité préclinique). Il est donc conseillé aux hommes traités par gemcitabine de ne pas engendrer d'enfant pendant et dans les 6 mois qui suivent le traitement, et de demander des informations complémentaires concernant la cryoconservation de sperme avant de débuter le traitement en raison de la possibilité d'infertilité liée à la gemcitabine (cf Fertilité/Grossesse/Allaitement).

Sodium :: Gemzar contient du sodium (cf Composition) ; en tenir compte chez les patients sous régime contrôlé en sodium.

INTERACTIONS

Aucune étude d'interaction spécifique n'a été réalisée (cf Pharmacocinétique).

Radiothérapie :

Radiothérapie concomitante (administrée simultanément ou <= 7 jours d'intervalle) : la toxicité associée à cette thérapie multimodale dépend de nombreux facteurs différents, notamment la dose de gemcitabine, sa fréquence d'administration, la dose d'irradiation, la technique de planification de la radiothérapie, le tissu cible, et le volume cible. Des études précliniques et cliniques ont montré une activité radio-sensibilisante de la gemcitabine. Dans un essai clinique chez des patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules, où la gemcitabine a été administrée à la dose de 1000 mg/m² de façon concomitante avec une radiothérapie thoracique et pour une durée allant jusqu'à 6 semaines consécutives, une toxicité significative sous forme de mucite sévère et mettant potentiellement en jeu le pronostic vital, notamment oesophagite, et une pneumonathie a été observée, en particulier chez les patients ayant reçu de gros volumes de radiothérapie (médiane de volume du traitement : 4795 cm³). Les études réalisées ultérieurement ont suggéré la faisabilité d'administrer la gemcitabine avec la radiothérapie à des doses plus faibles avec une toxicité prévisible, comme dans le cas d'une étude de phase II dans le cancer bronchique non à petites cellules, où les doses de radiothérapie thoracique de 66 Gy ont été administrées de façon concomitante avec la gemcitabine (600 mg/m2, quatre fois) et le cisplatine (80 mg/m2 deux fois) pendant 6 semaines. Le schéma optimal pour une administration sécurisée de la gemcitabine avec la radiothérapie à doses thérapeutiques n'a pas encore été déterminé dans tous les types de tumeurs.
Radiothérapie non concomitante (administrée > 7 jours d'intervalle) : l'analyse des données n'indique pas d'augmentation de la toxicité lorsque la gemcitabine est administrée plus de 7 jours avant ou après la radiothérapie, autre que la réactivation radique. Les données suggèrent que la gemcitabine peut être débutée après la résolution des effets aigus de l'irradiation ou au moins une semaine après l'irradiation.
Des atteintes radiques ont été rapportées au niveau des tissus cibles (par exemple, oesophagite, colite et pneumopathie), lors de l'utilisation concomitante ou non de la gemcitabine avec la radiothérapie.

Autres :: Le vaccin antiamarile (fièvre jaune) et les vaccins vivants atténués ne sont pas recommandés du fait du risque d'atteinte systémique potentiellement fatale, et notamment chez les patients immunodéprimés.

FERTILITÉ/GROSSESSE/ALLAITEMENT

Grossesse :

Il n'existe pas de données suffisantes sur l'utilisation de la gemcitabine chez la femme enceinte. Les études chez l'animal ont montré une toxicité sur la reproduction (cf Sécurité préclinique). Sur la base des résultats d'études conduites chez l'animal et le mécanisme d'action de la gemcitabine, ce produit ne devra pas être utilisé pendant la grossesse sauf en cas de nécessité. Les patientes doivent être averties du risque lié au traitement par gemcitabine pendant la grossesse et doivent immédiatement en informer leur médecin dans ce cas.

Allaitement :

Le passage de la gemcitabine dans le lait maternel n'est pas connu et les effets indésirables sur le foetus ne sont pas exclus. L'allaitement doit être interrompu durant le traitement par gemcitabine.

