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TIMABAK®

timolol

FORMES et PRÉSENTATIONS

Collyre en solution (limpide, incolore) à 0,10 %, à 0,25 % et à 0,50 % : Flacons de 5 ml, avec stilligoutte équipé d'un filtre antimicrobien et d'un média.

COMPOSITION

	p flacon
Timolol (DCI)	5 mg
ou	12,5 mg
ou	25 mg
(sous forme de maléate : 137 mg/100 ml ; 343 mg/100 ml ; 685 mg/100 ml)

Excipients : phosphate disodique dodécahydraté, phosphate monosodique dihydraté, eau ppi. Ne contient pas de conservateur.

INDICATIONS

Hypertonie intraoculaire.
Glaucome chronique à angle ouvert.

POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION

Posologie :

Voie ophtalmique.

Il est recommandé de débuter le traitement par l'instillation dans l'oeil malade d'une goutte de Timabak 0,25 % 2 fois par jour.

En cas d'efficacité insuffisante, la concentration supérieure sera utilisée à raison d'une goutte de Timabak 0,50 % 2 fois par jour dans l'oeil malade.

Chez une petite proportion de patients, une goutte 2 fois par jour de timolol 0,10 % en collyre dans l'oeil malade peut être suffisante. Si la réponse clinique est insuffisante avec la solution à 0,10 %, la concentration devra être augmentée à raison d'une goutte à 0,25 % deux fois par jour dans l'oeil malade.

L'ophtalmologiste pourra, s'il le juge nécessaire, associer Timabak à un ou plusieurs autres traitements antiglaucomateux (par voie locale et/ou générale). Cependant, l'association de deux collyres bêtabloquants est déconseillée (cf Mises en garde/Précautions d'emploi). Les autres collyres doivent être administrés au moins 15 minutes avant Timabak.

Toutefois, la normalisation de la tension oculaire par Timabak requiert parfois quelques semaines, aussi l'évaluation du traitement doit-elle inclure une mesure de la tension intraoculaire après une période de traitement d'environ 4 semaines.

Dans un certain nombre de cas, l'administration quotidienne d'une seule goutte de Timabak peut s'avérer suffisante, en particulier lorsque la pression intraoculaire a été maintenue à des niveaux satisfaisants.

Substitution d'un traitement antérieur :: Quand Timabak doit prendre le relais d'un autre collyre antiglaucomateux, ce collyre doit être arrêté à la fin d'une journée complète de traitement, et Timabak doit être administré le lendemain à la posologie d'une goutte à 0,25 % dans l'oeil malade 2 fois par jour.; En cas d'efficacité insuffisante, passer à Timabak 0,50 % à raison d'une goutte dans l'oeil malade, deux fois par jour.; Si Timabak doit être substitué à plusieurs antiglaucomateux associés, les suppressions ne doivent concerner qu'un seul médicament à la fois.; En cas de substitution de collyres myotiques par Timabak, un examen de la réfraction peut s'avérer nécessaire quand les effets des myotiques ont disparu.; La prescription médicale sera accompagnée du contrôle de la pression intraoculaire, surtout lors de l'instauration du traitement.

Utilisation chez l'enfant :: Ce collyre n'a pas fait l'objet d'études cliniques chez le prématuré, le nouveau-né ni l'enfant. L'utilisation de ce collyre n'est donc pas recommandée chez ces patients.

CONTRE-INDICATIONS

Il convient de garder à l'esprit les contre-indications des bêtabloquants administrés par voie générale, bien que les effets systémiques des bêtabloquants ne soient observés que de façon exceptionnelle après instillation oculaire.

Absolues :

Asthme et bronchopneumopathies chroniques obstructives.
Insuffisance cardiaque non contrôlée par le traitement.
Choc cardiogénique.
Blocs auriculoventriculaires des 2^e et 3^e degrés non appareillés.
Angor de Prinzmetal.
Maladie du sinus (y compris bloc sino-auriculaire).
Bradycardie (< 45-50 contractions par minute).
Maladie de Raynaud et troubles circulatoires périphériques.
Phéochromocytome non traité.
Hypotension.
Hypersensibilité à l'un des composants du médicament.
Floctafénine, sultopride (cf Interactions).

Relatives :

Amiodarone (cf Interactions).
Certains antagonistes du calcium (bépridil, vérapamil, diltiazem).
Bêtabloquants utilisés dans l'insuffisance cardiaque (cf Interactions).

