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TÉGRÉTOL®

carbamazépine

FORMES et PRÉSENTATIONS

Comprimé sécable à 200 mg (blanc) : Boîte de 50, sous plaquettes thermoformées de 10.
Comprimé pelliculé sécable à libération prolongée à 200 mg (beige) et à 400 mg (orangé) : Boîtes de 30, sous plaquettes thermoformées de 10.
Suspension buvable à 20 mg/ml : Flacon de 150 ml, avec seringue pour administration orale de 10 ml (graduée à 0,25 ml).

COMPOSITION

Comprimé :	p cp
Carbamazépine (DCI)	200 mg

Excipients : silice colloïdale, cellulose microcristalline, carmellose sodique, stéarate de magnésium.

Comprimé LP :	p cp
Carbamazépine (DCI)	200 mg
ou	400 mg

Excipients (communs) : silice colloïdale anhydre, dispersion aqueuse d'éthylcellulose, cellulose microcristalline (Avicel PH 102), copolymère d'esters acryliques et méthacryliques (Eudragit NE 30 D), stéarate de magnésium, croscarmellose sodique, talc. Pelliculage : hypromellose (cp LP à 400 mg), hypromellose 603 (cp LP à 200 mg), huile de ricin hydrogénée polyoxyéthylénée (Crémophor RH 40), oxydes de fer jaune (E 172) et rouge (E 172), talc, dioxyde de titane (E 171).

Suspension buvable :	p ml
Carbamazépine (DCI)	20 mg

Excipients : stéarate de macrogol 400, cellulose microcristalline (Avicel RC 581), sorbitol à 70 %, saccharine sodique, hyétellose (Natrosol 250 G), acide sorbique, propylèneglycol, arôme caramel 52 929 A, eau purifiée. Conservateurs : parahydroxybenzoates de méthyle et de propyle.

Teneur en sorbitol : 175 mg/ml.

INDICATIONS

Épilepsies :

Adulte et enfant :

En monothérapie ou en association à un autre traitement antiépileptique :

Traitement des épilepsies partielles, avec ou sans généralisation secondaire.
Traitement des épilepsies généralisées : crises tonicocloniques.

Psychiatrie :

Prévention des rechutes dans le cadre des troubles bipolaires, notamment chez les patients présentant une résistance relative, des contre-indications ou une intolérance au lithium.
Traitement des états d'excitation maniaque ou hypomaniaque.

Douleurs :

Traitement des névralgies du trijumeau et du glossopharyngien.
Traitement des douleurs neuropathiques de l'adulte.

POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION

Posologie :

Posologie strictement individuelle selon la réponse clinique, à administrer en 2 ou 3 prises dans la journée.

Avaler la suspension ou les comprimés, pendant ou après le repas, avec un peu d'eau. Ne pas croquer ni écraser les comprimés.

Les comprimés de Tégrétol 200 mg et 400 mg à libération prolongée sont sécables. Le choix du dosage sera fait en fonction de la posologie prescrite.

La forme comprimé n'est pas adaptée à l'enfant de moins de 6 ans (risque de fausse-route).

La forme suspension buvable est plus adaptée à l'enfant de moins de 6 ans.

La prescription de Tégrétol suspension buvable doit être rédigée en millilitres (se reporter au tableau de conversion ci-après qui donne la posologie en milligrammes et en millilitres). La dose prescrite en ml doit être arrondie au 0,25 ml le plus proche.

Dose en mg	Dose en ml
20	1,00
25	1,25
30	1,50
35	1,75
40	2,00
45	2,25
50	2,50
55	2,75
60	3,00
65	3,25
70	3,50
75	3,75
80	4,00
85	4,25
90	4,50
95	4,75
100	5,00
200	10,00
300	15,00
400	20,00
500	25,00
600	30,00
700	35,00
800	40,00
900	45,00
1000	50,00

Une recherche de l'allèle HLA B1502 devrait être effectuée autant que possible avant instauration d'un traitement par carbamazépine chez les sujets d'origines thaïlandaise ou chinoise Han (cf Mises en garde et Précautions d'emploi).

Épilepsies :

La sécabilité des comprimés et la suspension buvable permettent une mise en place du traitement très progressive, par paliers de 2 à 5 jours, de façon à atteindre la dose optimale en deux semaines environ.

Adulte :
10 à 15 mg/kg/jour en moyenne, en 2 prises pour les formes LP et en 2 ou 3 prises pour les autres formes.
Coût du traitement journalier : 0,35 à 0,56 euro(s) (cp) ; 1,05 à 1,57 euro(s) (susp buv) ; 0,40 à 0,62 euro(s) (cp LP 200 mg) ; 0,40 à 0,60 euro(s) (cp LP 400 mg).
Enfant :
10 à 20 mg/kg/jour en moyenne, en 2 prises pour les formes LP et en 2 ou 3 prises pour les autres formes.

Lorsqu'on substitue la carbamazépine à un autre antiépileptique, réduire graduellement la dose de ce dernier.

Une monothérapie antiépileptique est recommandée chaque fois que possible. Le traitement antiépileptique doit être administré quotidiennement et de façon prolongée, parfois indéfiniment. La prescription de carbamazépine nécessite une surveillance régulière. Toute modification posologique, toute substitution médicamenteuse doit s'effectuer très progressivement (cf Mises en garde et Précautions d'emploi).

