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NORCURON®

vécuronium bromure

FORMES et PRÉSENTATIONS

Poudre et solvant pour solution injectable IV à 4 mg/ml : Ampoules de poudre et ampoules de solvant de 1 ml, boîte de 10.
Poudre pour solution injectable IV à 10 mg : Flacons de poudre, boîte de 10.

COMPOSITION

Poudre et solvant p sol inj à 4 mg/ml :

Poudre :	p ampoule
Vécuronium bromure (DCI)	4 mg

Excipients : acide citrique, phosphate disodique, mannitol.

Solvant : eau ppi.

Poudre p sol inj à 10 mg/ml :

	p flacon
Vécuronium bromure (DCI)	10 mg

Excipients : acide citrique, phosphate disodique, mannitol.

INDICATIONS

Norcuron est indiqué comme adjuvant de l'anesthésie générale, pour faciliter l'intubation trachéale et assurer la relaxation musculaire au cours de l'acte chirurgical.

POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION

Ce produit ne doit être administré que par des médecins spécialisés en anesthésie-réanimation ou en médecine d'urgence et familiarisés avec l'utilisation des anesthésiques, ou sous leur contrôle, et disposant de tout le matériel d'anesthésie-réanimation nécessaire.
Les recommandations des sociétés savantes concernées doivent être respectées, notamment en cas d'utilisation en situation extra-hospitalière (situation d'urgence ou transport médicalisé).
Posologie :

Comme avec tous les autres curarisants, la posologie du bromure de vécuronium doit être adaptée à chaque patient. Elle dépend de la méthode d'anesthésie associée (avec ou sans agent halogéné), du type de chirurgie (niveau du blocage neuromusculaire souhaité), de la durée présumée de l'intervention, des interactions éventuelles avec d'autres médicaments administrés avant ou pendant l'anesthésie et du statut pathologique du patient (insuffisance rénale et/ou hépatique en particulier).

L'utilisation d'une technique appropriée de contrôle du bloc neuromusculaire est recommandée lors du blocage neuromusculaire et de la décurarisation (cf Mises en garde/Précautions d'emploi).

Les anesthésiques volatils potentialisent l'action du bromure de vécuronium. Cette potentialisation ne devient cliniquement significative au cours de l'anesthésie que lorsque les anesthésiques volatils ont atteint une certaine concentration tissulaire. Il est donc conseillé d'ajuster les doses de bromure de vécuronium en diminuant les doses d'entretien quel que soit le mode d'administration (continu ou discontinu) et en espaçant les intervalles d'administration au cours des interventions chirurgicales où de tels anesthésiques sont utilisés (cf Interactions). Chez l'adulte, les posologies suivantes sont proposées à titre indicatif. Elles donnent les doses de bromure de vécuronium à injecter pour l'intubation trachéale et pour obtenir une relaxation musculaire en chirurgie de courte ou longue durée. Elles doivent être adaptées à chaque patient en fonction des données fournies par le monitorage instrumental de la curarisation.

Intubation trachéale :: La dose d'intubation standard en anesthésie de routine est de 0,08 à 0,10 mg/kg. Des conditions d'intubation cliniquement acceptables sont obtenues 3 à 5 minutes après l'injection.; Pour une intervention chirurgicale après intubation avec le suxaméthonium, la dose recommandée est de 0,03 à 0,05 mg de vécuronium par kg.; Si le suxaméthonium est utilisé pour faciliter l'intubation, l'administration de vécuronium doit être retardée jusqu'à décurarisation clinique du bloc neuromusculaire, au mieux estimée par le monitorage instrumental de la curarisation, induit par le suxaméthonium.

Dose d'entretien :: La dose d'entretien recommandée est de 0,02 à 0,03 mg de vécuronium par kg. Il est préférable d'administrer ces doses d'entretien lorsque la réponse musculaire à une stimulation nerveuse simple (« single-twich ») est revenue à 25 % de sa réponse de contrôle à l'adducteur du pouce (« twitch de contrôle »).