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Oculaires :

L'association de deux collyres bêtabloquants est déconseillée (cf Posologie/Mode d'administration).
Dans le cas où Timabak est administré pour diminuer la pression intraoculaire chez les patients ayant un glaucome par fermeture de l'angle, un myotique doit être associé. En effet chez ces patients, l'objectif immédiat du traitement est la réouverture de l'angle, ce qui nécessite l'emploi d'un myotique afin d'obtenir une constriction pupillaire, le maléate de timolol n'ayant pas ou peu d'effet sur la pupille.
Des décollements de la choroïde, contemporains d'hypotonie oculaire, ont été rapportés après traitement chirurgical du glaucome, lors de l'administration d'antiglaucomateux diminuant la sécrétion de l'humeur aqueuse (timolol, acétazolamide).
Porteurs de lentilles de contact : il existe un risque d'intolérance aux lentilles de contact par diminution de la sécrétion lacrymale, liée d'une manière générale aux bêtabloquants.
Une diminution de la sensibilité au timolol pourrait apparaître après un traitement prolongé. Il convient, dans les traitements au long cours, de vérifier chaque année l'absence d'échappement thérapeutique.

Générales :

Il convient de garder à l'esprit les mises en garde et précautions d'emploi des bêtabloquants administrés par voie générale, bien que les effets systémiques des bêtabloquants ne soient observés que de façon exceptionnelle après instillation oculaire.

Sportifs :: L'attention des sportifs est attirée sur le fait que cette spécialité contient un principe actif pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopage.

Arrêt du traitement :: Ne jamais interrompre brutalement un traitement bêtabloquant par voie générale, en particulier chez les angineux : l'arrêt brusque peut entraîner des troubles du rythme graves, un infarctus du myocarde ou une mort subite. La posologie doit être diminuée progressivement, c'est-à-dire sur une à deux semaines.

Bradycardie :: Si la fréquence cardiaque s'abaisse au-dessous de 50 à 55 pulsations par minute au repos et que le patient présente des symptômes liés à la bradycardie, la posologie doit être diminuée.

Bloc auriculoventriculaire du 1^er degré :: Étant donné l'effet dromotrope négatif des bêtabloquants, les bêtabloquants ne doivent être administrés qu'avec prudence aux patients présentant un bloc auriculoventriculaire du 1^er degré.

Phéochromocytome :: L'utilisation des bêtabloquants dans le traitement de l'hypertension due au phéochromocytome traité nécessite une surveillance étroite de la pression artérielle.

Sujet âgé, insuffisant rénal et/ou hépatique :: Chez ces sujets à risque et quand un collyre bêtabloquant est administré avec un bêtabloquant par voie générale, une adaptation posologique est souvent nécessaire.

Sujet diabétique :: Prévenir les malades et renforcer en début de traitement l'autosurveillance glycémique.; Les signes annonciateurs d'une hypoglycémie peuvent être masqués, en particulier tachycardie, palpitations et sueurs.

Psoriasis :: Des aggravations de la maladie ayant été rapportées sous bêtabloquant, l'indication mérite d'être pesée.

Réactions allergiques :: Chez les patients susceptibles de faire une réaction anaphylactique sévère, quelle qu'en soit l'origine, en particulier avec des produits de contraste iodés ou la floctafénine (cf Interactions) ou au cours de traitements désensibilisants, le traitement bêtabloquant peut entraîner une aggravation de la réaction et une résistance à son traitement par l'adrénaline aux posologies habituelles.

Anesthésie générale :

Les bêtabloquants vont entraîner une atténuation des phénomènes réflexes sympathiques. La poursuite du traitement par bêtabloquant diminue le risque d'arythmie, d'ischémie myocardique et de poussées hypertensives per-opératoires. Il convient de prévenir l'anesthésiste que le patient est traité par un bêtabloquant.

Si l'arrêt du traitement est jugé nécessaire, une suspension de 48 heures est considérée comme suffisante pour permettre la réapparition de la sensibilité aux catécholamines.
Dans certains cas le traitement bêtabloquant ne peut être interrompu :
- chez les malades atteints d'insuffisance coronaire, il est souhaitable de poursuivre le traitement jusqu'à l'intervention, étant donné le risque lié à l'arrêt brutal des bêtabloquants ;
- en cas d'urgence ou d'impossibilité d'arrêt, le patient doit être protégé d'une prédominance vagale par une prémédication suffisante d'atropine renouvelée selon les besoins ;
- l'anesthésie devra faire appel à des produits aussi peu dépresseurs myocardiques que possible et les pertes sanguines devront être compensées.