Fertilité :

Dans des études de fertilité, la gemcitabine a entraîné une hypospermatogenèse chez les souris mâles (cf Sécurité préclinique). Par conséquent, il est conseillé aux hommes traités par gemcitabine de ne pas engendrer d'enfant pendant le traitement et dans les 6 mois qui suivent le traitement, et de demander des informations complémentaires concernant la cryoconservation de sperme avant de débuter le traitement en raison de la possibilité d'infertilité liée à la gemcitabine.

CONDUITE et UTILISATION DE MACHINES

Les effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines n'ont pas été étudiés. Toutefois, il a été rapporté que la gemcitabine pouvait provoquer une somnolence légère à modérée, notamment en association avec la consommation d'alcool. Les patients devront être avertis contre la conduite de véhicules ou l'utilisation de machines, tant qu'il n'a pas été constaté qu'ils ne sont plus somnolents.

EFFETS INDÉSIRABLES

Les événements indésirables le plus fréquemment rapportés associés à Gemzar incluent : nausées avec ou sans vomissements, élévation des transaminases hépatiques (ASAT/ALAT) et des phosphatases alcalines rapportée chez approximativement 60 % des patients, protéinurie et hématurie rapportées chez approximativement 50 % des patients ; dyspnée rapportée chez 10 à 40 % des patients (incidence plus importante chez les patients atteints de cancer bronchique), éruptions cutanées allergiques survenues chez approximativement 25 % des patients, et associées à un prurit chez 10 % des patients.
La fréquence et la gravité des effets indésirables sont dépendantes de la dose, du débit de perfusion et de l'intervalle entre les doses (cf Mises en garde et Précautions d'emploi). Les effets indésirables dose-limitants sont : diminutions du nombre de plaquettes, leucocytes et granulocytes (cf Posologie et Mode d'administration).

Données issues des études cliniques :

Les fréquences sont définies comme suit : très fréquent (>= 1/10), fréquent (>= 1/100 et < 1/10), peu fréquent (>= 1/1000 et < 1/100), rare (>= 1/10 000 et < 1/1000), et très rare (< 1/10 000).

La liste suivante présentant les effets indésirables et leur fréquence est basée sur les données issues des études cliniques. Au sein de chaque fréquence de groupe, les effets indésirables sont présentés suivant un ordre décroissant de gravité.

Affections hématologiques et du système lymphatique :

Très fréquent : leucopénie (neutropénie grade 3 = 19,3 % ; grade 4 = 6 %) ; la myélosuppression est généralement légère à modérée et affecte principalement le nombre de granulocytes (cf Posologie et Mode d'administration), thrombopénie, anémie.
Fréquent : neutropénie fébrile.
Très rare : thrombocytémie.

Affections du système immunitaire :

Très rare : réaction anaphylactoïde.

Troubles du métabolisme et de la nutrition :

Fréquent : anorexie.

Affections du système nerveux :

Fréquent : céphalées, insomnie, somnolence.

Affections cardiaques :

Rare : infarctus du myocarde.

Affections vasculaires :

Rare : hypotension.

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales :

Très fréquent : dyspnée, habituellement légère et disparaissant rapidement sans traitement.
Fréquent : toux, rhinite.
Peu fréquent : pneumopathie interstitielle (cf Mises en garde et Précautions d'emploi), bronchospasme, habituellement léger et transitoire mais pouvant nécessiter un traitement parentéral.

Affections gastro-intestinales :

Très fréquent : vomissements, nausées.
Fréquent : diarrhée, stomatite et ulcérations buccales, constipation.

Affections hépatobiliaires :

Très fréquent : élévation des transaminases hépatiques (ASAT et ALAT) et des phosphatases alcalines.
Fréquent : élévation de la bilirubine.
Rare : élévation du taux de gamma-glutamyl transférases (GGT).

Affections de la peau et du tissu sous-cutané :

Très fréquent : éruptions cutanées allergiques fréquemment associées à un prurit, alopécie.
Fréquent : prurit, sueurs.
Rare : ulcération, formation de vésicules et d'ulcérations, desquamation.
Très rare : réactions cutanées sévères, incluant desquamation et éruptions bulleuses.

Affections musculosquelettiques et systémiques :

Fréquent : douleur dorsale, myalgies.

Affections du rein et des voies urinaires :

Très fréquent : hématurie, protéinurie faible.

