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NAROPEINE® 5 mg/ml

FORMES et PRÉSENTATIONS

Solution injectable par voie intrarachidienne à 5 mg/ml (limpide, incolore) : Ampoules de 10 ml, boîte de 5, sous barquettes stériles.

COMPOSITION

	p ml
Ropivacaïne (DCI) chlorhydrate anhydre	5 mg
(sous forme monohydratée : 5,29 mg/ml)

Excipients : chlorure de sodium, acide chlorhydrique et/ou hydroxyde de sodium (pour ajustement du pH), eau ppi.

Une ampoule de 10 ml de solution injectable contient 50 mg de chlorhydrate de ropivacaïne anhydre.

Teneur en sodium : maximum 3,5 mg par ml.

INDICATIONS

Anesthésie rachidienne (intrathécale) avant intervention chirurgicale.

POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION

La ropivacaïne devra être uniquement utilisée par ou sous la responsabilité de médecins expérimentés dans les techniques d'anesthésie locorégionale.
Posologie :

Le tableau suivant donne, à titre indicatif, les posologies administrées pour les blocs rachidiens chez l'adulte. Il est recommandé d'utiliser la plus petite dose nécessaire pour produire un bloc efficace. L'expérience du médecin et la connaissance de l'état clinique du patient sont importantes pour le choix de la dose.

	Concentration (mg/ml)	Volume (ml)	Dose (mg)	Délai d'installation (min)	Durée (h)
Anesthésie chirurgicale
Administration rachidienne :
Chirurgie	5,0	3-5	15-25	1-5	2-6

Les doses indiquées dans ce tableau sont les doses considérées nécessaires à l'obtention d'un bloc satisfaisant. Elles constituent un guide d'utilisation chez l'adulte. Des variations individuelles peuvent survenir sur le délai d'installation et la durée. Les chiffres de la colonne « Dose » correspondent aux doses moyennes nécessaires.

Il convient de consulter les références standards disponibles, aussi bien pour les facteurs influençant les techniques spécifiques de bloc que ceux influençant les besoins individuels propres à chaque patient.

Enfant < 12 ans :: L'administration rachidienne n'a pas été étudiée chez le nouveau-né, le nourrisson et chez l'enfant.

Mode d'administration :

Une aspiration soigneuse avant et pendant l'injection est recommandée en vue de prévenir toute injection intravasculaire. Une injection intravasculaire accidentelle peut être reconnue par une accélération transitoire de la fréquence cardiaque.

L'aspiration pourra être réalisée avant et pendant l'administration de la dose principale qui devra être injectée lentement à une vitesse de 25-50 mg/min tout en surveillant étroitement les fonctions vitales du patient et en maintenant un contact verbal avec lui. Si des symptômes toxiques apparaissent, l'injection devra être arrêtée immédiatement.

L'injection intrathécale doit être réalisée après avoir repéré l'espace sous-arachnoïdien et après que du liquide céphalorachidien clair soit apparu au niveau de l'aiguille ou détecté par aspiration.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité à la ropivacaïne ou aux autres anesthésiques locaux à liaison amide.
Contre-indications générales propres à l'anesthésie locorégionale, indépendamment de l'anesthésique local utilisé.
Anesthésie locorégionale intraveineuse.
Anesthésie paracervicale obstétricale.
Hypovolémie.

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Les techniques d'anesthésie locorégionale devront toujours être réalisées dans des locaux bien équipés, à l'aide d'un personnel compétent. L'équipement et les médicaments nécessaires à la surveillance et à la réanimation d'urgence devront être immédiatement disponibles.
Les patients devant subir un bloc périphérique (majeur) doivent être dans des conditions optimales et une voie intraveineuse doit être mise en place avant la réalisation du bloc.
Le médecin responsable doit prendre les précautions nécessaires pour éviter toute injection intravasculaire (cf Posologie/Mode d'administration) et doit être correctement formé et connaître le diagnostic et le traitement des effets indésirables, de la toxicité systémique et des autres complications. Après une administration intrathécale, une toxicité systémique n'est pas attendue en raison de la faible dose administrée.
Une dose importante administrée dans l'espace sous-arachnoïdien peut conduire à un bloc spinal complet (cf Surdosage).

Cardiovasculaire :: Les patients traités par un médicament antiarythmique de classe III (exemple amiodarone) doivent être étroitement surveillés et un ECG peut être envisagé car les effets cardiaques peuvent être additifs.

Hypersensibilité :: La possible allergie croisée avec d'autres anesthésiques locaux à liaison amide doit être prise en compte (cf Contre-indications).

Hypovolémie :: Les patients en état d'hypovolémie (quelle que soit l'origine de l'hypovolémie) peuvent développer une hypotension artérielle soudaine et sévère lors d'une anesthésie rachidienne, indépendamment de l'anesthésique local utilisé.

Patients en mauvais état général :: Les patients présentant un état général médiocre du fait de leur âge ou d'autres facteurs de risque tels qu'un bloc auriculoventriculaire partiel ou complet, une affection hépatique évoluée ou une insuffisance rénale sévère nécessitent une attention particulière, cependant une anesthésie locorégionale est fréquemment indiquée chez ces patients.

Insuffisants hépatiques et rénaux :: La ropivacaïne étant métabolisée par le foie, elle doit être utilisée avec prudence en cas d'insuffisance hépatique sévère, et les réinjections limitées en raison d'une élimination retardée.; Chez l'insuffisant rénal, aucune adaptation posologique n'est en principe nécessaire en administration unique ou en traitement de courte durée.; Une acidose et une hypoprotidémie plasmatique, souvent associées à l'insuffisance rénale, peuvent augmenter le risque de toxicité systémique.