La majoration du risque anaphylactique liée à la prise de bêtabloquants devra être prise en considération.

Thyrotoxicose :: Les bêtabloquants sont capables d'en masquer certains signes, en particulier cardiovasculaires.

INTERACTIONS

Interactions médicamenteuses : Collyres :

Une surveillance ophtalmologique est nécessaire en cas de traitement concomitant par un collyre contenant de l'adrénaline (risque de mydriase).

Autres médicaments :

Bien que les quantités de bêtabloquants passant dans la circulation systémique soient faibles après instillation oculaire, le risque d'interactions médicamenteuses existe. Il convient donc de tenir compte des interactions observées avec les bêtabloquants administrés par voie générale.

Contre-indiquées :

Floctafénine : en cas de choc ou d'hypotension dus à la floctafénine, réduction des réactions cardiovasculaires de compensation par les bêtabloquants.
Sultopride : risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.

Déconseillées :

Amiodarone : troubles de la contractilité, de l'automatisme et de la conduction (suppression des mécanismes sympathiques compensateurs).
Antagonistes du calcium (bépridil, diltiazem et vérapamil) : troubles de l'automatisme (bradycardie excessive, arrêt sinusal), troubles de la conduction sino-auriculaire et auriculoventriculaire, et défaillance cardiaque (synergie des effets).
Une telle association doit se faire sous surveillance clinique et ECG étroite, en particulier chez le sujet âgé ou en début de traitement.
Bêtabloquants utilisés dans l'insuffisance cardiaque : risque de majoration des effets indésirables des bêtabloquants, avec notamment risque de bradycardie excessive.

Nécessitant des précautions d'emploi :

Anesthésiques volatils halogénés : réduction des réactions cardiovasculaires de compensation par les bêtabloquants. (L'inhibition bêta-adrénergique peut être levée durant l'intervention par les bêtastimulants.) En règle générale, ne pas arrêter le traitement bêtabloquant et, de toute façon, éviter l'arrêt brutal. Informer l'anesthésiste de ce traitement.
Anticholinestérasiques (donépézil, galantamine, rivastigmine, néostigmine, pyridostigmine, tacrine, ambénonium) : risque de bradycardie excessive (addition des effets bradycardisants). Surveillance clinique régulière.
Quinidine : une potentialisation des effets systémiques bêtabloquants du collyre et une augmentation des concentrations plasmatiques du bêtabloquant ont été rapportées lors de l'association de bêtabloquant en collyre et de la quinidine, probablement en raison de l'inhibition du métabolisme du bêtabloquant par la quinidine (décrit pour le timolol).
Baclofène : majoration de l'effet antihypertenseur. Surveillance de la pression artérielle et adaptation posologique de l'antihypertenseur si nécessaire.
Clonidine et autres antihypertenseurs centraux (alphaméthyldopa, guanfacine, moxonidine, rilménidine) : augmentation importante de la pression artérielle en cas d'arrêt brutal du traitement par l'antihypertenseur central. Éviter l'arrêt brutal de l'antihypertenseur central. Surveillance clinique.
Insuline, sulfamides hypoglycémiants : tous les bêtabloquants peuvent masquer certains symptômes de l'hypoglycémie : les palpitations et la tachycardie.
La plupart des bêtabloquants non cardiosélectifs augmentent l'incidence et la sévérité de l'hypoglycémie.
Prévenir le malade et renforcer, surtout au début du traitement, l'autosurveillance sanguine.
Médicaments donnant des torsades de pointes : antiarythmiques de classe l a (quinidine, hydroquinidine, disopyramide) et de classe III (amiodarone, dofétilide, ibutilide, sotalol), certains neuroleptiques : phénothiaziniques (chlorpromazine, cyamémazine, lévomépromazine, thioridazine, trifluopérazine), benzamides (amisulpride, sulpiride, tiapride), butyrophénones (dropéridol, halopéridol), autres neuroleptiques (pimozide) et autres médicaments tels que bépridil, cisapride, diphémanil, érythromycine IV, vincamine IV, mizolastine, halofantrine, sparfloxacine, pentamidine, moxifloxacine... : risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Surveillance clinique et électrocardiographique.
Propafénone : troubles de la contractilité, de l'automatisme et de la conduction (suppression des mécanismes sympathiques compensateurs). Surveillance clinique et ECG.