Troubles généraux et anomalies au site d'administration :

Très fréquent :
- Symptômes grippaux. Les symptômes les plus fréquents sont : fièvre, céphalées, frissons, myalgies, asthénie et anorexie. Toux, rhinite, sensation de malaise, sueurs et difficultés à dormir ont également été rapportées.
- OEdèmes/oedèmes périphériques incluant oedèmes de la face. Les oedèmes sont habituellement réversibles après l'arrêt du traitement.
Fréquent : fièvre, asthénie, frissons.
Rare : réactions au site d'injection, le plus souvent légères.

Lésions, intoxications et complications liées aux procédures : toxicité radique (cf Interactions).

Surveillance après commercialisation (notification spontanée), fréquence inconnue (ne pouvant être estimée à partir des données disponibles) :

Système nerveux central : accident cérébrovasculaire.
Affections cardiaques : arythmie, en majorité supraventriculaire ; insuffisance cardiaque.
Affections vasculaires : signes cliniques de vascularite périphérique et de gangrène.
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : oedème pulmonaire ; syndrome de détresse respiratoire de l'adulte (cf Mises en garde et Précautions d'emploi).
Affections gastro-intestinales : colite ischémique.
Affections hépatobiliaires : hépatotoxicité grave, incluant insuffisance hépatique et décès.
Affections de la peau et du tissu sous-cutané : réactions cutanées sévères, incluant desquamation et éruptions bulleuses, syndrome de Lyell, syndrome de Stevens-Johnson.
Affections du rein et des voies urinaires : insuffisance rénale, syndrome hémolytique et urémique : cf Mises en garde et Précautions d'emploi.
Lésions, intoxications et complications liées aux procédures : réactivation radique.

En association dans le cancer du sein :

La fréquence des toxicités hématologiques de grades 3 et 4, notamment de la neutropénie, augmente lorsque la gemcitabine est administrée en association avec le paclitaxel. Toutefois, l'augmentation de fréquence de ces effets indésirables n'est pas associée à une augmentation de l'incidence d'événements infectieux ou hémorragiques. Fatigue et neutropénie fébrile surviennent plus fréquemment lorsque la gemcitabine est administrée en association avec le paclitaxel. La fatigue, non associée à une anémie, disparaît généralement après le premier cycle.

Événements indésirables de grades 3 et 4 Paclitaxel versus gemcitabine + paclitaxel
	Nombre (%) de patients
	Bras paclitaxel (N = 259)		Bras gemcitabine + paclitaxel (N = 262)
	Grade 3	Grade 4	Grade 3	Grade 4
Biologiques :
- Anémie	5 (1,9)	1 (0,4)	15 (5,7)	3 (1,1)
- Thrombopénie	0	0	14 (5,3)	1 (0,4)
- Neutropénie	11 (4,2)	17 (6,6)^*	82 (31,3)	45 (17,2)^*
Non biologiques :
- Neutropénie fébrile	3 (1,2)	0	12 (4,6)	1 (0,4)
- Fatigue	3 (1,2)	1 (0,4)	15 (5,7)	2 (0,8)
- Diarrhée	5 (1,9)	0	8 (3,1)	0
- Neuropathie motrice	2 (0,8)	0	6 (2,3)	1 (0,4)
- Neuropathie sensitive	9 (3,5)	0	14 (5,3)	1 (0,4)

^* Une neutropénie de grade 4 persistant plus de 7 jours a été rapportée chez 12,6 % des patients inclus dans le bras gemcitabine en association avec le paclitaxel, et chez 5,0 % des patients inclus dans le bras recevant du paclitaxel.