L'établissement de la dose optimale de carbamazépine peut être rendu plus aisé par le dosage plasmatique, en particulier en cas de polythérapie antiépileptique.

Psychiatrie :

Prévention des rechutes dans le cadre des troubles bipolaires :
400 à 800 mg par jour en moyenne :
- soit 2 à 4 comprimés à 200 mg en 2 ou 3 prises par jour ;
- soit 2 ou 3 prises par jour de suspension buvable ;
- soit 1 à 2 comprimés LP à 200 mg ou ½ à 1 comprimé LP à 400 mg, 2 fois par jour.
Coût du traitement journalier : 0,20 à 0,40 euro(s) (cp) ; 0,60 à 1,20 euro(s) (susp buv) ; 0,23 à 0,45 euro(s) (cp LP 200) ; 0,20 à 0,40 euro(s) (cp LP 400).
Traitement des états d'excitation maniaque ou hypomaniaque :
600 à 1200 mg par jour :
- soit 3 à 6 comprimés à 200 mg en 2 ou 3 prises par jour ;
- soit 2 ou 3 prises par jour de suspension buvable ;
- soit 1,5 à 3 comprimés LP à 200 mg , 2 fois par jour ;
- soit 600 à 1200 mg par jour, en 2 ou 3 prises (comprimés LP à 400 mg).
Coût du traitement journalier : 0,30 à 0,61 euro(s) (cp) ; 0,90 à 1,80 euro(s) (susp buv) ; 0,34 à 0,68 euro(s) (cp LP 200) ; 0,30 à 0,60 euro(s) (cp LP 400).

Douleurs :: La posologie initiale est de 200 à 400 mg/jour en 2 prises pour les formes LP et en 2 ou 3 prises pour les autres formes. Augmenter les doses jusqu'à suppression de la douleur, puis diminuer progressivement la dose jusqu'à la plus petite dose efficace.; Coût du traitement journalier : 0,10 à 0,20 euro(s) (cp) ; 0,30 à 0,60 euro(s) (susp buv) ; 0,11 à 0,23 euro(s) (cp LP 200) ; 0,10 à 0,20 euro(s) (cp LP 400).

CONTRE-INDICATIONS

Bloc auriculoventriculaire.
Hypersensibilité connue à la carbamazépine ou à l'un des excipients.
Antécédents d'hypoplasie médullaire.
Antécédents de porphyrie hépatique (exemple : porphyrie aiguë intermittente, porphyrie variegata, porphyrie cutanée tardive).
Saquinavir et voriconazole (cf Interactions).

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Mises en garde :

Tout patient prenant ce médicament doit être informé que l'apparition de fièvre, d'angine ou d'une autre infection impose d'avertir tout de suite le médecin traitant et de contrôler immédiatement l'hémogramme (cf Précautions d'emploi).

La carbamazépine n'est pas efficace dans les absences et les crises myocloniques qui peuvent parfois être aggravées.

L'introduction d'un médicament antiépileptique peut, rarement, être suivie d'une recrudescence des crises ou de l'apparition d'un nouveau type de crise chez le patient, et ce, indépendamment des fluctuations observées dans certaines maladies épileptiques. En ce qui concerne la carbamazépine, les causes de ces aggravations peuvent être : un choix de médicament mal approprié vis-à-vis des crises ou du syndrome épileptique du patient, une modification du traitement antiépileptique concomitant ou une interaction pharmacocinétique avec celui-ci, une toxicité ou un surdosage. Il peut ne pas y avoir d'autre explication qu'une réaction paradoxale.

Réactions dermatologiques sévères :: Des réactions dermatologiques sévères incluant des nécroses épidermiques toxiques (TEN, appelé également syndrome de Lyell) et des syndromes de Stevens-Johnson (SJS) ont été rapportées très rarement avec Tégrétol. Si des signes ou symptômes évocateurs d'un SJS ou d'un TEN apparaissent, Tégrétol doit être arrêté immédiatement.; Il a été observé que la présence du HLA B1502 chez les sujets d'origine thaïlandaise ou chinoise Han a été fortement associée au risque de réaction cutanée sévère de type SJS ou TEN lors d'un traitement par carbamazépine. Il est recommandé d'effectuer, dans la mesure du possible, une recherche de cet allèle chez ces sujets avant l'instauration d'un traitement par carbamazépine. Si le résultat de ce test est positif, la carbamazépine ne devrait pas être instaurée chez ces patients, à l'exception des situations où aucune autre alternative thérapeutique n'est envisageable.; Les patients pour lesquels la recherche de l'allèle HLA B1502 est négative ont un risque faible de développer une réaction de type SJS ou Lyell, mais ce risque ne doit pas être négligé.; Les données sont insuffisantes pour préciser si tous les sujets originaires d'Asie du Sud-Est présentent ce risque majoré.; Dans la population caucasienne, la présence de l'allèle HLA B1502 n'a pas été associée à un risque majoré de SJS ou de Lyell.

Risque suicidaire :: Des idées et comportements suicidaires ont été rapportés chez des patients traités par des AEs (antiépileptiques) dans plusieurs indications. Une méta-analyse d'essais randomisés, contrôlés versus placebo portant sur des antiépileptiques, a également montré une légère augmentation du risque d'idées et de comportements suicidaires. Les causes de ce risque ne sont pas connues et les données disponibles n'excluent pas la possibilité d'une augmentation de ce risque pour la carbamazépine.; Par conséquent, les patients doivent être étroitement surveillés pour tout signe d'idées et de comportements suicidaires et un traitement approprié doit être envisagé. Il doit être recommandé aux patients (et à leur personnel soignant) de demander un avis médical en cas de survenue de signes d'idées et de comportements suicidaires.