A prendre en compte :

AINS (voie générale) y compris les inhibiteurs sélectifs de COX-2 : réduction de l'effet antihypertenseur (inhibition des prostaglandines vasodilatatrices par les AINS et rétention hydrosodée avec les AINS pyrazolés).
Alphabloquants à visée urologique : alfuzosine, doxazosine, prazosine, tamsulosine, térazosine : majoration de l'effet hypotenseur. Risque d'hypotension orthostatique majoré.
Amifostine : majoration de l'effet antihypertenseur.
Antagonistes du calcium (dihydropyridines) : hypotension, défaillance cardiaque chez les malades en insuffisance cardiaque latente ou non contrôlée (effet inotrope négatif in vitro des dihydropyridines, plus ou moins marqué en fonction des produits, et susceptible de s'additionner aux effets inotropes négatifs des bêtabloquants). La présence d'un traitement bêtabloquant peut par ailleurs minimiser la réaction sympathique réflexe mise en jeu en cas de répercussion hémodynamique excessive.
Antidépresseurs imipraminiques (tricycliques), neuroleptiques : effet antihypertenseur et risque d'hypotension orthostatique majorés (effet additif).
Méfloquine : risque de bradycardie excessive (addition des effets bradycardisants).

GROSSESSE et ALLAITEMENT

Le passage systémique des bêtabloquants administrés par voie oculaire est moindre que par voie orale mais néanmoins réel.
Grossesse :

Les études chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène. En l'absence d'effet tératogène chez l'animal, un effet malformatif dans l'espèce humaine n'est pas attendu. En effet, à ce jour, les substances responsables de malformations dans l'espèce humaine se sont révélées tératogènes chez l'animal au cours d'études bien conduites sur deux espèces.

En clinique, aucun effet tératogène n'a été rapporté à ce jour et les résultats d'études prospectives contrôlées avec quelques bêtabloquants n'ont pas fait état de malformations à la naissance.

Chez le nouveau-né de mère traitée, l'action bêtabloquante persiste plusieurs jours après la naissance et peut se traduire par une bradycardie, une détresse respiratoire, une hypoglycémie ; mais, le plus souvent, cette rémanence est sans conséquence clinique.

Il peut néanmoins survenir, par réduction des réactions cardiovasculaires de compensation, une défaillance cardiaque nécessitant une hospitalisation en soins intensifs (cf Surdosage), tout en évitant les solutés de remplissage (risque d'OAP).

En conséquence, ce médicament peut être prescrit pendant la grossesse si besoin. En cas de traitement jusqu'à l'accouchement, une surveillance attentive du nouveau-né (fréquence cardiaque et glycémie pendant les 3 à 5 premiers jours de vie) est recommandée.

Allaitement :

Les bêtabloquants sont excrétés dans le lait.

Le risque de survenue d'hypoglycémie et de bradycardie a été décrit pour certains bêtabloquants peu liés aux protéines plasmatiques. En conséquence, l'allaitement est déconseillé en cas de nécessité de traitement.

EFFETS INDÉSIRABLES

Oculaires :

Comme pour tous les collyres bêtabloquants, il peut être observé :

une diminution de la sécrétion lacrymale (sécheresse oculaire) ;
des symptômes d'irritation oculaire :
- légère sensation de brûlure ou de picotements en début de traitement,
- hyperhémie conjonctivale, conjonctivite, blépharite, kératite, hypoesthésie cornéenne ;
des troubles visuels comprenant des modifications de la réfraction (dues parfois à l'arrêt du traitement par les myotiques), diplopie, ptosis ;
un décollement de la choroïde après traitement chirurgical du glaucome (cf Mises en garde/Précautions d'emploi).

Généraux :

Liés au maléate de timolol par voie locale :

Les autres effets indésirables rapportés avec le maléate de timolol par voie locale et pouvant être des effets indésirables de Timabak sont :

cardiovasculaires : arythmie, syncope, bloc auriculoventriculaire, palpitations ;
respiratoires : dyspnée, toux ;
généraux : céphalées, fatigue, douleurs thoraciques ;
cutanés : alopécie ;
système nerveux/effet psychiatrique : étourdissement, augmentation des signes et symptômes de myasthénie ;
digestifs : dyspepsie, sécheresse buccale ;
urogénitaux : diminution de la libido, impuissance ;
immunologiques : lupus érythémateux disséminé.