En association dans le cancer de la vessie :

Événements indésirables de grades 3 et 4 MVAC versus gemcitabine + cisplatine
	Nombre (%) de patients
	Bras MVAC (méthotrexate, vinblastine, doxorubicine et cisplatine) (N = 196)		Bras gemcitabine + cisplatine (N = 200)
	Grade 3	Grade 4	Grade 3	Grade 4
Biologiques :
- Anémie	30 (16)	4 (2)	47 (24)	7 (4)
- Thrombopénie	15 (8)	25 (13)	57 (29)	57 (29)
Non biologiques :
- Nausées et vomissements	37 (19)	3 (2)	44 (22)	0 (0)
- Diarrhée	15 (8)	1 (1)	6 (3)	0 (0)
- Infection	19 (10)	10 (5)	4 (2)	1 (1)
- Stomatite	34 (18)	8 (4)	2 (1)	0 (0)

En association dans le cancer de l'ovaire :

Événements indésirables de grades 3 et 4 Carboplatine versus gemcitabine + carboplatine
	Nombre (%) de patients
	Bras carboplatine (N = 174)		Bras gemcitabine + carboplatine (N = 175)
	Grade 3	Grade 4	Grade 3	Grade 4
Biologiques :
- Anémie	10 (5,7)	4 (2,3)	39 (22,3)	9 (5,1)
- Neutropénie	19 (10,9)	2 (1,1)	73 (41,7)	50 (28,6)
- Thrombopénie	18 (10,3)	2 (1,1)	53 (30,3)	8 (4,6)
- Leucopénie	11 (6,3)	1 (0,6)	84 (48,0)	9 (5,1)
Non biologiques :
- Hémorragie	0 (0)	0 (0)	3 (1,8)	0 (0)
- Neutropénie fébrile	0 (0)	0 (0)	2 (1,1)	0 (0)
- Infection sans neutropénie	0 (0)	0 (0)	0 (0)	1 (0,6)

Une neuropathie sensitive a été plus fréquemment rapportée dans le bras en association avec le carboplatine qu'avec le carboplatine en monothérapie.

SURDOSAGE

Il n'y a pas d'antidote connu au surdosage à la gemcitabine. Des doses allant jusqu'à 5700 mg/m² ont fait l'objet de perfusion IV en 30 minutes toutes les deux semaines avec une toxicité acceptable sur le plan clinique. Si on suspecte un surdosage, le patient fera l'objet d'un suivi comprenant les numérations globulaires appropriées et recevra, si nécessaire, un traitement d'appoint.

PHARMACODYNAMIE

Classe pharmacothérapeutique : analogues de la pyrimidine (code ATC : L01BC05).

Activité cytotoxique en culture cellulaire :: La gemcitabine montre des effets cytotoxiques significatifs sur diverses cellules murines et tumorales humaines en culture. Son action est phase-spécifique, de telle façon que la gemcitabine entraîne principalement la mort de cellules en cours de synthèse d'ADN (phase S) et, dans certaines circonstances, bloque la progression cellulaire au niveau de la limite entre la jonction des phases G1 et S. In vitro, l'action cytotoxique de la gemcitabine dépend à la fois de la concentration et du temps.

Activité antitumorale dans les modèles précliniques :: Dans les modèles de tumeurs chez l'animal, l'activité antitumorale de la gemcitabine est programme-dépendante. Lorsque la gemcitabine est administrée quotidiennement, une forte mortalité avec une activité antitumorale minimale est observée parmi les animaux. Toutefois, lorsque la gemcitabine est administrée tous les trois ou quatre jours, elle peut l'être à des doses non létales pourvues d'une activité antitumorale substantielle sur un grand nombre de tumeurs de la souris.

Mécanisme d'action :: Métabolisme cellulaire et mécanismes d'action : la gemcitabine (dFdC), qui est un antimétabolite pyrimidique, est métabolisée en intracellulaire par une nucléoside kinase en nucléosides diphosphate (dFdCDP) et triphosphate (dFdCTP) actifs. L'effet cytotoxique de la gemcitabine est dû à l'inhibition de la synthèse de l'ADN par le double mécanisme d'action du dFdCDP et du dFdCTP. D'abord, le dFdCDP inhibe la ribonucléotide réductase, qui est uniquement responsable de la catalyse des réactions produisant des désoxynucléosides triphosphates (dCTP) destinés à la synthèse de l'ADN. L'inhibition de cette enzyme par le dFdCDP entraîne une réduction des concentrations de désoxynucléosides en général et du dCTP en particulier. En second lieu, le dFdCTP entre en compétition avec le dCTP pour son incorporation dans l'ADN (autopotentialisation).; De la même manière, une faible quantité de gemcitabine peut aussi être incorporée dans l'ARN. Ainsi, la concentration intracellulaire réduite du dCTP potentialise l'incorporation du dFdCTP dans l'ADN. L'ADN polymérase epsilon est incapable d'éliminer la gemcitabine et de réparer les chaînes d'ADN en cours de formation. Après incorporation de la gemcitabine dans l'ADN, un nucléotide supplémentaire s'ajoute aux chaînes d'ADN en cours d'élongation. A la suite de cette adjonction, on assiste essentiellement à une inhibition complète de la synthèse de l'ADN (terminaison de chaîne masquée). Après son incorporation dans l'ADN, il apparaît que la gemcitabine induit le processus de mort cellulaire programmée, connu sous le nom d'apoptose.