Excipients :

Les comprimés à libération prolongée contiennent de l'huile de ricin et peuvent provoquer des troubles digestifs (effet laxatif léger, diarrhée).

Suspension buvable :

Ce médicament contient du sorbitol. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une intolérance au fructose (maladie métabolique héréditaire).
En raison de la présence de sorbitol, ce médicament peut provoquer un effet laxatif modéré.
Ce médicament contient du parahydroxybenzoate et peut provoquer des réactions allergiques (éventuellement retardées).

Précautions d'emploi :

La carbamazépine ne doit être utilisée que sous surveillance médicale stricte.
A l'instauration du traitement on s'assurera que la femme en âge de procréer n'est pas enceinte et on instaurera une méthode de contraception efficace avant la mise sous traitement (cf Fertilité/Grossesse/Allaitement).
L'allaitement est déconseillé en cas de traitement par la carbamazépine (cf Fertilité/Grossesse/Allaitement).
Surveillance particulière en cas de glaucome, de rétention urinaire, d'affections hépatiques ou rénales, d'insuffisance cardiaque et chez les sujets âgés. La posologie de la carbamazépine doit être adaptée à chaque cas.
Hémogrammes et bilans hépatiques seront réalisés avant le début du traitement, une fois par semaine le premier mois, puis devant tout signe clinique d'appel.
L'administration de la carbamazépine sera interrompue en cas de manifestations cutanées allergiques, d'altération de la fonction hépatique ou de modification franche de l'hémogramme faisant craindre l'apparition d'une agranulocytose ou d'une aplasie médullaire (rares).
La prise de boissons alcoolisées est formellement déconseillée, la carbamazépine risquant d'en majorer les effets.
Le médicament ne devra pas être administré à une dose supérieure à 200 mg par jour aux enfants de moins de 3 ans et, plus généralement, à dose élevée sans une étude préalable de la tolérance individuelle.
L'arrêt brutal de la carbamazépine peut précipiter les crises. Selon les cas, un traitement transitoire par un antiépileptique à effet rapide peut s'avérer nécessaire.
La carbamazépine diminue l'efficacité contraceptive des estroprogestatifs et progestatifs.
La carbamazépine peut entraîner des réactions d'hypersensibilité incluant des réactions pluriviscérales qui peuvent concerner la peau, le foie, les organes hématopoïétiques et le système lymphatique ou d'autres organes, isolément ou dans le cadre de réactions polysystémiques.
Des réactions d'hypersensibilité croisée sont décrites entre la carbamazépine et l'oxcarbazépine.
L'existence de rares cas de réactions croisées entre la carbamazépine, la phénytoïne et le phénobarbital doit rendre prudent le remplacement de la carbamazépine par l'une ou l'autre de ces molécules.
La survenue d'effets indésirables spécifiques au SNC peut être due à un surdosage relatif ou une variation significative des taux plasmatiques. Dans de tels cas, il est conseillé de surveiller les taux plasmatiques (cf Effets indésirables, Surdosage).
La survenue, en début de traitement, d'un érythème généralisé fébrile associé à des pustules doit faire suspecter une pustulose exanthématique généralisée (cf Effets indésirables) ; elle impose l'arrêt du traitement et contre-indique toute nouvelle administration de Tégrétol et des spécialités contenant de la carbamazépine.

INTERACTIONS

Interactions médicamenteuses : Contre-indiquées :

Saquinavir : risque de baisse de l'efficacité du saquinavir par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur.
Voriconazole : risque de baisse de l'efficacité du voriconazole par augmentation de son métabolisme hépatique par la carbamazépine.

Déconseillées :

Bosentan : risque de diminution des concentrations plasmatiques de bosentan.
Clozapine : risque de majoration des effets hématologiques graves.
Dextropropoxyphène : augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine avec signes de surdosage. Surveillance clinique et réduction éventuelle de la posologie de la carbamazépine.
Dronédarone : diminution importante des concentrations de dronédarone par diminution de son métabolisme, sans modification notable du métabolite actif.
Érythromycine (voie générale) : augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine avec signes de surdosage par inhibition de son métabolisme hépatique. Il est possible d'utiliser d'autres macrolides (sauf la spiramycine dont l'interférence au plan clinique est actuellement considérée comme minime ou nulle). Cependant, en cas de légionellose, l'érythromycine reste l'antibiotique de référence : une surveillance clinique avec contrôle des concentrations plasmatiques de carbamazépine est alors souhaitable en milieu spécialisé.
Estroprogestatifs et progestatifs (contraceptifs) : diminution de l'efficacité contraceptive par augmentation du métabolisme hépatique du contraceptif hormonal par la carbamazépine. Utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier de type mécanique, pendant la durée de l'association et un cycle suivant.
Fentanyl : diminution des concentrations plasmatiques de fentanyl par augmentation de son métabolisme par la carbamazépine. Préférer un autre morphinique.
Isoniazide : augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine avec signes de surdosage par inhibition de son métabolisme hépatique.
Inhibiteurs des tyrosines kinases : diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité de l'inhibiteur de tyrosine kinase, par augmentation de son métabolisme par la carbamazépine.
Jus de pamplemousse : augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine, avec risque de surdosage, par inhibition de son métabolisme par le jus de pamplemousse.
Lithium : risque de neurotoxicité se manifestant par : troubles cérébelleux, confusion, somnolence, ataxie. Ces troubles sont réversibles à l'arrêt du traitement par le lithium.
Miansérine : risque d'inefficacité de la miansérine.
Millepertuis : risque de diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité de la carbamazépine.
Nimodipine : diminution des concentrations plasmatiques de l'antagoniste du calcium par augmentation de son métabolisme hépatique par la carbamazépine. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de l'antagoniste du calcium pendant le traitement par la cabamazépine et après son arrêt.
Praziquantel : diminution très importante des concentrations plasmatiques du praziquantel, avec risque d'échec du traitement, par augmentation de son métabolisme hépatique par la carbamazépine.
Sertraline : risque d'inefficacité du traitement antidépresseur. Augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine avec signes de surdosage. Surveillance clinique, contrôle des concentrations plasmatiques de carbamazépine et réduction éventuelle de la posologie de la carbamazépine pendant le traitement par l'antidépresseur sérotoninergique et après son arrêt.
Simvastatine : diminution importante des concentrations plasmatiques de simvastatine par augmentation de son métabolisme hépatique.
Télithromycine : diminution des concentrations plasmatiques de la télithromycine, avec risque d'échec du traitement anti-infectieux, par augmentation du métabolisme hépatique de la télithromycine par la carbamazépine.
Tramadol : risque de diminution des concentrations plasmatiques du tramadol.