Posologie du bromure de vécuronium en perfusion continue :: Lorsque le bromure de vécuronium est administré en perfusion continue, il est recommandé d'injecter tout d'abord une dose de charge (cf supra : Intubation trachéale) puis, lorsque le bloc neuromusculaire commence à régresser, de commencer la perfusion de bromure de vécuronium. La vitesse de perfusion doit être réglée de façon à maintenir la réponse musculaire à une stimulation nerveuse simple à 10 % de sa réponse de contrôle à l'adducteur du pouce ou pour maintenir 1 à 2 réponses au train-de-quatre. Chez l'adulte, ce niveau de curarisation est obtenu avec des doses comprises entre 0,8 et 1,4 µg de bromure de vécuronium/kg/min.; (Pour le nouveau-né et le nourrisson, cf infra).; Il est recommandé de procéder à un monitorage régulier du bloc neuromusculaire, les exigences en matière de vitesse de perfusion pouvant varier d'un patient à l'autre et en fonction de la méthode d'anesthésie utilisée et du niveau de bloc neuromusculaire souhaité en fonction de la procédure chirurgicale.

Utilisation chez le sujet âgé :: Les mêmes posologies d'intubation et d'entretien que chez l'adulte jeune peuvent être utilisées (respectivement 0,08 à 0,10 mg/kg et 0,02 à 0,03 mg/kg). Cependant, la durée d'action est prolongée chez le sujet âgé par rapport à l'adulte jeune liée à des modifications pharmacocinétiques. Le délai d'action est similaire chez le sujet âgé et l'adulte jeune.

Utilisation en pédiatrie :: Du fait de la variabilité de la sensibilité de la jonction neuromusculaire, surtout chez le nouveau-né (jusqu'à 4 semaines) mais probablement aussi chez le nourrisson jusqu'à 4 mois, il est recommandé d'administrer une dose test initiale de bromure de vécuronium comprise entre 0,01 à 0,02 mg/kg, suivie de doses progressivement croissantes jusqu'à l'obtention d'une diminution de 90 à 95 % de la hauteur de la réponse musculaire à une stimulation nerveuse simple. En chirurgie néonatale, la posologie ne doit pas excéder 0,1 mg/kg.; Chez le nouveau-né et le nourrisson (1 à 12 mois), la posologie est la même que chez l'adulte. Toutefois, puisque le délai d'action du vécuronium est beaucoup plus court que chez l'adulte et l'enfant, il n'est en général pas nécessaire d'administrer de fortes doses pour obtenir rapidement de bonnes conditions d'intubation.; La durée de curarisation et le temps de décurarisation étant plus longs chez le nouveau-né et le nourrisson que chez l'adulte et l'enfant, il faut espacer les doses d'entretien (cf Pharmacodynamie : Utilisation en pédiatrie).; Chez les enfants (2 à 10 ans), les posologies nécessaires sont plus élevées (cf Pharmacodynamie). Cependant, les posologies d'intubation et d'entretien utilisées chez l'adulte sont généralement suffisantes (respectivement 0,08 à 0,1 mg/kg et 0,02 à 0,03 mg/kg). La durée d'action étant plus courte chez l'enfant, les doses d'entretien doivent être administrées plus fréquemment. Bien qu'il n'y ait que très peu d'informations disponibles sur la posologie nécessaire chez l'adolescent, il est recommandé d'utiliser les mêmes doses que chez l'adulte étant donné le développement physiologique à cet âge.

Utilisation chez le patient à surcharge pondérale ou obèse :: Chez le patient avec surcharge pondérale ou chez le patient obèse (poids corporel supérieur ou égal à 30 % du poids idéal), les doses doivent être réduites en se basant sur le poids idéal.; Au cas où il serait nécessaire de recourir chez certains patients à des doses plus élevées, il faut savoir que des doses initiales de bromure de vécuronium comprises entre 0,15 à 0,30 mg par kg ont été administrées au cours d'interventions chirurgicales sous anesthésie à l'halothane et neuroleptanalgésie, sans induire d'effets cardiovasculaires indésirables tant que la ventilation était correctement assurée. A ces fortes doses, le délai d'action du vécuronium est raccourci et sa durée d'action est allongée.

Mode d'administration :

Ce médicament doit être administré après reconstitution. Le bromure de vécuronium doit être administré par voie intraveineuse en bolus ou en perfusion continue (cf Modalités de Manipulation).

Du matériel d'intubation trachéale, d'assistance respiratoire et d'oxygénation artérielle adéquat doit être disponible.

Le vécuronium doit être employé sous le contrôle d'une méthode instrumentale (moniteur de curarisation) estimant le degré de relâchement musculaire pendant l'injection mais également à l'arrêt du traitement afin d'évaluer le niveau de décurarisation (récupération) dans le but notamment de poser l'indication éventuelle d'une décurarisation pharmacologique par la néostigmine.