Données cliniques :

Cancer de la vessie : une étude randomisée de phase III concernant 405 patients atteints de carcinome urothélial transitionnel avancé ou métastatique n'a montré aucune différence entre les deux bras de traitement, gemcitabine/cisplatine contre méthotrexate/vinblastine/adriamycine/cisplatine (MVAC), en terme de survie médiane (12,8 et 14,8 mois respectivement, p = 0,547), de temps jusqu'à progression de la maladie (7,4 et 7,6 mois respectivement, p = 0,842) et de taux de réponse (49,4 % et 45,7 % respectivement, p = 0,512). Cependant, l'association de gemcitabine et cisplatine avait un meilleur profil de toxicité que MVAC.
Cancer du pancréas : dans une étude randomisée de phase III concernant 126 patients atteints de cancer du pancréas avancé ou métastatique, la gemcitabine a montré un taux de réponse en termes de bénéfice clinique supérieur statistiquement significatif au 5-fluorouracile (23,8 % et 4,8 % respectivement, p = 0,0022). Par ailleurs, une prolongation statistiquement significative du temps jusqu'à progression de 0,9 à 2,3 mois (log-rank p < 0,0002), et un allongement statistiquement significatif de la survie médiane de 4,4 à 5,7 mois (log-rank p < 0,0024) ont été observés chez les patients traités par gemcitabine en comparaison aux patients traités par 5-fluorouracile.
Cancer bronchique non à petites cellules :
Dans une étude randomisée de phase III concernant 522 patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) inopérable, localement avancé ou métastatique, la gemcitabine en association avec le cisplatine a montré un taux de réponse supérieur statistiquement significatif au cisplatine seul (31,0 % et 12,0 % respectivement, p < 0,0001). Une prolongation statistiquement significative du temps jusqu'à progression de 3,7 à 5,6 mois (log-rank p < 0,0012), et une prolongation statistiquement significative de la survie médiane de 7,6 mois à 9,1 mois (log-rank p < 0,004) ont été observées chez les patients traités par gemcitabine/cisplatine en comparaison aux patients traités par cisplatine.
Dans une autre étude de phase III randomisée concernant 135 patients atteints de CBNPC au stade IIIB ou IV, une association de gemcitabine et de cisplatine a montré un taux de réponse supérieur statistiquement significatif à une association de cisplatine et d'étoposide (40,6 % et 21,2 % respectivement, p = 0,025). Un allongement statistiquement significatif du temps jusqu'à progression de 4,3 à 6,9 mois (p = 0,014) a été observé chez les patients traités par gemcitabine/cisplatine en comparaison aux patients traités par étoposide/cisplatine.
Dans les deux études, une tolérance similaire a été observée dans les deux bras de traitement.
Carcinome de l'ovaire : dans une étude randomisée de phase III, 356 patientes atteintes de carcinome épithélial ovarien avancé ayant rechuté au moins 6 mois après avoir complété un traitement à base de sels de platine ont été randomisées avec un traitement par gemcitabine et carboplatine (GCb), ou carboplatine (Cb). Un allongement statistiquement significatif du temps jusqu'à progression de la maladie, de 5,8 à 8,6 mois (log-rank p = 0,0038) a été observé chez les patientes traitées avec GCb en comparaison aux patientes traitées par Cb. Des différences en termes de taux de réponse de 47,2 % dans le bras GCb contre 30,9 % dans le bras Cb (p = 0,0016) et de survie médiane de 18 mois (GCb) contre 17,3 (Cb) (p = 0,73) étaient en faveur du bras GCb.
Cancer du sein : dans une étude randomisée de phase III concernant 529 patientes atteintes de cancer du sein inopérable, localement récidivant ou métastatique après chimiothérapie adjuvante/néoadjuvante, la gemcitabine en association avec le paclitaxel a montré un allongement statistiquement significatif du temps jusqu'à progression de la maladie de 3,98 à 6,14 mois (log-rank p = 0,0002) chez les patientes traitées par gemcitabine/paclitaxel en comparaison aux patientes traitées par paclitaxel. Après 377 décès, la survie globale était de 18,6 mois contre 15,8 mois (log rank p = 0,0489, HR 0,82) chez les patientes traitées par gemcitabine/paclitaxel en comparaison aux patientes traitées par paclitaxel et le taux de réponse globale était de 41,4 % et 26,2 % respectivement (p = 0,0002).

