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Hypothermie accidentelle
Objectifs
Savoir déceler une hypothermie et la quanti�er de façon �able.
Savoir apprécier la gravité de l’hypothermie.
Connaître la mise en œuvre du réchauffement.
Connaissance de base obligatoire (étiologie, facteurs de gravité).
Obtenir :
–
–
un équilibre volémique le plus stable possible ;
un équilibre métabolique le meilleur possible.
Définition
L’hypothermie se caractérise par une température centrale en dessous de
5 °C.
3
Sa gravité dépend de la rapidité d’installation et engage le pronostic vital
par son risque cardiovasculaire ; son seuil est aux alentours de 32 °C
(cf. tableau).
Hypothermie
Température (°C)
Mortalité (%)
Légère
Modérée
Grave
35-34
34-32
32-25
< 25
3 %
15 %
39 %
62 %
Majeure
La recherche d’une hypothermie se fait de manière systématique, plus par-
ticulièrement chez les patients :
•
–
–
–
•
–
–
–
–
•
–
immergés :
eau froide (conduction plus de vingt fois plus rapide que dans l’air) ;
avalanche ;
montagne, crevasse ;
blessés :
en état d’ivresse ;
suicidants ;
suspicion d’atteinte spinale (paraplégie, tétraplégie) ;
brûlures graves ;
épuisés :
victime bloquée dehors ;
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Hypothermie accidentelle
–
–
–
–
•
•
•
•
en errance ;
perdu ;
décubitus prolongé au sol ;
dénutris ;
aux âges extrêmes ;
de classes défavorisées (domicile non chauffé) ;
en coma toxique (benzodiazépines, barbituriques, neuroleptiques…) ;
suspects d’AVC.
Il s’agit d’une situation pathologique grave qui pose des problèmes
d’ordre diagnostique, pronostique et thérapeutique.
Le patient doit être transféré immédiatement en SAUV.
Premiers gestes – Questions au patient
La mesure de la température se fait avec un thermomètre hypothermique
qui permet de descendre jusqu’à 15 °C ou avec des sondes à thermorésis-
tance rapide qui permettent d’obtenir une mesure en continu en nasopha-
ryngien, œsophagien (mais aussi artère pulmonaire, par Swan Ganz). De
manière moins fiable, la mesure peut être réalisée en tympanique, rectal,
vésical, vaginal ou dans les plis.
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Interrogatoire
•
•
•
•
Interroger sur les circonstances.
Notion de prise d’alcool ?
Notion de prise de médicaments ?
Notion de troubles hormonaux ?
â?š
Premiers gestes
•
•
•
•
•
•
•
Enlever les vêtements humides.
Protection contre un refroidissement supplémentaire.
Décubitus dorsal, position latérale de sécurité.
Mobilisation prudente.
Mesure de la température centrale.
Monitoring ECG.
Couverture sèche ; pas de massage ; réchauffer l’air inspiré (VNI, intubé
ventilé).
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•
•
•
Oxygénothérapie.
Voie d’abord veineuse (deux).
PLS pour les patients dans le coma.
Prise en charge – Bilans, traitement
â?š
Bilans
Les différents bilans évaluent le retentissement clinique.
•
Signes généraux :
–
de 36 à 34 °C :
-
-
-
peau horripilée, frissons ;
malade conscient ;
pâleur générale (vasoconstriction) ;
–
•
< 34 °C :
-
-
-
-
peau sèche, froide, parfois cartonnée ;
cyanose périphérique ;
absence de marbrures ;
disparition des frissons si température < 30 °C.
Sur le plan neurologique :
–
–
–
Glasgow ;
langage et orientation dans le temps et l’espace ;
dès 34 °C :
-
-
-
dysarthrie ;
lenteur des mouvements volontaires ;
obnubilation de plus en plus marquée en fonction de la gravité de
l’hypothermie ;
-
myosis ;
–
•
< 25 °C :
-
-
-
-
mydriase bilatérale aréactive ;
coma profond ;
état de mort apparente ;
rigidité musculaire.
Sur le plan cardiovasculaire :
–
–
–
–
ECG (PR, QT, QRS, onde J d’Osborne, AC/FA, FV) ;
pouls réguliers, bradycardie ;
PA, hypotension, hypovolémie ;
pâleur, marbrures, collapsus.
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Hypothermie accidentelle
•
–
Sur le plan respiratoire :
fréquence et amplitude respiratoires déprimées dans les hypothermies
sévères (< 30 °C) ;
–
–
FR, saturation en O ;
GDS (capteur périphérique impossible) :
2
-
PaO diminuée, hypoxémie ;
2
-
PaCO diminuée, hypocapnie ;
2
–
diminution de l’activité mucociliaire et encombrement bronchique.
Toujours indiquer la température du patient au moment du
prélèvement des GDS.
•
–
Électrolytes et déséquilibre acido-basique :
ionogramme sanguin K (hypokaliémie puis hyperkaliémie), Na , glycé-
mie ;
+
+
–
•
pH : alcalose initiale sur hyperventilation puis acidose d’hypoperfusion.
Trouble de la crase, coagulation :
–
TP, TCA, plaquette (thrombopénie), facteur de la coagulation, D-dimè-
res à la recherche d’une CIVD.
•
Rhabdomyolyse :
–
–
•
frissons, hypertonie ;
CPK, fonction rénale (urée, créatinémie).
Selon le contexte :
–
–
–
–
TSH (hypothyroïdie) ;
toxiques ;
enzyme cardiaque ;
hémoculture.
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Traitement
•
•
Oxygénothérapie ou intubation et ventilation artificielle.
Expansion volémique : remplissage.
Conduite du réchauffement
Il existe trois types de réchauffement.
Patient > 32 °C
Réchauffement externe passif, lent (+ 0,5 à 1 °C/h) :
•
•
•
couvertures et draps chauds ;
ambiance chaude (25 °C ambiants) ;
couverture de survie.
Patient entre 28 et 32 °C
Réchauffement externe actif (+ 1 à 4 °C/h) :
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•
•
•
bouillotte chaude ;
couverture chauffante à air pulsé ;
bain à 38 °C.
Risque de collapsus de réchauffement : surveillance
hémodynamique (+++).
Patient < 25 °C et parfois entre 28 et 32 °C
Réchauffement actif ; réascension thermique rapide tout en évitant le col-
lapsus de réchauffement :
•
•
•
•
•
•
réchauffement des gaz respirés ;
réchauffement des perfusats ;
dialyse péritonéale avec bain de dialyse réchauffé ;
tube Å“sophagien ;
CEC (+ 8 à 10 °C/h) ;
lavages pleuraux.
Au-dessus de 32 °C, il n’y a plus de risque de fibrillation ventriculaire.
Dans le contexte d’une intubation orotrachéale, véri�er le
ballonnet au cours du réchauffement car il existe une inflation
gazeuse et un risque de rupture de celui-ci.
Surveillance – Évaluation
â?š
Évaluation du réchauffement
•
Surveillance pendant le réchauffement :
–
–
–
–
–
•
température ;
scope ECG ;
PA ;
Glasgow ;
point d’appui, état cutané.
ACR-réanimation jusqu’à un réchauffement à plus de 28 °C.
•
Réchauffement par pose de poches chaudes :
–
–
des gros troncs des membres ;
du thorax.
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Hypothermie accidentelle
Ni massages, ni frictions.
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Évaluation du traitement administré
•
•
Poursuivre la surveillance.
Reproduire : ECG, bilan ionique K (hyperkaliémie), glycémie, pH et
GDS, urée, créatinémie, CK, coagulation (plaquettes) ; en moyenne
toutes les 4 h.
+
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