CONTRE-INDICATIONS

Antécédents de réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes au bromure de vécuronium ou à l'ion bromure ou d'hypersensibilité à l'un des excipients.

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Mises en garde :

Le bromure de vécuronium entraînant une paralysie des muscles respiratoires, il est obligatoire d'avoir recours à une ventilation assistée chez les patients traités par ce produit jusqu'à décurarisation complète estimée par des tests instrumentaux et cliniques (monitorage de la curarisation). La décurarisation pharmacologique par la néostigmine accélère cette récupération.
Le monitorage instrumental est recommandé pendant l'entretien de la curarisation et jusqu'à récupération complète de la force musculaire (phase de décurarisation). Les tests cliniques ne suffisent pas à garantir l'absence de curarisation résiduelle. Le monitorage instrumental repose sur le train-de-quatre à l'adducteur du pouce avec évaluation visuelle ou tactile de la réponse. La présence de 4 réponses au train-de-quatre ne constitue pas un critère de décurarisation complète. Une décurarisation pharmacologique avec de la néostigmine est recommandée si la décurarisation complète ne peut être affirmée. Elle n'est envisageable qu'à partir du moment où il existe au moins 2 réponses franches visibles après stimulation au train-de-quatre.
La décurarisation peut être retardée par une hypothermie, des perturbations hydroélectrolytiques (acidose, surcharge en magnésium) ou des interférences médicamenteuses (cf Interactions).
Des réactions anaphylactiques aux myorelaxants en général ont été décrites. Bien que ceci ne se produise que très rarement avec le bromure de vécuronium, il est nécessaire d'évoquer leur survenue éventuelle et de prendre les précautions adéquates.
Il convient de prendre des précautions particulières en cas d'antécédents connus de réactions anaphylactiques aux myorelaxants, une réactivité allergique croisée pouvant se produire avec ces agents.
Le bromure de vécuronium est dénué d'effets cardiovasculaires aux doses cliniques, il n'atténue donc pas la bradycardie provoquée par certains types d'anesthésiques et d'opiacés ou par un réflexe vagal périopératoire. L'emploi de médicaments vagolytiques (atropine) lors de l'induction de l'anesthésie permet de corriger ces réactions. Il est souhaitable de réexaminer leur posologie, pour les interventions chirurgicales au cours desquelles le risque de survenue de réactions vagales est le plus grand (par exemple, interventions avec des anesthésiques connus pour exercer des effets vagotoniques, interventions ophtalmologiques, abdominales ou anorectales). Le risque de bradycardie est majoré en cas de traitement préalable par un bêtabloquant.
Généralement, après utilisation sur une longue durée de myorelaxants en unité de soins intensifs, des paralysies prolongées et/ou une faiblesse des muscles striés squelettiques ont été notées. Afin de prévenir une prolongation possible du bloc neuromusculaire et/ou un surdosage, il est fortement recommandé d'utiliser un monitorage instrumental de la curarisation tout au long de l'utilisation des myorelaxants dans le contexte de la réanimation. De plus, les patients doivent recevoir une analgésie adaptée et être sédatés. Enfin, la dose de myorelaxant doit être ajustée individuellement pour chaque patient par un praticien expérimenté familiarisé avec leur action et avec les techniques appropriées de monitorage du bloc neuromusculaire, ou sous son contrôle. Des myopathies ont été fréquemment rapportées après l'administration au long cours, dans les unités de soins intensifs, de curares non dépolarisants associés à une corticothérapie.
Par conséquent, chez les patients recevant à la fois des myorelaxants et des corticoïdes, la durée d'utilisation du myorelaxant doit être la plus limitée possible (cf Interactions). En cas d'administration répétée en réanimation la prolongation du bloc neuromusculaire peut être en rapport avec l'accumulation du métabolite actif du vécuronium, le 3-OH vécuronium. Cette accumulation est d'autant plus importante en cas d'insuffisance rénale.

Précautions d'emploi :

Les conditions suivantes peuvent modifier les caractéristiques pharmacocinétiques et/ou pharmacodynamiques du bromure de vécuronium :

Atteinte hépatique et/ou des voies biliaires et insuffisance rénale :: Le bromure de vécuronium étant éliminé par voie biliaire et urinaire, il doit être utilisé avec précaution chez les patients ayant une affection hépatique et/ou biliaire et/ou une insuffisance rénale cliniquement significatives. Chez ces patients, on a observé une prolongation de la durée d'action, en particulier en cas d'administration de doses élevées de bromure de vécuronium (0,15 à 0,2 mg/kg) à des patients ayant une affection hépatique.