PHARMACOCINÉTIQUE

La pharmacocinétique de la gemcitabine a été étudiée chez 353 patients dans sept études. Les 121 femmes et 232 hommes étaient âgés de 29 à 79 ans. Parmi ces patients, approximativement 45 % avaient un cancer bronchique non à petites cellules et 35 % ont été diagnostiqués avec un cancer du pancréas. Les paramètres pharmacocinétiques suivants ont été obtenus pour des doses comprises entre 500 et 2592 mg/m² qui ont été perfusées entre 0,4 et 1,2 heure.

Le pic plasmatique (obtenu dans les 5 minutes qui suivent la fin de la perfusion) était de 3,2 à 45,5 µg/ml. Les concentrations plasmatiques de gemcitabine consécutives à une dose de 1000 mg/m²/30 minutes sont supérieures à 5 µg/ml pendant près de 30 minutes après la fin de la perfusion et supérieures à 0,4 µg/ml pendant l'heure qui suit.

Distribution :: Le volume de distribution du compartiment central était de 12,4 l/m² pour les femmes, et de 17,5 l/m² pour les hommes (la variabilité interindividuelle était de 91,9 %). Le volume de distribution du compartiment périphérique était de 47,4 l/m². Le volume du compartiment périphérique ne variait pas selon le sexe. La liaison aux protéines plasmatiques était considérée comme négligeable.; La demi-vie était comprise entre 42 et 94 minutes suivant l'âge et le sexe. Pour le schéma de dose recommandé, l'élimination de gemcitabine devra être virtuellement complète dans les 5 à 11 heures qui suivent le début de la perfusion. Gemcitabine ne s'accumule pas quand elle est administrée une fois par semaine.

Métabolisme :: La gemcitabine est rapidement métabolisée par la cytidine déaminase dans le foie, les reins, le sang et les autres tissus. Le métabolisme intracellulaire de la gemcitabine produit des mono, di et triphosphates de gemcitabine (dFdCMP, dFdCDP et dFdCTP) parmi lesquels les dFdCDP et dFdCTP sont considérés actifs. Ces métabolites intracellulaires n'ont pas été détectés dans le plasma ou l'urine. Le métabolite principal, le 2'-déoxy- 2', 2'-difluorouridine (dFdU), retrouvé dans le plasma et l'urine, est quant à lui inactif.

Excrétion :: La clairance systémique est comprise entre 29,2 l/h/m² et 92,2 l/h/m² suivant le sexe et l'âge (la variabilité interindividuelle était de 52,2 %). Chez la femme, la clairance est approximativement 25 % plus faible que chez l'homme. Bien que rapide, il apparaît que, chez l'homme et la femme, la clairance diminue avec l'âge. Pour la dose recommandée de 1000 mg/m² administrée en perfusion de 30 minutes, des valeurs de clairance plus faibles chez l'homme et la femme ne nécessitent pas de diminution de dose de gemcitabine. L'excrétion urinaire montre que moins de 10 % du médicament est excrété sous forme inchangée. La clairance rénale est de 2 à 7 l/h/m².; Pendant la semaine qui suit l'administration, 92 à 98 % de la dose de gemcitabine administrée sont retrouvés, 99 % dans les urines, essentiellement sous forme de dFdU, et 1 % s'élimine par voie fécale.

