MORPHINE chlorhydrate LAVOISIER®

FORMES et PRÉSENTATIONS

Solution injectable à 10 mg/ml et à 20 mg/ml :  Ampoules de 1 ml et de 5 ml, boîtes de 10.Modèles hospitaliers : Boîtes de 100.

COMPOSITION

Sol injectable à 10 mg/ml :	p ampoule de
	1 ml	5 ml
Morphine chlorhydrate	10 mg	50 mg

Sol injectable à 20 mg/ml :	p ampoule de
	1 ml	5 ml
Morphine chlorhydrate	20 mg	100 mg

Excipients (communs) : chlorure de sodium, acide chlorhydrique qs pH 3 à 4,5, eau pour préparations injectables.

INDICATIONS

Douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible.

POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION

La relation dose-efficacité-tolérance est très variable d'un patient à l'autre. Il est donc important d'évaluer fréquemment l'efficacité et la tolérance, et d'adapter la posologie progressivement en fonction des besoins du patient. Il n'y a pas de dose maximale tant que les effets indésirables peuvent être contrôlés.
La voie intramusculaire n'est pas recommandée car elle est douloureuse et ne présente pas d'avantage cinétique par rapport à la voie sous-cutanée.
Les voies péridurale, intrathécale et intraventriculaire nécessitent que :

• la morphine utilisée soit sans conservateur,
  
• la solution soit filtrée avant l'injection à travers un filtre de 0,22 µm (pour prévenir une éventuelle contamination particulaire suite à l'ouverture de l'ampoule).
  

Ordre d'équivalence des doses selon la voie d'administration, à titre indicatif :

Voie orale	SC	IV	péridurale	intrathécale
1 mg	1/2 à 1/3 mg	1/2 à 1/3 mg	1/10 à 1/20 mg	1/50 à 1/200 mg

L'administration simultanée de morphine par deux voies d'administration différentes est à éviter car elle expose à un risque de surdosage en raison des différences cinétiques entre les différentes voies d'administration.

CONTRE-INDICATIONS

• Hypersensibilité à la morphine ou aux autres constituants.
  
• Insuffisance respiratoire décompensée (en l'absence de ventilation artificielle).
  
• Insuffisance hépatocellulaire sévère (avec encéphalopathie).
  
• En aigu : traumatisme crânien et hypertension intracrânienne en l'absence de ventilation contrôlée.
  
• Épilepsie non contrôlée.
  
• Buprénorphine, nalbuphine et pentazocine (cf Interactions).
  
• Allaitement, en cas d'instauration ou de poursuite après la naissance d'un traitement au long cours.
  

Liées aux voies péridurale, intrathécale et intraventriculaire :

• Trouble de l'hémostase au moment de la réalisation de l'acte.
  
• Infections locales cutanées, régionales ou générales, en évolution.
  
• Hypertension intracrânienne évolutive.
  

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Mises en garde :

• Dans le contexte du traitement de la douleur, l'augmentation des doses, même si celles-ci sont élevées, ne relève pas le plus souvent d'un processus d'accoutumance.
  
• Une demande pressante et réitérée nécessite de réévaluer fréquemment l'état du patient. Elle témoigne le plus souvent d'un authentique besoin en analgésique, à ne pas confondre avec un comportement addictif.
  
• La morphine est un stupéfiant pouvant donner lieu, en dehors de son utilisation dans le traitement de la douleur, à une utilisation détournée (mésusage) : dépendance physique et psychique peuvent alors s'observer, ainsi qu'une tolérance (accoutumance) se développant à la suite d'administrations répétées.
  
• Des antécédents de toxicomanie ne contre-indiquent toutefois pas la prescription de morphine si celle-ci paraît indispensable au traitement de la douleur.
  
• En fonction de la durée du traitement, de la dose administrée et de l'évolution de la douleur, l'arrêt de la morphine pourra être réalisé de manière progressive pour éviter un syndrome de sevrage. Le syndrome de sevrage est caractérisé par les symptômes suivants : anxiété, irritabilité, frissons, mydriase, bouffées de chaleur, sudation, larmoiement, rhinorrhée, nausées, vomissements, crampes abdominales, diarrhées, arthralgies.
  
• L'utilisation de morphine injectable doit s'accompagner d'une surveillance de l'intensité de la douleur, de la vigilance et de la fonction respiratoire, de manière d'autant plus rapprochée qu'il s'agit d'une douleur aiguë, que l'instauration du traitement est récente et que la voie est centrale. La somnolence constitue un signe d'appel de décompensation respiratoire.
  

Précautions d'emploi :
La morphine doit être utilisée avec précaution dans les cas suivants :

• Hypovolémie : en cas d'hypovolémie, la morphine peut induire un collapsus. L'hypovolémie sera donc corrigée avant l'administration de morphine.
  