Liés aux bêtabloquants par voie générale :

Par ailleurs, il convient de garder à l'esprit les effets indésirables des bêtabloquants administrés par voie générale, bien qu'ils ne soient observés que de façon exceptionnelle après instillation oculaire.

Sur le plan clinique :
- Le plus fréquemment rapportés : asthénie, refroidissement des extrémités, bradycardie, sévère le cas échéant, insomnie, cauchemars voire dépression, troubles digestifs (gastralgies, nausées, vomissements, diarrhée).
- Beaucoup plus rarement : ralentissement de la conduction auriculoventriculaire ou intensification d'un bloc auriculoventriculaire existant, insuffisance cardiaque, chute tensionnelle, bronchospasme, hypoglycémie, syndrome de Raynaud, aggravation d'une claudication intermittente existante, manifestations cutanées incluant urticaire, anaphylaxie, angio-oedème (oedème de Quincke), éruptions cutanées, éruptions psoriasiformes (cf Mises en garde/Précautions d'emploi).

Sur le plan biologique :
On a pu observer, dans de rares cas, l'apparition d'anticorps antinucléaires ne s'accompagnant qu'exceptionnellement de manifestations cliniques à type de syndrome lupique et cédant à l'arrêt du traitement.

SURDOSAGE

Bien que les quantités de bêtabloquants passant dans la circulation systémique soient faibles après instillation oculaire, le risque de surdosage doit être gardé à l'esprit. Les symptômes et la conduite à tenir sont identiques à ceux d'un surdosage en bêtabloquant par voie générale.

PHARMACODYNAMIE

Bêtabloquant (code ATC : S01ED01).

Ce collyre sans conservateur est présenté dans un flacon multidose équipé d'un dispositif comportant une membrane filtrante (0,2 micron) afin de protéger le collyre contre la contamination microbienne pendant la période d'utilisation.

Sur le plan général :

Le timolol se caractérise par trois propriétés pharmacologiques :

bêtabloquant non cardiosélectif,
absence de pouvoir agoniste partiel ou absence d'activité sympathomimétique intrinsèque (ASI),
effet stabilisant de membrane (anesthésique local ou quinidine-like) non significatif.

Sur le plan oculaire :

Le maléate de timolol en collyre abaisse la tension intraoculaire, associée ou non à un glaucome.
Son activité se manifeste environ 20 minutes après instillation, atteint son maximum en 1 à 2 heures et est encore présente au bout de 24 heures.
Stabilité de l'effet hypotenseur dans le temps : l'effet peut rester constant pendant un an. Une diminution de la sensibilité au maléate de timolol reste cependant possible, notamment après un traitement plus prolongé.
Il n'y a pratiquement pas de modification du diamètre pupillaire ou de l'accommodation.

PHARMACOCINÉTIQUE

Dans une étude sur les concentrations plasmatiques du médicament chez 6 patients, l'exposition systémique au timolol fut déterminée après administration locale de timolol 0,50 % deux fois par jour. Les concentrations plasmatiques moyennes après la prise du matin étaient de 0,46 ng/ml et de 0,35 ng/ml après la prise de l'après-midi.

CONDITIONS DE CONSERVATION

A conserver à une température ne dépassant pas + 25 °C.

Après première ouverture du flacon : le collyre peut être conservé 8 semaines.

PRESCRIPTION/DÉLIVRANCE/PRISE EN CHARGE

LISTE I

AMM	3400934042935 (1996 rév 15.06.2006) 0,10 %.
	3400934043017 (1996 rév 15.06.2006) 0,25 %.
	3400934043185 (1996 rév 15.06.2006) 0,50 %.


Prix :	7.17 euros (collyre en solution à 0,10 %).
	8.39 euros (collyre en solution à 0,25 %).
	8.99 euros (collyre en solution à 0,50 %).
Remb Séc soc à 65 %. Collect.

Laboratoires THÉA
12, rue Louis-Blériot
63017 Clermont-Ferrand cdx 2
Tél : 04 73 98 14 36. Fax : 04 73 98 14 38
Site web : http://www.laboratoires-thea.com

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