Cinétique du dFdCTP :: Ce métabolite peut se retrouver dans les cellules mononucléaires circulantes et les informations qui suivent ont trait à ces cellules. Les concentrations intracellulaires augmentent en fonction de la dose de gemcitabine : des doses comprises entre 35 et 350 mg/m²/30 min donnent des concentrations à l'état d'équilibre de 0,4 à 5 µg/ml. Pour des concentrations plasmatiques de gemcitabine au-delà de 5 µg/ml, les taux de dFdCTP n'augmentent pas, ce qui suggère que la formation est saturable dans ces cellules. La demi-vie d'élimination terminale est de 0,7 à 12 heures.

Cinétique du dFdU :: Le pic plasmatique (3-15 minutes après la fin d'une perfusion de 1000 mg/m² en 30 minutes) est de 28 à 52 µg/ml. Les concentrations les plus basses après une administration hebdomadaire sont de 0,07 à 1,12 µg/ml, sans accumulation apparente. La courbe triphasique des concentrations plasmatiques contre temps présente une demi-vie moyenne de la phase terminale de 65 heures (extrêmes : 33 et 84 heures). La formation de dFdU représente 91 à 98 % du composé parent.; Le volume de distribution moyen du compartiment central est de 18 l/m² (extrêmes : 11 et 22 l/m²). Le volume moyen de distribution à l'état d'équilibre (Vss) est de 150 l/m² (extrêmes : 96 et 228 l/m²). La distribution tissulaire est importante. La clairance moyenne apparente représente 2,5 l/h/m² (extrêmes : 1 et 4 l/h/m²). L'élimination se fait entièrement par voie urinaire.

Association thérapeutique gemcitabine et paclitaxel :: L'association thérapeutique ne modifiait ni la pharmacocinétique de la gemcitabine ni celle du paclitaxel.

Association thérapeutique gemcitabine et carboplatine :: Administrée en association au carboplatine, la pharmacocinétique de la gemcitabine n'était pas modifiée.

Insuffisance rénale :: Une insuffisance rénale légère à modérée (clairance de la créatinine comprise entre 30 et 80 ml/min) n'a pas d'effet avéré et significatif sur les propriétés pharmacocinétiques de la gemcitabine.

SÉCURITE PRÉCLINIQUE

Lors d'études à doses répétées durant jusqu'à 6 mois, réalisées chez la souris et le chien, l'observation principale a été la suppression programmée et dose-dépendante de l'hématopoïèse dont les effets étaient réversibles.

La gemcitabine a montré des effets mutagènes dans un test de mutation in vitro et dans un test in vivo du micronucleus de la moelle osseuse. Des études à long terme sur les animaux évaluant le potentiel carcinogénique n'ont pas été effectuées.

Dans les études de fertilité, la gemcitabine a provoqué une hypospermatogenèse réversible chez les souris mâles. Aucun effet sur la fertilité des femelles n'a été décelé. L'évaluation des études expérimentales chez l'animal a montré une toxicité reproductive, par exemple des anomalies congénitales et d'autres effets sur le développement de l'embryon ou du foetus, le déroulement de la gestation ou le développement péri et postnatal.

INCOMPATIBILITÉS

Ce médicament ne doit pas être mélangé avec d'autres médicaments à l'exception de ceux mentionnés en Modalités de manipulation/Élimination.

CONDITIONS DE CONSERVATION

Avant première ouverture du flacon :: A conserver à une température ne dépassant pas 30 °C.

Après reconstitution :: La stabilité physicochimique de la solution reconstituée a été démontrée pendant 24 heures à 30 °C. Du point de vue microbiologique, le produit doit être utilisé immédiatement. En cas d'utilisation non immédiate, les durées et conditions de conservation après reconstitution et avant utilisation relèvent de la seule responsabilité de l'utilisateur et ne devraient pas dépasser 24 heures à température ambiante, sauf en cas de reconstitution (et dilution ultérieure, si applicable) réalisée en conditions d'asepsie dûment contrôlées et validées.; Les solutions de gemcitabine reconstituées ne doivent pas être réfrigérées, car il peut se produire une cristallisation.