• Insuffisance rénale : l'élimination rénale de la morphine, sous la forme d'un métabolite actif, impose de débuter le traitement à posologie réduite, en adaptant par la suite, comme chez tout patient, les doses ou la fréquence d'administration à l'état clinique.
  
• Lorsque l'étiologie de la douleur est traitée simultanément : il convient alors d'adapter les doses de morphine aux résultats du traitement appliqué.
  
• Insuffisant respiratoire non décompensé :
  La fréquence respiratoire sera surveillée attentivement. La somnolence constitue un signe d'appel d'une décompensation.
  Il importe de diminuer les doses de morphine lorsque d'autres traitements antalgiques d'action centrale sont prescrits simultanément, car cela favorise l'apparition brutale d'une insuffisance respiratoire.
  
• Insuffisant hépatique : l'administration de morphine doit être prudente et accompagnée d'une surveillance clinique.
  
• Sujet âgé et très âgé :
  Leur sensibilité particulière aux effets antalgiques mais aussi aux effets indésirables centraux (confusion) ou digestifs, associée à une baisse physiologique de la fonction rénale, doit inciter à la prudence, en réduisant notamment la posologie initiale de moitié.
  Une pathologie urétroprostatique ou vésicale, fréquente dans cette population, expose au risque de rétention urinaire.
  Les coprescriptions de traitements psychotropes, dépresseurs du SNC ou avec un effet anticholinergique, augmentent la survenue d'effets indésirables.
  
• Constipation : il est impératif de s'assurer de l'absence de syndrome occlusif avant de mettre en route le traitement. La constipation est un effet indésirable connu de la morphine. Un traitement préventif doit être systématiquement prescrit.
  
• Nourrisson, surtout avant 3 mois : les effets de la morphine sont plus intenses et prolongés par défaut de maturation de son métabolisme. Les doses initiales doivent être réduites. La surveillance se fera en unité de soins intensifs pour le traitement des douleurs aiguës. L'instauration d'un traitement chronique doit se faire sous surveillance hospitalière.
  
• Hypertension intracrânienne : en cas d'augmentation de la pression intracrânienne, l'utilisation de la morphine au cours des douleurs chroniques devra être prudente.
  
• Troubles mictionnels : il existe un risque de dysurie ou de rétention d'urine, principalement avec les voies intrathécale et péridurale.
  
• Sportifs : l'attention des sportifs doit être attirée sur le fait que cette spécialité contient de la morphine et que ce principe actif est inscrit sur la liste des substances dopantes.
  

INTERACTIONS

Interactions médicamenteuses :
Il faut prendre en compte le fait que de nombreux médicaments ou substances peuvent additionner leurs effets dépresseurs du système nerveux central et contribuer à diminuer la vigilance. Il s'agit des dérivés morphiniques (analgésiques, antitussifs et traitements de substitution), des neuroleptiques, des barbituriques, des benzodiazépines, des anxiolytiques autres que les benzodiazépines (par exemple le méprobamate), des hypnotiques, des antidépresseurs sédatifs (amitriptyline, doxépine, miansérine, mirtazapine, trimipramine), des antihistaminiques H1 sédatifs, des antihypertenseurs centraux, du baclofène et du thalidomide. Contre-indiquées :

• Morphiniques agonistes-antagonistes (buprénorphine, nalbuphine, pentazocine) : diminution de l'effet antalgique ou antitussif, par blocage compétitif des récepteurs, avec risque d'apparition d'un syndrome de sevrage.
  

Déconseillées :

• Naltrexone : risque de diminution de l'effet antalgique. Si nécessaire, augmenter les doses du dérivé morphinique.
  
• Consommation d'alcool : majoration par l'alcool de l'effet sédatif de ces substances. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines. Éviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool.
  

Nécessitant des précautions d'emploi :

• Rifampicine : diminution des concentrations et de l'efficacité de la morphine et de son métabolite actif. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de la morphine pendant le traitement par la rifampicine et après son arrêt.
  

A prendre en compte :

• Autres analgésiques morphiniques agonistes (alfentanil, codéine, dextromoramide, dextropropoxyphène, dihydrocodéine, fentanyl, oxycodone, péthidine, phénopéridine, rémifentanil, sufentanil, tramadol).
  
• Antitussifs morphine-like (dextrométhorphane, noscapine, pholcodine).
  
• Antitussifs morphiniques vrais (codéine, éthylmorphine).
  
• Barbituriques.
  
• Benzodiazépines et apparentés : risque majoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale en cas de surdosage.
  
• Autres médicaments sédatifs : majoration de la dépression centrale. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.
  

GROSSESSE et ALLAITEMENT

Grossesse :

Les études effectuées chez l'animal n'ont pas mis en évidence un effet tératogène de la morphine.