Anomalies circulatoires :: Lorsqu'il existe un allongement du temps de circulation (maladies cardiovasculaires, sénescence, états oedémateux avec augmentation du volume de distribution), il peut y avoir un allongement du délai d'action. La durée d'action peut également être prolongée du fait d'une réduction de la clairance plasmatique.

Affections neuromusculaires :: Comme tous les curares, le bromure de vécuronium doit être utilisé avec d'extrêmes précautions chez les patients atteints d'affections neuromusculaires ou après une poliomyélite puisque la réponse aux curares peut être considérablement modifiée dans de tels cas. L'ampleur et la nature de ces changements peuvent varier considérablement. Chez les patients souffrant de myasthénie grave ou de syndrome myasthénique (Lambert-Eaton), de faibles doses de bromure de vécuronium peuvent avoir des effets marqués et son utilisation n'est pas recommandée dans ces situations. En cas d'utilisation du bromure de vécuronium dans ces situations il est nécessaire de titrer la dose sous couvert d'un monitorage instrumental de la curarisation.

Hypothermie :: Au cours d'interventions chirurgicales sous hypothermie, l'effet de blocage neuromusculaire du bromure de vécuronium est augmenté et la durée d'action est prolongée.

Obésité :: Comme avec les autres agents myorelaxants, un allongement des durées de curarisation et de décurarisation peut être observé lors de l'utilisation du bromure de vécuronium chez les patients obèses lorsque la dose est calculée sur le poids réel.

Brûlés :: Ces patients développent généralement une résistance aux curares non dépolarisants. Il convient donc d'ajuster la posologie du bromure de vécuronium en fonction de la réponse.

Conditions pouvant augmenter les effets du bromure de vécuronium :: Hypokaliémie (par exemple, après vomissements importants, diarrhées et traitement diurétique), hypermagnésémie, hypocalcémie (après des transfusions massives), hypoprotidémie, déshydratation, acidose, hypercapnie et cachexie. Des perturbations électrolytiques graves, des modifications du pH sanguin ou une déshydratation doivent donc être corrigées dans la mesure du possible.

INTERACTIONS

Interactions médicamenteuses :
Certaines substances peuvent modifier l'intensité et/ou la durée de l'effet des curares non dépolarisants.
Les médicaments susceptibles de potentialiser l'action des curares non dépolarisants sont :

les anesthésiques volatils tels que isoflurane, enflurane, desflurane, sévoflurane ou halothane ;
les anesthésiques locaux ;
certains antibiotiques (aminosides, polymyxines, lincosanides) ;
le sulfate de magnésium (IV) ;
les antagonistes du calcium ;
les médicaments aggravant ou révélant un syndrome myasthénique, comme les fluoroquinolones, la télithromycine, l'érythromycine IV, la quinidine ou le lithium.

Les médicaments susceptibles de diminuer l'action des curares non dépolarisants sont :

la phénytoïne ou la carbamazépine, en administration chronique.

L'utilisation de curares chez des patients recevant des corticoïdes injectables expose au risque de myopathie, éventuellement longue.
L'administration de succinylcholine (ou suxaméthonium), destinée à prolonger les effets des curares non dépolarisants, peut provoquer un bloc complexe, difficile à antagoniser par les anticholinestérasiques.
En principe, un monitoring maintenu jusqu'à complète décurarisation permet de pallier toute interaction. Toutefois, une recurarisation non prévue pourrait survenir, dans le cas d'une couverture antibiotique postopératoire avec un aminoside, par exemple. Nécessitant des précautions d'emploi :

Aminosides, colistine, lincosanides, polymyxine B : potentialisation des curares lorsque l'antibiotique est administré par voie parentérale et/ou péritonéale avant, pendant ou après l'agent curarisant. Surveiller le degré de curarisation en fin d'anesthésie.

A prendre en compte :

Glucocorticoïdes (sauf hydrocortisone en traitement substitutif) : avec les glucocorticoïdes par voie IV, risque de myopathie sévère, réversible après un délai éventuellement long (plusieurs mois).

GROSSESSE et ALLAITEMENT

Grossesse :

Les données relatives à l'utilisation du bromure de vécuronium au cours de la gestation (chez l'animal) et de la grossesse (chez la femme) sont insuffisantes pour évaluer les risques potentiels encourus par le foetus. L'utilisation du bromure de vécuronium est déconseillée au cours de la grossesse.