Nécessitant des précautions d'emploi :

Acétazolamide : augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine avec signes de surdosage. Surveillance clinique, contrôle des concentrations plasmatiques de carbamazépine et réduction éventuelle de sa posologie.
Acide valproïque et, par extrapolation, valpromide : augmentation des concentrations plasmatiques du métabolite actif de la carbamazépine avec signes de surdosage. De plus, diminution des taux plasmatiques d'acide valproïque par augmentation de son métabolisme hépatique par la carbamazépine. Surveillance clinique, dosages plasmatiques et adaptation éventuelle de la posologie des deux anticonvulsivants.
Antagonistes des canaux calciques (diltiazem, vérapamil, bépridil, dihydropyridines), cf association déconseillée pour la nimodipine : diminution des concentrations plasmatiques de l'antagoniste du calcium par augmentation de son métabolisme hépatique. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de l'antagoniste du calcium pendant le traitement par la carbamazépine et après son arrêt.
Anticoagulants oraux : diminution de l'effet anticoagulant oral par augmentation de son métabolisme hépatique par la carbamazépine. Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral, pendant le traitement par la carbamazépine et 8 jours après son arrêt.
Antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine), cf association déconseillée pour la sertraline : augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine avec signes de surdosage. Surveillance clinique, contrôle des concentrations plasmatiques de carbamazépine et réduction éventuelle de la posologie de la carbamazépine pendant le traitement par l'antidépresseur sérotoninergique et après son arrêt.
Antiarythmique classe I a (disopyramide, hydroquinidine, quinidine) : diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité de l'antiarythmique par augmentation de son métabolisme hépatique par la carbamazépine. Surveillance clinique, ECG et contrôle des concentrations plasmatiques ; si besoin, adaptation de la posologie de l'antiarythmique pendant le traitement par la carbamazépine et après son arrêt.
Cimétidine (>= 800 mg/j) : en début de traitement, augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine par inhibition de son métabolisme hépatique par la cimétidine. Surveillance clinique et réduction éventuelle de la posologie de la carbamazépine, spécialement pendant les premiers jours de traitement par la cimétidine.
Clarithromycine, josamycine : augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine avec signes de surdosage par inhibition de son métabolisme hépatique. Surveillance clinique, dosage plasmatique et réduction éventuelle de la posologie de la carbamazépine.
Clonazépam : augmentation des concentrations plasmatiques du métabolite actif de la carbamazépine. De plus, diminution des concentrations plasmatiques du clonazépam par augmentation de son métabolisme hépatique par la carbamazépine. Surveillance clinique, dosages plasmatiques et adaptation éventuelle des posologies des deux anticonvulsivants.
Corticoïdes (gluco, minéralo) par voie générale (sauf hydrocortisone en traitement substitutif) : diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité des corticoïdes par augmentation de leur métabolisme hépatique par la carbamazépine : les conséquences sont particulièrement importantes chez les addisoniens traités par l'hydrocortisone et en cas de transplantation. Surveillance clinique et biologique ; adaptation de la posologie des corticoïdes pendant le traitement par la carbamazépine et après son arrêt.
Danazol : augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine avec signes de surdosage. Surveillance clinique et réduction éventuelle de la posologie de la carbamazépine.
Déférasirox : risque de diminution des concentrations plasmatiques de déférasirox. Surveiller la ferritinémie pendant et après le traitement par la carbamazépine. Si besoin, adaptation de la posologie de déférasirox.
Digoxine : augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine et diminution de la digoxinémie. Prudence dans l'interprétation des concentrations plasmatiques.
Diurétiques hypokaliémiants (thiazides et apparentés, y compris indapamide ; diurétiques de l'anse) : risque d'hyponatrémie symptomatique. Surveillance clinique et biologique. Si possible, utiliser une autre classe de diurétiques.
Doxycycline : diminution des concentrations plasmatiques de la doxycycline par augmentation de son métabolisme hépatique par la carbamazépine. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la doxycycline.
Estrogènes (voie orale, transdermique et nasale) et progestatifs associés ou non à un estrogène, non contraceptifs : diminution de l'efficacité de l'estrogène ou du progestatif. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du traitement hormonal pendant l'administration de carbamazépine et après son arrêt.
Éthosuximide : diminution des concentrations plasmatiques d'éthosuximide. Surveillance clinique, dosage plasmatique de l'éthosuximide et augmentation éventuelle de sa posologie.
Felbamate : augmentation des concentrations plasmatiques du métabolite actif de la carbamazépine. De plus, diminution des concentrations plasmatiques du felbamate par augmentation de son métabolisme hépatique par la carbamazépine. Surveillance clinique, dosages plasmatiques et adaptation éventuelle des posologies des deux anticonvulsivants.
Fluconazole >= 200 mg/j : augmentation possible des effets indésirables de la carbamazépine. Adapter la posologie de carbamazépine pendant et après l'arrêt du traitement antifongique.
Halopéridol : risque de diminution des concentrations plasmatiques de l'halopéridol et de son efficacité thérapeutique par augmentation de son métabolisme hépatique par la carbamazépine. Surveillance clinique et, si besoin, adaptation posologique pendant le traitement par la carbamazépine et après son arrêt.
