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Ponction d'ascite

Adulte
Spécialité : gastro-entérologie /

Indications

• Premier épisode d'ascite de cause inconnue (hypertension portale, cancer, infection, pancréatite)
• Nouvel épisode d'ascite avec suspicion de péritonite bactérienne (fièvre, douleurs abdominales, encéphalopathie, altération de la fonction rénale, hyperleucocytose, saignement gastro-intestinal, choc)
• Améliorer la fonction respiratoire due à une ascite importante, réfractaire ou ne répondant pas aux diurétiques
   

Contre-indications

• Coagulation intravasculaire disséminée (beaucoup de patients sont en insuffisance hépatique avec une thrombocytopénie et les troubles de la coagulation ; malgré cela, l'incidence d'une complication hémorragique compliquant une ponction d'ascite est extrêmement faible)
• Infection cutanée, hématome, cicatrice chirurgicale au point de ponction
• Contre-indications relatives :
  • grossesse
  • splénomégalie, hépatomégalie
  • obstruction intestinale (mettre au préalable une sonde nasogastrique)
  • adhésions intra-abdominales
  • vessie distendue (mettre au préalable une sonde urinaire)
• Dans ces cas, l'usage de l'échographie peut limiter le risque iatrogène
   

Présentation du matériel

• Il existe des kits spécifiques pour ponction d'ascite (avec obturateurs distaux rétractables, plusieurs trous distaux sur le cathéter permettant un débit de drainage plus rapide)
• L'utilisation de simple cathéter intraveineux n'est pas recommandée
• Equipement :
  • gants stériles
  • masque
  • solution antiseptique
  • champ stérile
  • pour l'anesthésie locale :
    • aiguille de 22 ou 25 G
    • lidocaïne 1 ou 2%
    • seringue de 10 mL
       

Description de la technique

fichier_537 fichier_537 - - - Ponction d'ascite

• Expliquer la procédure au patient
• Patient en décubitus dorsal avec la tête légèrement surélevée
• Points de ponction possibles :
  • 2 cm au-dessous de l'ombilic, central (peu de vaisseaux) ou dans le quadrant inférieur droit ou gauche
  • ou 2 à 4 cm de l'épine iliaque antérieure
  • chez l'obèse, l'approche latérale gauche est préférable car la paroi abdominale est plus fine et que la profondeur du liquide d'ascite est plus grande
  • l'échographie permet de distinguer les endroits où il existe des organes solides proches de la paroi spécialement chez les obèses ou chez les patients aux ATCD de chirurgie abdominale
• Marquer le point de ponction au feutre
• Mettre les gants stériles et le masque
• Nettoyer la peau avec une solution antiseptique de façon centrifuge
• Coller le champ stérile
• Faire une anesthésie locale avec la lidocaïne en aspirant régulièrement sur le piston afin d'éviter d'injecter en intravasculaire
• Une perte de résistance est ressentie lors de la pénétration intrapéritonéale. Arrêter alors la progression de la seringue
• Injecter alors 3 à 5 mL d'AL pour anesthésier le péritoine pariétal
• Faire un petit trou cutané (ex : avec une aiguille de 18G) afin de faciliter l'entrée du cathéter
• Fixer une seringue de 10 mL à l'extrémité distale du cathéter
• 2 techniques d'insertion du cathéter :
  • l'angle cutané que fait le cathéter avec la peau est de 45° vers le bas
  • la technique en « Z » consiste à tirer la peau vers le bas avec les doigts sur 2 cm avant l'insertion de l'aiguille du cathéter et de garder cette position jusqu'à la position finale du cathéter en intrapéritonéal
  • ces 2 techniques limitent le risque de fuite cutanée de liquide intrapéritonéal
• Tenir la seringue avec la main dominante et le bout de l'aiguille avec l'autre main
• Pousser progressivement l'aiguille en aspirant tous les 2-3 mm
• Arrêter la progression au moment de la perte de résistance et quand du liquide d'ascite est aspiré dans la seringue
• Pousser alors uniquement le cathéter et enlever l'aiguille
• Il est possible de retirer 30 à 60 mL de liquide avec une grosse seringue de 60 mL
• Si le drainage doit être plus important, connecter le cathéter à un prolongateur jusqu'à une bouteille de vide
• Analyse de liquide péritonéal :
  • un cube sec pour mesure de l'albumine
  • un tube EDTA pour analyse cellulaire
  • 2 récipients pour cultures aérobie et anaérobie

fichier_535 Tableau Analyse du liquide d'ascite

fichier_536 Tableau Diagnostics étiologiques en fonction du gradient d'albumine entre le plasma et l'ascite

Complications

• HoTA, hyponatrémie si évacuation d'une grande quantité de liquide d'ascite
• Syndrome hépatorénal
• Complications plus rares :
  • fuite persistante de liquide d'ascite
  • infection locale
  • hématome de la paroi abdominale
  • lésions d'organes intra-abdominaux
  • ponction de l'artère épigastrique inférieure
     

Bibliographie

• TW. Thomsen, RW. Shaffer, B White, GS. Setnik. Paracentesis. N Engl J Med 2006;355:e21.

Auteur(s) : Patrick PLAISANCE