Césarienne :: Des études réalisées avec du bromure de vécuronium administré à des doses atteignant 0,1 mg/kg ont montré sa sécurité d'emploi au cours des césariennes. La dose utilisée au cours des césariennes ne doit pas dépasser 0,1 mg/kg. Dans plusieurs études cliniques, le bromure de vécuronium n'a modifié ni l'indice d'Apgar, ni le tonus musculaire foetal, ni son adaptation cardiorespiratoire. L'étude d'échantillons de sang prélevés au cordon ombilical montre que le passage transplacentaire du bromure de vécuronium est très faible et insuffisant pour provoquer des effets secondaires cliniquement observables chez le nouveau-né.

La fin de la grossesse, d'un point de vue anesthésique, expose au syndrome de Mendelson (pneumopathie acide par inhalation de suc gastrique).

Dans ces conditions, l'intubation doit être rapide et il importe de privilégier un curare à délai d'action bref comme le suxaméthonium.

Le relais peut être pris par un curare non dépolarisant.

Allaitement :

Aucune donnée sur l'utilisation du bromure de vécuronium au cours de l'allaitement n'est disponible en clinique.

L'allaitement devra être suspendu au moins 12 heures après l'administration de bromure de vécuronium.

CONDUITE et UTILISATION DE MACHINES

Il est déconseillé d'utiliser une machine potentiellement dangereuse ou de conduire un véhicule au cours des 24 heures qui suivent la complète disparition de l'action curarisante du bromure de vécuronium.

EFFETS INDÉSIRABLES

Les effets indésirables sont rares (< 1/1000)^*. Les effets indésirables les plus fréquents incluent des modifications des signes vitaux et un bloc neuromusculaire prolongé. Voir également les explications après le tableau.

Classes de système d'organe MedDRA	Terme préféré^*
Classes de système d'organe MedDRA	Peu fréquent/rare (< 1/100, > 1/10 000)	Très rare (< 1/10 000)
Affections du système immunitaire		Hypersensibilité, réaction anaphylactique, réaction anaphylactoïde, choc anaphylactique, choc anaphylactoïde.
Affections du système nerveux		Paralysie flasque
Affections cardiaques	Tachycardie
Affections vasculaires	Hypotension	Collapsus cardiovasculaire et choc, bouffées vasomotrices
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales		Bronchospasme
Affections de la peau et du tissu sous-cutané		OEdème angioneurotique, urticaire, rash, rash érythémateux
Affections musculosquelettiques et du tissu conjonctif		Faiblesse musculaire^ Myopathie stéroïde^
Troubles généraux et anomalies au site d'administration	Inefficacité, diminution de l'effet/réponse thérapeutique, augmentation de l'effet/réponse thérapeutique	OEdème de la face, douleur au site d'injection, réaction au site d'injection
Lésions, intoxications et complications liées aux procédures	Bloc neuromusculaire prolongé	Complication respiratoire de l'anesthésie
	Allongement du délai de récupération après l'anesthésie

MedDRA version 8.0. ^* Les fréquences sont estimées à partir des données de l'utilisation post-commercialisation et de la littérature.

^** Après une utilisation au long cours en unité de soins intensifs.

Bloc neuro-musculaire prolongé :: L'effet indésirable le plus fréquent des produits de la classe des myorelaxants non-dépolarisants est la curarisation résiduelle. Ceci peut aller d'une faiblesse des muscles striés à un bloc neuromusculaire profond et prolongé aboutissant à une insuffisance respiratoire ou une apnée par obstruction des voies aériennes supérieures. Quelques cas de myopathie ont été rapportés lors de l'utilisation de Norcuron en unité de soins intensifs en association avec des corticoïdes. En cas d'administration répétée en réanimation la prolongation du bloc neuromusculaire peut également être en rapport avec l'accumulation du métabolite actif du vécuronium, le 3-hydroxy vécuronium. Cette accumulation est d'autant plus importante en cas d'insuffisance rénale.

Réactions anaphylactiques :: Bien que très rares, des réactions anaphylactiques graves ont été décrites pour l'ensemble des myorelaxants, y compris le bromure de vécuronium. Ces réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes sont à type de bronchospasme, de modifications cardiovasculaires (par exemple hypotension, tachycardie, collapsus/choc circulatoire) et manifestations cutanées (par exemple angioedème, urticaire). Ces réactions ont été, dans certains cas, mortelles. A cause de leur sévérité, il est nécessaire d'évoquer leur survenue éventuelle et de prendre les précautions adéquates.