Hormones thyroïdiennes : risque d'hypothyroïdie clinique chez les patients hypothyroïdiens, par augmentation du métabolisme de la T3 et de la T4. Surveillance des concentrations sériques de T3 et de T4 et adaptation, si besoin, de la posologie des hormones thyroïdiennes pendant le traitement par l'inducteur et après son arrêt.
Hydrocortisone : risque de diminution de l'efficacité de l'hydrocortisone (augmentation de son métabolisme) ; les conséquences sont graves lorsque l'hydrocortisone est administrée en traitement substitutif ou en cas de transplantation. Surveillance clinique et biologique ; adaptation de la posologie de l'hydrocortisone pendant l'association et après l'arrêt de l'inducteur enzymatique.
Immunosuppresseurs (ciclosporine, évérolimus, sirolimus, tacrolimus) : diminution des concentrations sanguines et de l'efficacité de l'immunosuppresseur par augmentation de son métabolisme hépatique par la cabamazépine. Augmentation de la posologie de l'immunosuppresseur sous contrôle des concentrations sanguines. Réduction de la posologie après arrêt de la carbamazépine.
Inhibiteurs de protéases : amprénavir, atazanavir, fosamprénavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir (cf association contre-indiquée pour le saquinavir) : risque de baisse de l'efficacité de l'inhibiteur de protéases par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur. Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début d'association.
Itraconazole : diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité de l'itraconazole. Surveillance clinique. Si possible, dosages plasmatiques de l'itraconazole et adaptation éventuelle de la posologie.
Ivabradine : risque de diminution de l'efficacité de l'ivabradine par augmentation de son métabolisme par la carbamazépine. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de l'ivabradine pendant l'association et après l'arrêt de la carbamazépine
Lamotrigine : risque d'augmentation des effets neurologiques (vertiges, ataxie, diplopie) de la carbamazépine lors de l'introduction de la lamotrigine. Surveillance clinique et réduction éventuelle de la posologie de la carbamazépine.
Méthadone : diminution des concentrations plasmatiques de méthadone avec risque d'apparition d'un syndrome de sevrage par augmentation de son métabolisme hépatique. Augmenter la fréquence des prises de méthadone (2 à 3 fois par jour au lieu d'une fois par jour).
Métronidazole : diminution des concentrations plasmatiques de métronidazole par augmentation de son métabolisme hépatique par la carbamazépine. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du métronidazole pendant le traitement par la carbamazépine et après son arrêt.
Montélukast : risque de baisse de l'efficacité du montélukast par augmentation de son métabolisme hépatique par la carbamazépine. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de l'antiasthmatique pendant le traitement par la carbamazépine et après son arrêt.
Olanzapine : risque de diminution des concentrations plasmatiques d'olanzapine et de son efficacité thérapeutique par augmentation de son métabolisme hépatique par la carbamazépine. Surveillance clinique et, si besoin, adaptation posologique de l'olanzapine.
Propafénone : diminution des concentrations plasmatiques de la propafénone par augmentation de son métabolisme hépatique par la carbamazépine.
Rifampicine : diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité de la carbamazépine par augmentation de son métabolisme hépatique par la rifampicine. Surveillance clinique, contrôle des concentrations plasmatiques et adaptation de la posologie de la carbamazépine pendant le traitement par la rifampicine et après son arrêt.
Rispéridone : risque de diminution de la fraction active de rispéridone et de son efficacité thérapeutique par augmentation de son métabolisme hépatique par la carbamazépine. Surveillance clinique et, si besoin, adaptation posologique de la rispéridone.
Stiripentol : augmentation des concentrations plasmatiques de la carbamazépine avec risque de surdosage, par inhibition de son métabolisme hépatique par le stiripentol. Surveillance clinique et dosage plasmatique, lorsque cela est possible, de la carbamazépine associé au stiripentol et adaptation éventuelle de sa posologie.
Théophylline (base et sels) et, par extrapolation, aminophylline : diminution des concentrations plasmatiques et de l'activité de la théophylline par augmentation de son métabolisme hépatique par la carbamazépine. Surveillance clinique et, si besoin, de la théophyllinémie. Adaptation éventuelle de la posologie de la théophylline pendant le traitement par la carbamazépine et après son arrêt.
Tiagabine : diminution des concentrations plasmatiques de la tiagabine par augmentation de son métabolisme hépatique par la carbamazépine. Une augmentation de la posologie de la tiagabine peut s'avérer nécessaire en cas d'association à un anticonvulsivant inducteur enzymatique.
Topiramate : risque de diminution des concentrations plasmatiques du topiramate et de son efficacité thérapeutique, par augmentation de son métabolisme hépatique par la carbamazépine. Surveillance clinique et, si besoin, adaptation posologique du topiramate pendant le traitement par la carbamazépine et après son arrêt.
Viloxazine : baisse du seuil épileptogène par la viloxazine, d'une part ; augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine, d'autre part, avec risque de surdosage (inhibition du métabolisme de la carbamazépine). Surveillance clinique étroite et contrôle des concentrations plasmatiques de l'anticonvulsivant. Si besoin, adaptation posologique pendant le traitement par la viloxazine et après son arrêt.

