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PÉDIATRIE
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Dyspnée laryngée chez l’enfant
Objectifs
Comme il s’agit d’une véritable urgence de diagnostic évident, c’est dans
l’anticipation qu’il faut considérer cette �che : tout doit être prêt pour
recevoir une telle dyspnée a�n que le médecin, immédiatement alerté,
dispose de tous les moyens dont il aura besoin pour traiter.
Définition
•
Lorsqu’on connaît la définition d’une dyspnée laryngée le diagnostic est
fait : il s’agit d’une bradypnée inspiratoire avec tirage et cornage.
Le cornage est le bruit fait par l’air pénétrant dans une sous-glotte rétré-
cie. Le tirage est l’enfoncement des tissus mous juste au-dessus du
manubrium sternal.
•
Cette dyspnée est particulièrement grave chez l’enfant.
CE QU’IL FAUT SAVOIR POUR COMPRENDRE LA PRISE EN CHARGE
Cette dyspnée n’est qu’inspiratoire et occupe toute l’inspiration, qui
demande un effort et dure beaucoup plus longtemps que normalement
(
bradypnée). Le patient est assis dans son lit, congestif, les jugulaires tur-
gescentes, manifestement très angoissé. Cet aspect est tout à fait caracté-
ristique de la dyspnée laryngée. Le patient sera dif�cilement interrogeable
compte tenu de son état, de la dysphonie constante : c’est souvent la
famille qui renseigne le soignant.
Chez l’enfant, la �lière laryngée est très étroite et un rien peut l’obstruer,
ne serait-ce qu’un peu d’œdème. Il présente donc souvent, pour une sim-
ple infection virale, une dyspnée grave si on la laisse évoluer.
Ce sont de grandes urgences.
•
La dyspnée obstructive de l’enfant résulte d’un obstacle situé sur les
voies aériennes supérieures entre l’orifice narinaire et la bifurcation tra-
chéale. Les circonstances d’apparition sont des plus variables, du simple
bruit ventilatoire normal isolé, jusqu’à l’enfant qui lutte en tirant ou
poussant sur l’obstacle pour conserver un mince débit ventilatoire vital.
Devant ces dyspnées anxiogènes, l’urgentiste, s’il peut être parfois dans
l’impossibilité technique d’assurer une thérapeutique spécifique, pourra
en revanche réaliser les premiers gestes thérapeutiques et demander
d’éventuels examens complémentaires. Il faut donc localiser l’obstacle,
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Dyspnée laryngée chez l’enfant
préciser sa nature et orienter les premiers gestes. Elle change de carac-
tère au stade terminal : l’enfant est inerte, hypotonique, cyanosé avec
respiration lente et superficielle.
Chez l’enfant, on redoutera l’asphyxie, surtout devant une
épiglottite ou une laryngite aiguë.
Signes
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•
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La dyspnée est une bradypnée inspiratoire avec tirage et cornage. Il
s’agit donc d’une dyspnée laryngée.
Il n’y a pas de dyspnée laryngée bénigne, seul son caractère d’urgence
peut varier.
Ce qui compte, c’est l’état du patient. Et il faut évaluer la gravité en
appréciant :
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–
–
–
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le degré d’agitation ou de prostration ;
la couleur de la peau ;
l’abondance des sueurs ;
l’état de la voix ;
l’importance du tirage, bruits ajoutés.
On peut observer :
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–
•
une tachycardie à 100-120 pulsations par minute ;
une pâleur avec ou sans cyanose ;
des sueurs attestant de l’effort fait pour respirer ;
la voix rauque, éteinte, hachée… ;
une attitude économisant le moindre effort (caractéristique) ;
le patient assis dans son lit (il ne faut alors surtout pas le coucher).
La dyspnée laryngée peut être immédiatement grave ou durer plusieurs
jours avec des périodes d’amélioration qui peuvent être très trompeu-
ses. Les accalmies sont de deux sortes : celles qui relèvent d’une amé-
lioration de la situation locale ou celles qui sont liées à l’épuisement du
patient. Après une nuit de lutte, il est fréquent d’observer une brusque
aggravation qui emporte le malade en quelques minutes. Cette éven-
tualité gravissime peut ne pas prévenir et doit être la hantise du soi-
gnant face à un tel symptôme.
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Dyspnée laryngée chez l’enfant
Premiers gestes – Questions à l’entourage
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Premiers gestes
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Évaluation des signes décrits plus haut.
Maintien en position assise.
Appel du médecin pour une évaluation immédiate.