Libération d'histamine et réactions histaminoïdes :: Les myorelaxants peuvent induire une libération d'histamine, à la fois aux niveaux local et systémique. De ce fait, il est possible qu'un prurit et des réactions érythémateuses apparaissent au site d'injection et/ou que des réactions histaminoïdes (anaphylactoïdes) systémiques telles que des bronchospasmes et des troubles cardiovasculaires se produisent après l'administration de ces produits.; Des études expérimentales du bromure de vécuronium en injection intradermique ont montré que ce médicament n'induisait qu'une faible libération locale d'histamine. Des études contrôlées menées chez l'homme n'ont pas révélé d'augmentation significative des taux plasmatiques d'histamine après l'administration intraveineuse de bromure de vécuronium.

SURDOSAGE

En cas de surdosage et de bloc neuromusculaire prolongé, le patient doit être maintenu sous ventilation assistée et être sédaté. Il doit recevoir dès l'amorce de la décurarisation spontanée suffisante un inhibiteur de l'acétylcholinestérase (néostigmine) à dose appropriée en association avec l'atropine. Cette administration sera guidée par les données fournies par le monitorage instrumental de la curarisation avec notamment la présence de 2 réponses franches à l'adducteur du pouce après une stimulation en train-de-quatre.
Dans l'éventualité où l'administration de l'inhibiteur de l'acétylcholinestérase n'inhiberait pas les effets curarisants du bromure de vécuronium, la ventilation assistée devra être maintenue jusqu'à la restauration de la respiration spontanée.
L'administration répétée d'un inhibiteur de l'acétylcholinestérase peut être dangereuse.

PHARMACODYNAMIE

Groupe pharmacothérapeutique : myorelaxant non dépolarisant (code ATC : MO3AC03).

Le bromure de vécuronium est un curare non dépolarisant ; il s'agit d'un aminostéroïde dont la dénomination chimique est la suivante : bromure de 1-(3alpha, 17ß-diacétoxy-2ß pipéridino-5alpha-androstan-16ß-yl)-1 méthylpipéridinium.

Le bromure de vécuronium bloque la transmission entre l'extrémité du nerf moteur et le muscle strié squelettique en entrant en compétition avec l'acétylcholine pour se fixer aux récepteurs nicotiniques de la plaque motrice.

Contrairement aux curares dépolarisants tels que le suxaméthonium, le bromure de vécuronium ne provoque aucune fasciculation musculaire.

Aux doses thérapeutiques, le bromure de vécuronium n'exerce pas d'effet vagolytique ou ganglioplégique.

Intubation trachéale :: L'injection intraveineuse de bromure de vécuronium à des doses de 0,08 à 0,10 mg/kg permet d'obtenir des conditions d'intubation trachéale bonnes à excellentes en 3 à 5 minutes. A la même dose, une paralysie musculaire générale compatible avec n'importe quel type de chirurgie est obtenue en 3 à 4 minutes.; A cette dose, la durée d'action clinique (c'est-à-dire le temps nécessaire pour que la hauteur du « twitch » remonte à 25 % de la valeur témoin) est de 24 à 60 minutes. Le temps nécessaire pour que la hauteur du « twitch » remonte à 95 % de la valeur témoin est de 60 à 80 minutes (durée d'action totale).; A des doses plus élevées de bromure de vécuronium, le délai d'action (temps pour atteindre le bloc maximal) est raccourci et la durée d'action est prolongée.

Perfusion intraveineuse continue :: Lorsque le bromure de vécuronium est administré en perfusion intraveineuse continue, un bloc neuromusculaire de 90 % à l'équilibre peut être maintenu avec une vitesse de perfusion constante ; il n'est pas observé d'allongement cliniquement significatif du temps de récupération de la transmission neuromusculaire à l'arrêt de la perfusion.; Le bromure de vécuronium est dénué d'effets cumulatifs lorsque les doses d'entretien sont administrées après que le twitch a récupéré une valeur correspondant à 25 % de celle de la valeur témoin. Plusieurs doses d'entretien peuvent être administrées successivement.; Grâce aux propriétés mentionnées ci-dessus, le bromure de vécuronium peut être utilisé dans des interventions chirurgicales de courte comme de longue durée.