A prendre en compte :

Autres médicaments hyponatrémiants : majoration du risque d'hyponatrémie.
Midazolam : risque de diminution des concentrations plasmatiques du midazolam par la carbamazépine.
Phénobarbital et, par extrapolation, primidone : diminution progressive des concentrations plasmatiques de carbamazépine et de son métabolite actif sans modification apparente de l'efficacité anticomitiale. Prudence dans l'interprétation des concentrations plasmatiques.
Phénytoïne et, par extrapolation, fosphénytoïne : réduction réciproque des concentrations plasmatiques, augmentation du métabolisme sans modification apparente de l'efficacité anticomitiale. Prudence dans l'interprétation des concentrations plasmatiques.
Procarbazine : augmentation des réactions d'hypersensibilité (hyperéosinophilie, rash) par augmentation du métabolisme de la procarbazine par la carbamazépine.
Rivaroxaban : diminution des concentrations plasmatiques de rivaroxaban avec risque de diminution de l'effet thérapeutique.

FERTILITÉ/GROSSESSE/ALLAITEMENT

Grossesse :

Dans l'espèce humaine, la carbamazépine entraîne un risque de malformations 2 à 3 fois supérieur à celui de la population générale qui est de 3 %. Les malformations le plus souvent rencontrées sont des anomalies de fermeture du tube neural (0,5 à 1 %), des fentes faciales, des malformations cardiaques et des hypospadias. L'association avec d'autres anticonvulsivants est un facteur de risque important dans l'apparition de ces malformations.

Les études concernant le développement intellectuel des enfants exposés in utero à la carbamazépine ne permettent pas de conclure, mais ne semblent pas en faveur d'un effet de la carbamazépine. Des études complémentaires sont nécessaires pour confirmer ou infirmer ces premiers résultats.

Si une grossesse est envisagée :: Cette situation est l'occasion de peser à nouveau l'indication du traitement et d'envisager le recours à d'autres thérapeutiques.; Si la carbamazépine devait être maintenue, le bénéfice d'une supplémentation en acide folique sur les malformations décrites ci-dessus n'est pas étayé à ce jour. Toutefois, compte tenu de son effet bénéfique dans d'autres situations, celle-ci peut être proposée à la posologie de 5 mg/jour 1 mois avant et 2 mois après la conception.

Pendant la grossesse :: Si un traitement par carbamazépine est maintenu, il conviendra d'administrer la posologie minimale efficace.; Le dépistage des malformations sera identique, que la patiente ait reçu ou non de l'acide folique.

Avant l'accouchement :

Les inducteurs enzymatiques peuvent parfois provoquer chez le nouveau-né de mère traitée :

un syndrome hémorragique survenant dans les 24 premières heures de vie. Une prévention par vitamine K1 per os chez la mère dans le mois précédant l'accouchement et l'administration de vitamine K1 par voie parentérale (IM ou IV) à la naissance chez le nouveau-né semblent efficaces ;
des perturbations du métabolisme phosphocalcique et de la minéralisation osseuse, qu'une supplémentation de la mère en vitamine D au cours du 3^e trimestre semble pouvoir prévenir.

Chez le nouveau né :: Un bilan d'hémostase normal chez la mère ne permet pas d'éliminer des anomalies de l'hémostase chez le nouveau-né.

Allaitement :

L'allaitement est déconseillé en raison du passage non négligeable de la carbamazépine dans le lait maternel.

CONDUITE et UTILISATION DE MACHINES

L'attention est attirée, notamment chez les conducteurs de véhicules et les utilisateurs de machines, sur les risques d'étourdissement, de somnolence, de vertiges, d'ataxie, de troubles de l'accommodation et de diplopie associés à l'emploi de la carbamazépine.

EFFETS INDÉSIRABLES

Dans les situations particulières, comme l'instauration du traitement par carbamazépine, une dose initiale trop élevée ou chez les personnes âgées, certains types d'effets indésirables surviennent fréquemment ou très fréquemment tels que des effets indésirables spécifiques au SNC (vertiges, céphalées, ataxie, somnolence, fatigue, diplopie, troubles de l'accommodation, confusion, agitation), gastro-intestinaux (nausées, vomissement, diarrhée, constipation, anorexie, sécheresse de la bouche) ainsi que des réactions allergiques cutanées.
Ces manifestations dose-dépendantes s'atténuent habituellement en quelques jours, soit spontanément, soit après une diminution posologique transitoire.
Estimation d'incidence : très fréquent : >= 1/10 ; fréquent : >= 1/100 et < 1/10 ; peu fréquent : >= 1/1000 et < 1/100 ; rare : >= 1/10 000 et < 1/1000 ; très rare : < 1/10 000.