En clinique, aucun effet malformatif particulier de la morphine n'est apparu à ce jour. Toutefois, seules des études épidémiologiques permettraient de vérifier l'absence de risque.

Des posologies élevées, même en traitement bref juste avant ou pendant l'accouchement, sont susceptibles d'entraîner une dépression respiratoire chez le nouveau-né. Par ailleurs, en fin de grossesse, la prise chronique de morphine par la mère, et cela quelle que soit la dose, peut être à l'origine d'un syndrome de sevrage chez le nouveau-né. Dans ces conditions d'utilisation, une surveillance néonatale sera envisagée.

En conséquence, sous réserve de ces précautions, la morphine peut être prescrite si besoin au cours de la grossesse.

Allaitement :

Une dose unique apparaît sans risque pour le nouveau-né.

En cas d'administration répétée sur quelques jours, suspendre momentanément l'allaitement.

En cas d'instauration ou de poursuite après la naissance d'un traitement au long cours, l'allaitement est contre-indiqué.

CONDUITE et UTILISATION DE MACHINES

En raison de la baisse possible de vigilance induite par ce médicament, l'attention est attirée sur les risques liés à la conduite d'un véhicule et à l'utilisation d'une machine, principalement à l'instauration du traitement et en cas d'association avec d'autres dépresseurs du système nerveux central.

EFFETS INDÉSIRABLES

Parmi les effets indésirables les plus fréquents lors de l'initiation du traitement, la somnolence, une confusion, des nausées et vomissements sont rapportés. Ils peuvent être transitoires mais leur persistance doit faire rechercher une cause associée ou un surdosage. La constipation en revanche ne cède pas à la poursuite du traitement. Tous ces effets sont prévisibles et nécessitent d'être traités.
On peut également noter :

• sédation, excitation, cauchemars, plus spécialement chez le sujet âgé, avec éventuellement hallucinations ;
  
• dépression respiratoire avec au maximum apnée ;
  
• augmentation de la pression intracrânienne, qu'il convient de traiter dans un premier temps ;
  
• dysurie et rétention urinaire, en cas d'adénome prostatique ou de sténose urétrale ;
  
• prurit et rougeur ;
  
• syndrome de sevrage à l'arrêt brutal de ce médicament : bâillements, anxiété, irritabilité, insomnie, frissons, mydriase, bouffées de chaleur, sudation, larmoiement, rhinorrhée, nausées, vomissements, anorexie, crampes abdominales, diarrhées, myalgies, arthralgies ;
  
• chez les sujets âgés ou insuffisants rénaux, risque exceptionnel d'apparition de myoclonies en cas de surdosage ou d'augmentation trop rapide des doses.
  

SURDOSAGE

PHARMACODYNAMIE

Analgésique opioïde (N : système nerveux central).

PHARMACOCINÉTIQUE

CONDITIONS DE CONSERVATION

À conserver à l'abri de la lumière.

MODALITÉS MANIPULATION/ÉLIMINATION

Une légère coloration brune de la solution ne modifie ni la qualité ni l'efficacité du médicament. Prélever le contenu de l'ampoule dans des conditions d'asepsie rigoureuses avec du matériel à usage unique.

PRESCRIPTION/DÉLIVRANCE/PRISE EN CHARGE

STUPÉFIANTS  ; prescription limitée à 7 jours, ou 28 jours en cas d'administration à l'aide de systèmes actifs pour perfusion.
Prescription sur ordonnance répondant aux spécifications fixées par l'arrêté du 31 mars 1999.

AMM	3400934021305 (1997 rév 14.12.2006) 10 amp 10 mg × 1 ml.
	3400955353263 (1997 rév 14.12.2006) 100 amp 10 mg × 1 ml.
	3400934291234 (1997 rév 19.12.2006) 10 amp 10 mg × 5 ml.
	3400956027613 (1997 rév 19.12.2006) 100 amp 10 mg × 5 ml.
	3400934410932 (1997 rév 19.12.2006) 10 amp 20 mg × 1 ml.
	3400955353324 (1997 rév 19.12.2006) 100 amp 20 mg × 1 ml.
	3400934291463 (1997 rév 18.12.2006) 10 amp 20 mg × 5 ml.
	3400956027842 (1997 rév 18.12.2006) 100 amp 20 mg × 5 ml.

Prix :	10.29 euros (10 ampoules à 10 mg × 1 ml).
	17.56 euros (10 ampoules à 10 mg × 5 ml).
	10.62 euros (10 ampoules à 20 mg × 1 ml).
	19.08 euros (10 ampoules à 20 mg × 5 ml).
Remb Séc soc à 65 %.
Modèles hospitaliers : Collect.

Laboratoires CHAIX et DU MARAIS
7, rue Labie. 75017 Paris
Tél : 01 55 37 83 83. Fax : 01 55 37 83 84
Site web :  http://www.lavoisier.com

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