Antagonisation du bloc neuro-musculaire :: L'administration d'inhibiteurs de l'acétylcholinestérase, tels que la néostigmine, la pyridostigmine ou l'édrophonium, antagonise les effets du bromure de vécuronium. Pour une efficacité maximum, il est nécessaire d'obtenir un certain degré de récupération du bloc neuromusculaire avant d'administrer l'inhibiteur de l'acétylcholinestérase. En pratique pour le bromure de vécuronium, 2 réponses franches doivent être observées après une stimulation par train-de-quatre à l'adducteur du pouce avant antagonisation

Utilisation en pédiatrie :

Nouveau-né et nourrisson :
Avec des anesthésies à l'halothane au protoxyde d'azote et oxygène, la dose DA₉₅ du bromure de vécuronium s'est avérée être à peu près la même chez le nouveau-né et le nourrisson (environ 47 µg/kg) que chez l'adulte. Le délai d'action du bromure de vécuronium est considérablement plus court chez le nouveau-né et le nourrisson que chez l'enfant et l'adulte, probablement du fait d'un temps de circulation plus court et d'un débit cardiaque relativement important. Chez ces patients, une plus grande sensibilité de la jonction neuromusculaire à l'action des curares peut également contribuer à raccourcir le délai d'action.
Avec le bromure de vécuronium, le temps de curarisation et de décurarisation est plus long chez le nouveau-né et le nourrisson que chez l'adulte. De ce fait, il n'est pas nécessaire de faire des réinjections aussi fréquentes chez le nouveau-né et le nourrisson.
Enfant :
Chez l'enfant, la dose DA₉₅ de bromure de vécuronium sous anesthésie au protoxyde d'azote et oxygène s'est avérée être supérieure à celle de l'adulte (respectivement 0,081 et 0,043 mg/kg).
Chez l'enfant, la durée d'action et le temps de récupération du bromure de vécuronium sont respectivement de 30 % et de 20 à 30 % plus courts que chez l'adulte.
Comme chez l'adulte, il n'existe chez l'enfant aucun effet cumulatif après injection répétée de doses d'entretien correspondant environ au quart de la dose initiale et administrées lorsque la hauteur du twitch est remontée à 25 % de sa réponse de contrôle à l'adducteur du pouce.

PHARMACOCINÉTIQUE

Après l'administration intraveineuse de 0,1 à 0,15 mg/kg de bromure de vécuronium, la demi-vie de distribution du bromure de vécuronium est d'environ 1,2 à 1,4 minutes. Il se répartit essentiellement dans le secteur extra-cellulaire. A l'état d'équilibre, le volume de distribution atteint 0,19 à 0,51 l/kg chez l'adulte.

La clairance plasmatique du bromure de vécuronium s'élève à 3,0 à 6,4 ml/kg/min et sa demi-vie d'élimination plasmatique est de 36 à 117 minutes.

L'importance de la métabolisation du bromure de vécuronium est relativement faible. Chez l'homme, un métabolite actif 3-hydroxy du bromure de vécuronium, dont le pouvoir curarisant est inférieur d'environ 50 % à celui du bromure de vécuronium, est formé dans le foie. Chez les patients ne présentant ni insuffisance hépatique, ni insuffisance rénale, la concentration plasmatique de ce dérivé est inférieure à la limite de détection et il ne contribue donc pas au bloc neuromusculaire obtenu après l'administration de bromure de vécuronium.

L'excrétion biliaire est la principale voie d'élimination. On estime que dans les 24 heures suivant l'administration intraveineuse de bromure de vécuronium, 40 à 60 % de la dose injectée sont excrétés dans la bile sous forme de composés monoquaternaires. Il s'agit, pour 95 %, de bromure de vécuronium inchangé et, pour moins de 5 %, de 3-hydroxy vécuronium.

Une prolongation de la durée d'action a été observée chez les patients ayant une affection hépatique et/ou biliaire, probablement à cause d'une diminution de la clairance conduisant à un allongement de la demi-vie d'élimination.

SÉCURITE PRÉCLINIQUE

Les données précliniques n'ont pas relevé de risque particulier pour l'homme sur la base des études de toxicité aiguë et répétée chez le rat, le chien et le chat.

Le bromure de vécuronium ne s'est pas montré génotoxique dans le test d'Ames et le test du micronoyau réalisé in vivo chez le rat.

A doses infrathérapeutiques, le bromure de vécuronium n'a pas montré de potentiel embryotoxique ou tératogène chez le rat et le lapin.

INCOMPATIBILITÉS

Une incompatibilité a été documentée entre Norcuron et le thiopental, un phénomène déjà rencontré avec de nombreux autres médicaments.