Effets sur le SNC :

Effets neurologiques :
- Très fréquent : vertiges, ataxie, somnolence, fatigue.
- Fréquent : céphalées, diplopie, troubles de l'accommodation (exemple : vision floue).
- Peu fréquent : tremblements, mouvements anormaux (dystonie, dyskinésies buccofaciales) ; nystagmus.
- Rare : troubles oculomoteurs, troubles de la parole (exemple : dysarthrie, troubles de l'élocution).
- Très rare : syndrome malin des neuroleptiques.
Effets psychiatriques :
- Rare : agitation, confusion.

Effets cutanés :

Très fréquent : réactions cutanées allergiques, urticaire parfois sévère.
Peu fréquent : dermatite exfoliatrice et érythrodermie.
Rare : syndrome lupique, prurit.
Très rare : syndrome de Stevens-Johnson^*, syndrome de Lyell^*, photosensibilité, érythème polymorphe, purpura, chute des cheveux, pustulose exanthématique aiguë généralisée (cf Mises en garde et Précautions d'emploi).

^* Dans certains pays asiatiques, ce syndrome a été rapporté comme rare (cf Mises en garde et Précautions d'emploi).

Effets hématologiques :

Très fréquent : leucopénie.
Fréquent : thrombocytopénie, hyperéosinophilie.
Rare : hyperleucocytose, polyadénopathie, carence en acide folique.
Très rare : agranulocytose, anémie hémolytique, crise de porphyrie et aplasie médullaire, pancytopénie, anémie, porphyrie variegata, porphyrie cutanée tardive.

Effets hépatiques :

Très fréquent : augmentation isolée de la gamma-glutamyl-transpeptidase (liée au caractère inducteur enzymatique hépatique de la carbamazépine). Cette augmentation est, en général, sans signification clinique.
Fréquent : élévation des phosphatases alcalines.
Peu fréquent : élévation des transaminases.
Rare : hépatites.
Exceptionnels cas de syndrome de disparition des voies biliaires.

Effets gastro-intestinaux :

Très fréquent : nausées, vomissements.
Fréquent : sécheresse de la bouche.
Peu fréquent : diarrhée, constipation.
Rare : douleurs abdominales.
Très rare : glossite, stomatite, pancréatite.

Réactions d'hypersensibilité :

Rare : réactions d'hypersensibilité multi-systémiques avec fièvre, éruption cutanée, conjonctivites, vascularite, polyadénopathies, pseudo-lymphome, arthralgie, leucopénie, hyperéosinophilie, hépatosplénomégalie, hépatite pouvant être sévère et syndrome de disparition des canaux biliaires peuvent être associées dans le cadre de ce syndrome.
De façon exceptionnelle, l'atteinte multisystémique peut concerner le rein, le pancréas, le poumon, le côlon, le myocarde. L'existence de rares cas de réactions croisées entre la carbamazépine, la phénytoïne, le phénobarbital et l'oxcarbazépine doit rendre prudent le remplacement de la carbamazépine par l'une ou l'autre de ces molécules.
Très rare : méningite aseptique, syndrome lupique, réaction anaphylactique et oedème de Quincke.

Effets cardiovasculaires :

Rare : troubles de la conduction, hypertension ou hypotension artérielle, accidents thromboemboliques.
Très rare : bradycardie, arythmies, bloc auriculoventriculaire avec ou sans syncope, tachycardie, embolie pulmonaire.

Effets endocriniens et métaboliques :

Fréquent : prise de poids, hyponatrémie liée à un syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique.
Très rare : diminution du taux de T3 et T4.

Effets génito-urinaires :

Très rare : rétention urinaire, insuffisance rénale, néphrite interstitielle, trouble de la fonction rénale (protéinurie, élévation de la créatinine) pouvant entrer ou non dans le cadre d'un syndrome d'hypersensibilité.

Effets sur les organes des sens :

Très rare : dysgueusies, troubles de l'audition (hypoacousie ou hyperacousie, acouphènes), conjonctivites.

Effets ostéomusculaires :

Très rare : arthralgie, myalgies, crampes, trouble du métabolisme osseux pouvant être à l'origine d'une d'ostéomalacie.

Les effets graves intéressant les systèmes hématologique, hépatique, dermatologique, cardiovasculaire (cf Surdosage), ainsi que les réactions d'hypersensibilité imposent l'arrêt du traitement.

SURDOSAGE

Le dosage plasmatique permet de confirmer l'intoxication par la carbamazépine, mais les taux ne sont pas toujours corrélés à la gravité de l'intoxication.
Les signes et symptômes de surdosage sont habituellement neuromusculaires, cardiovasculaires et respiratoires.

Effets sur le système nerveux central :: Troubles de la conscience pouvant évoluer à bas bruit et conduire à un coma profond, convulsions, dyskinésies et dystonies, signes anticholinergiques. L'intoxication peut se compliquer, dans les cas sévères, par une dépression respiratoire.

Effets cardiovasculaires :: Tachycardie, bradycardie, hypotension, modifications de l'électrocardiogramme (troubles de la conduction auriculoventriculaire et intraventriculaire, allongement du QT), pouvant conduire à un collapsus, une défaillance et un arrêt cardiaque.