MODALITÉS MANIPULATION/ÉLIMINATION

Manipulation :: Les précautions normales de sécurité pour les agents cytotoxiques doivent être observées lors de la préparation et de la pose de la solution pour perfusion. La manipulation de la solution pour perfusion doit être faite sous zone à atmosphère contrôlée ou isolateur avec port d'une blouse et de gants protecteurs. En l'absence de zone à atmosphère contrôlée ou d'isolateur, l'équipement doit être complété par un masque et des lunettes protectrices.; En cas de contact de la préparation avec les yeux, ceci peut entraîner de sérieuses irritations. Les yeux doivent être rincés immédiatement et abondamment avec de l'eau. Si l'irritation perdure, un médecin doit être consulté. Si la solution s'est déversée sur la peau, rincer minutieusement avec de l'eau.

Instructions pour la reconstitution (et dilution ultérieure, si réalisée) :

Le seul diluant recommandé pour reconstituer la poudre stérile de gemcitabine est le chlorure de sodium à 9 mg/ml (0,9 %) pour préparations injectables (sans conservateur). Pour des raisons de solubilité, la limite supérieure de concentration de la gemcitabine après reconstitution est de 40 mg/ml. La reconstitution à des concentrations supérieures à 40 mg/ml est à éviter en raison d'une dissolution incomplète.

Utiliser des techniques aseptiques pour la reconstitution et pour toute dilution ultérieure de la solution de gemcitabine pour administration par perfusion intraveineuse.
Pour la reconstitution, ajouter 5 ml de solution stérile de chlorure de sodium à 9 mg/ml (0,9 %) pour préparation injectable, sans conservateur, au flacon à 200 mg, ou 25 ml de solution stérile de chlorure de sodium à 9 mg/ml (0,9 %) pour préparation injectable, sans conservateur, au flacon à 1000 mg. Le volume total après reconstitution est de 5,26 ml (flacon à 200 mg) ou de 26,3 ml (flacon de 1000 mg). Ceci conduit à une concentration de gemcitabine de 38 mg/ml, qui tient compte du volume de poudre lyophilisée déplacé. Agiter pour dissoudre. Une dilution supplémentaire avec une solution stérile de chlorure de sodium à 9 mg/ml (0,9 %) pour préparations injectables, sans conservateur, peut être faite. La solution reconstituée obtenue est une solution limpide entre incolore et légèrement jaune paille.
Avant d'être administrées, les substances pour usage parentéral doivent faire l'objet d'une inspection visuelle pour détecter la présence éventuelle de particules et d'une décoloration. En cas de présence de particule, ne pas administrer.

Tout produit non utilisé ainsi que les déchets doivent être éliminés conformément à la réglementation en vigueur.

PRESCRIPTION/DÉLIVRANCE/PRISE EN CHARGE

LISTE I

Médicament soumis à prescription hospitalière. Prescription réservée aux spécialistes en oncologie ou en hématologie ou aux médecins compétents en cancérologie.
Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement.
AMM	3400955967477 (1996 rév 06.05.2009) 200 mg.
	3400955967538 (1996 rév 06.05.2009) 1000 mg.
Collect.

Prix ou tarif de responsabilité (HT) par UCD :	UCD 9182209 (flacon à 200 mg) : 21.52 euros.
	UCD 9182190 (flacon à 1000 mg) : 102.91 euros.
Inscrit sur la liste de rétrocession avec prise en charge à 100 %.
Non pris en charge dans l'indication « Traitement du carcinome épithélial de l'ovaire localement avancé ou métastatique, en association avec le carboplatine ».

LILLY FRANCE SAS
13, rue Pagès. 92158 Suresnes cdx
Standard : Tél : 01 55 49 34 34
Info médic/Pharmacovigilance :
Tél : 01 55 49 32 51 ou N° Vert : 08 00 00 36 36
Fax : 01 55 49 33 07
Logistique produits :
Tél : 01 55 49 33 21. Fax : 01 55 49 34 85
Site web : http://www.lilly.fr

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