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Interrogatoire
La famille doit être interrogée car elle connaît souvent le diagnostic. Il est
donc relativement facile d’avoir le diagnostic étiologique.
â?š
Évaluer l’urgence
•
C’est le problème majeur que posent ces patients aux urgences et
l’infirmière peut jouer un rôle capital pour évaluer l’urgence : l’état du
patient peut nécessiter des gestes de réanimation : orienter en fonction
de la gravité.
Il ne faut jamais faire attendre une dyspnée laryngée. La faute
grave à éviter est de méconnaître l’urgence devant des symptômes
trompeusement mineurs.
Risque d’arrêt cardio-respiratoire brutal.
ÉLÉMENTS DE GRAVITÉ
•
La durée : une dyspnée laryngée qui dure plus d’une heure est grave car
elle entraîne un épuisement et une décompensation.
•
La cyanose est d’abord localisée en péri-buccal et aux extrémités, puis se
généralise.
L’accélération de la fréquence respiratoire (à considérer suivant l’âge de
•
l’enfant) ou, à l’inverse, un ralentissement brutal avec survenue de pauses
respiratoires ou d’apnées sont des signes très graves. Il faut espérer qu’on
interviendra avant que la respiration ne se résume à de grandes secousses
diaphragmatiques, pre mortem, très caractéristiques.
•
Une aggravation des signes de lutte respiratoire (battements des ailes du
nez) ou, plus inquiétant, une régression de ces signes, témoin d’un épuise-
ment de l’enfant et non d’une amélioration, s’exprime par des sueurs, une
tachycardie avec tendance à l’hypertension artérielle, des troubles vasomo-
teurs, notamment un aspect vultueux (congestionné) du visage, une altéra-
tion de la conscience (obnubilation, somnolence, parfois précédée ou
entrecoupée de phases d’agitation).
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Dyspnée laryngée chez l’enfant
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En salle de soins
L’examen le plus précis est l’étude des gaz du sang par électrode transcu-
tanée. Si la dyspnée est compensée et l’enfant tonique, on peut faire
d’autres examens en se rappelant que l’enfant dyspnéique est très fragile.
Une décompensation est toujours possible, pour le moindre geste :
•
ne jamais faire une laryngoscopie directe ;
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se méfier de l’abaisse-langue, surtout en cas d’épiglottite.
Laisser l’enfant dans la position qu’il a acquise de lui-même.
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Installer une perfusion (garde-veine).
Mettre en place un monitorage des paramètres vitaux.
Mettre sous oxygène (2 L/min).
Préparer un aérosol d’adrénaline, une ampoule de corticoïdes.
Se préparer à une intubation.
Se préparer à une éventuelle trachéotomie d’urgence, même si la situa-
tion ne semble pas alarmante.
Ne pas quitter l’enfant : faire pratiquer les examens au lit du
patient a�n de maintenir une surveillance continue.
Prise en charge – Bilans, traitement
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Chez l’enfant, la grande majorité des dyspnées cèdent au traitement,
en particulier à l’aérosol d’adrénaline.
Dans tous les cas, lorsqu’il s’agit d’un obstacle mécanique interdisant
l’intubation, il faut indiquer rapidement une trachéotomie et appeler
l’ORL.
•
•
Le plus souvent, on tente le traitement médical consistant en corticoïdes
et adrénaline.
Dans le cas d’une allergie ou d’un œdème, l’adrénaline en aérosol, que
l’on peut répéter autant de fois qu’il est nécessaire, a une efficacité sou-
vent supérieure et agit plus rapidement que les corticoïdes injectables.
De plus, ces derniers ne sont pas utilisables à l’envi.
AÉROSOL D’ADRÉNALINE
Casser une ampoule de 1 mg d’adrénaline dans 5 mL de NaCl 0,9 % et
l’administrer à l’aide d’un aérosol.
Le seul problème est de disposer d’un appareil aux urgences.
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Dyspnée laryngée chez l’enfant
En cas d’extrême urgence : intubation à la volée, Minitrach,
cathlon.
Surveillance – Évaluation
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Surveiller l’évolution des signes.
Noter les paramètres vitaux.
Surveiller la température et mettre en place les mesures nécessaires.
Surveiller l’administration des thérapeutiques, leur efficacité et les effets
secondaires.
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Favoriser la relation mère-enfant et rassurer.
Assurer :
–
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une traçabilité rigoureuse ;
des transmissions au service receveur.
Fiche 6, Dyspnée laryngée chez l’adulte.
Fiche 117, Intubation.
Fiche 118, Intubation dif�cile.
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