Anomalies biologiques :: Principalement hypokaliémie, hyponatrémie, acidose métabolique.

Prise en charge :: Il n'y a pas de traitement antidote spécifique. Les mesures thérapeutiques doivent être adaptées à l'état clinique du patient.; Le traitement d'une intoxication grave doit être assuré dans une unité de soins intensifs avec surveillance du niveau de conscience, des paramètres cardiovasculaires (monitoring cardiaque), des signes vitaux et correction des désordres électrolytiques.

Recommandations particulières :: La durée de la surveillance doit prendre en compte la possibilité d'une apparition tardive des symptômes ou d'une réaggravation secondaire en raison d'une absorption retardée, ce risque étant majoré pour les formes à libération prolongée.; L'évacuation digestive, qui ne sera pas conseillée de façon systématique, prendra cependant en compte, pour son délai de mise en oeuvre, ce retard à l'absorption ; de même, l'utilisation de charbon activé per os pourra être répétée, dans la limite du respect de leurs contre-indications.

PHARMACODYNAMIE

Antiépileptique (code ATC : N03AF01).

La carbamazépine agit principalement sur les canaux sodiques voltage-dépendants, les autres mécanismes d'action étant partiellement élucidés.

Par ailleurs, la diminution de la libération du glutamate et la stabilisation des membranes neuronales peuvent essentiellement expliquer les effets antiépileptiques. Les propriétés antimaniaques de la carbamazépine semblent être dues à l'effet dépressif sur la régénération de la dopamine et de la noradrénaline.

PHARMACOCINÉTIQUE

La carbamazépine est pratiquement complètement absorbée après administration sous forme de comprimés.

Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en 2 heures après administration de la suspension buvable, en 12 heures après administration d'une dose unique sous forme de comprimé et en 24 heures après administration d'une dose unique sous forme de comprimés à libération prolongée.

Le taux de liaison de la carbamazépine aux protéines plasmatiques est de 70 à 80 %.

La quasi-totalité de la substance active est métabolisée par le foie. Le principal métabolite est la 10,11 époxycarbamazépine, pharmacologiquement actif. Le cytochrome P450 3A4 a été identifié comme la principale enzyme responsable de la formation de ce métabolite.

La carbamazépine est un puissant inducteur enzymatique et donne lieu à de nombreuses interactions médicamenteuses.

En monothérapie, la demi-vie d'élimination est de l'ordre de 16 à 24 heures en moyenne. Chez des patients recevant en même temps d'autres antiépileptiques inducteurs enzymatiques, la durée de la demi-vie de la carbamazépine peut être abaissée.

2 % de la dose de carbamazépine sont éliminés dans l'urine sous forme inchangée.

L'administration de la forme à libération prolongée permet :

un écrêtement du pic plasmatique ;
le maintien des concentrations plasmatiques dans la fourchette thérapeutique usuelle de la carbamazépine ;
l'espacement des prises.

L'activité est généralement observée pour des concentrations plasmatiques à l'équilibre (soit au bout d'une semaine de traitement) de 4 à 12 µg/ml (soit 17 à 50 µmol/l) et les réactions toxiques surviennent pour des concentrations supérieures à 15 µg/ml.

La substance active traverse le placenta. En outre, pendant la grossesse, la fraction libre est augmentée.

La substance active passe aussi dans le lait maternel, où elle est deux fois moins concentrée.

MODALITÉS DE CONSERVATION

Comprimé à 200 mg :

Durée de conservation :: 5 ans.

Conserver à l'abri de l'humidité.

Comprimés LP à 200 mg et à 400 mg :

Durée de conservation :: 3 ans.

Conserver à l'abri de l'humidité et à une température inférieure à 25 °C.

Suspension buvable :

Durée de conservation :: 3 ans.

A conserver à une température ne dépassant pas 30 °C. Conserver le flacon dans l'emballage extérieur, à l'abri de l'humidité.

MODALITÉS MANIPULATION/ÉLIMINATION

La suspension buvable doit être administrée à l'aide de la seringue pour administration orale fournie et selon les recommandations décrites dans la rubrique Posologie/Mode d'administration.

PRESCRIPTION/DÉLIVRANCE/PRISE EN CHARGE

LISTE II

AMM	3400931035459 (1974, RCP rév 07.03.2011) cp 200 mg.
	3400933148744 (1987, RCP rév 07.03.2011) cp LP 200 mg.
	3400932984312 (1987, RCP rév 07.03.2011) cp LP 400 mg.
	3400932956395 (1974, RCP rév 17.03.2011) susp buv.


Prix :	5.06 euros (50 comprimés à 200 mg).
	3.39 euros (30 comprimés LP à 200 mg).
	5.96 euros (30 comprimés LP à 400 mg).
	4.49 euros (flacon de 150 ml).
Remb Séc soc à 65 %. Collect.
Remb Séc soc à 65 % sur la base du TFR : 5.06 euros (50 cp 200 mg), 3.39 euros (30 cp LP 200 mg), 5.96 euros (30 cp LP 400 mg).

Novartis Pharma SAS
2-4, rue Lionel-Terray. 92500 Rueil-Malmaison
Tél : 01 55 47 60 00
Information et Communication Médicales :
Tél : 01 55 47 66 00 E-mail : icm.phfr@novartis.com
Site web : http://www.novartis.fr

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