Il est déconseillé de mélanger Norcuron avec d'autres solutions ou médicaments dans la même seringue ou la même poche de perfusion, à l'exception des solutions dont la compatibilité avec Norcuron a été démontrée (cf Modalités de manipulation).

CONDITIONS DE CONSERVATION

Norcuron peut être conservé jusqu'à la date de péremption indiquée sur le conditionnement, à condition qu'il soit stocké selon les recommandations indiquées.

A conserver à une température inférieure à 25 °C et à l'abri de la lumière.

Après reconstitution ou dilution : la solution peut être conservée pendant 24 heures à température ambiante (15 °C à 25 °C) et à la lumière du jour. Cependant, afin d'éviter une contamination microbienne, il est conseillé de jeter toute solution inutilisée.

MODALITÉS MANIPULATION/ÉLIMINATION

Reconstitution :: Norcuron à 4 mg/ml : ajouter 1 ml d'eau pour préparation injectable afin d'obtenir une solution isotonique de pH 4 contenant 4 mg de bromure de vécuronium par ml (4 mg/ml).; Norcuron à 10 mg : ajouter 5 ml d'eau pour préparation injectable afin d'obtenir une solution isotonique de pH 4 contenant 2 mg de bromure de vécuronium par ml (2 mg/ml).; Afin d'obtenir une solution de concentration inférieure, il est également possible de reconstituer Norcuron 4 mg avec des volumes allant jusqu'à 4 ml et Norcuron 10 mg avec des volumes allant jusqu'à 10 ml au moyen des solutés de perfusion suivants : solution injectable de glucose à 5 %, solution injectable de chlorure de sodium à 0,9 %, solution injectable de Ringer lactate, solution injectable de Ringer lactate glucosée à 5 %, solution injectable de glucose à 5 % et de chlorure de sodium à 0,9 %.

Compatibilité :: Norcuron peut être injecté dans la tubulure d'une perfusion en cours contenant les médicaments suivants : le fentanyl, le dropéridol, le chlorhydrate de nicomorphine et le bromure de pancuronium.; Les études de compatibilité avec d'autres médicaments n'ont pas été effectuées.; Lorsque Norcuron est reconstitué avec de l'eau pour préparation injectable, la solution obtenue peut être mélangée aux liquides de perfusion suivants, conditionnés en poche (PVC) ou en flacon (verre), cette dilution pouvant aboutir à une concentration finale de 40 mg/litre : solution injectable de chlorure de sodium à 0,9 %, solution injectable de glucose à 5 %, solution injectable de Ringer, solution injectable de Ringer glucose.; La solution reconstituée mentionnée ci-dessus peut être injectée dans la tubulure d'une perfusion de l'un des liquides suivants : solution injectable de Ringer lactate, solution injectable de Ringer lactate glucosée à 5 %, solution injectable de glucose à 5 % et de chlorure de sodium à 0,9 %, Haemaccel, solution injectable de chlorure de sodium à 0,9 % contenant 5 % de Dextran 40.; Les études de compatibilité n'ont pas été effectuées pour d'autres liquides de perfusion.; Si Norcuron est administré dans la même tubulure que celle déjà utilisée pour un autre médicament, il est important que cette tubulure soit suffisamment rincée (par exemple avec du chlorure de sodium à 0,9 %) entre l'administration de Norcuron et des médicaments pour lesquels une incompatibilité avec Norcuron a été démontrée, ou pour lesquels la compatibilité avec Norcuron n'a pas été établie.

PRESCRIPTION/DÉLIVRANCE/PRISE EN CHARGE

LISTE I

Réservé à l'usage hospitalier.
Médicament pouvant être administré par tout médecin spécialisé en anesthésie-réanimation ou en médecine d'urgence dans les cas où il intervient en situation d'urgence ou dans le cadre d'une structure d'assistance médicale mobile ou de rapatriement sanitaire (article R.5121-96 du code de la santé publique).
AMM	3400956639816 (2005 rév 08.08.2007) 4 mg/ml.
	3400955727064 (1991 rév 08.08.2007) 10 mg.

Mis sur le marché en 1983 (4 mg/ml) et en 1991 (10 mg).

Collect.

SCHERING-PLOUGH
34, av Léonard-de-Vinci. 92400 Courbevoie
Standard : Tél : 01 80 46 40 00
Info médic : Tél : 01 80 46 40 40
Pharmacovigilance : Tél : 01 80 46 46 46

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