Porphyrie aiguë :: Naropeine peut être porphyrinogénique et ne peut être prescrit aux patients ayant une porphyrie aiguë que lorsqu'il n'y a pas d'alternative thérapeutique plus sûre. Des précautions appropriées (selon les standards, et/ou faisant suite à une consultation d'experts) doivent être prises pour les patients vulnérables.

Excipient à effet notoire :: Tenir compte, chez les patients suivant un régime hyposodé, de la teneur en sodium (cf Composition).

Administration prolongée :: Une administration prolongée de ropivacaïne devrait être évitée chez les patients traités de façon concomitante par des inhibiteurs puissants du cytochrome CYP1A2 comme la fluvoxamine et l'énoxacine (cf Interactions).

Patients pédiatriques :: L'administration rachidienne n'a pas été étudiée chez le nouveau-né, le nourrisson et l'enfant.

INTERACTIONS

Interactions médicamenteuses :
La ropivacaïne doit être utilisée avec prudence chez les patients recevant d'autres anesthésiques locaux ou des médicaments apparentés sur le plan de la structure aux anesthésiques locaux à liaison amide, comme par exemple certains antiarythmiques, tels que la lidocaïne et la mexilétine car les effets systémiques toxiques sont additifs.
L'administration concomitante de ropivacaïne et d'anesthésiques généraux ou de morphiniques peut potentialiser chacun des effets (indésirables) de ces produits.
Des études d'interactions spécifiques entre la ropivacaïne et les médicaments antiarythmiques de classe III (par exemple amiodarone) n'ont pas été réalisées, mais une attention est conseillée (cf Mises en garde/Précautions d'emploi).
Le cytochrome P450 (CYP1A2) intervient dans la formation de la 3-hydroxyropivacaïne, le métabolite principal.
In vivo, la clairance plasmatique de la ropivacaïne a été diminuée jusqu'à 77 % lors de l'administration concomitante de fluvoxamine, un puissant inhibiteur sélectif du cytochrome CYP1A2. De ce fait, les inhibiteurs puissants du cytochrome CYP1A2, comme la fluvoxamine et l'énoxacine, lorsqu'ils sont donnés concomitamment au cours d'une administration prolongée de ropivacaïne, peuvent interagir avec la ropivacaïne.
Une administration prolongée de Naropeine doit être évitée chez les patients traités parallèlement avec des inhibiteurs puissants du CYP1A2 (cf Mises en garde/Précautions d'emploi).
In vivo, la clairance plasmatique de la ropivacaïne a été diminuée de 15 % lors de l'administration concomitante de kétoconazole, un inhibiteur sélectif et puissant du cytochrome CYP3A4. Toutefois, une conséquence clinique de l'inhibition de cette isoenzyme est peu probable.
In vitro, la ropivacaïne est un inhibiteur compétitif du cytochrome CYP2D6, mais, aux concentrations thérapeutiques plasmatiques atteintes, elle ne semble pas inhiber cette isoenzyme.

GROSSESSE et ALLAITEMENT

Grossesse :

En dehors de son utilisation en obstétrique, il n'y a pas de données précises sur l'utilisation de la ropivacaïne chez la femme enceinte. Les études chez l'animal n'ont pas décelé d'effets nocifs directs ou indirects sur la grossesse, le développement embryonnaire et foetal, l'accouchement et le développement postnatal (cf Sécurité préclinique).

Allaitement :

II n'y a pas de données disponibles sur l'excrétion de la ropivacaïne dans le lait maternel.

CONDUITE et UTILISATION DE MACHINES

Aucune étude sur les effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines n'a été réalisée. Selon la dose administrée, les anesthésiques locaux peuvent exercer une influence mineure sur la fonction mentale et la coordination, même en l'absence de toxicité patente pour le SNC et peuvent transitoirement altérer la motricité et la vigilance.

EFFETS INDÉSIRABLES

Généraux :

Le profil des effets indésirables de la ropivacaïne est analogue à celui des autres anesthésiques locaux à liaison amide, de longue durée d'action.

Les effets indésirables devront être différenciés des effets physiologiques du bloc lui-même, c'est-à-dire une hypotension et une bradycardie au cours de l'anesthésie rachidienne et des effets dus à l'introduction d'une aiguille (par exemple : hématome spinal, céphalées liées à la ponction, méningite et abcès péridural).

Les effets indésirables le plus souvent rapportés - nausées, vomissements et hypotension - sont très fréquents lors de l'anesthésie et de la chirurgie en général et il n'est pas possible de distinguer ceux attribuables à l'état clinique, aux effets attendus du bloc ou à des réactions dues au médicament.

Un bloc spinal complet peut survenir avec tous les anesthésiques locaux, si une dose destinée à une administration péridurale est administrée par inadvertance par voie rachidienne ou si l'on administre une dose trop importante par voie intrathécale.

Les effets indésirables systémiques ou locaux de Naropeine surviennent généralement en cas de surdosage, d'absorption rapide ou d'injection intravasculaire accidentelle. Cependant, au vu des faibles doses utilisées pour l'anesthésie rachidienne, des réactions toxiques systémiques sont peu probables.

Les effets indésirables sont classés en fonction de la classification système/organe et de la fréquence, en commençant par les effets indésirables les plus fréquents.

Très fréquents (> 1/10) :

Troubles du système nerveux central et périphérique : céphalée.
Troubles cardiovasculaires : bradycardie, hypotension.
Troubles gastro-intestinaux : nausées, vomissements.
Troubles rénaux : rétention d'urine.

Fréquents (> 1/100 < 1/10) :

Troubles du système nerveux central et périphérique : paresthésie, vertiges, hypoesthésie.
Troubles cardiovasculaires : syncope.
Troubles respiratoires : dyspnée.
Troubles généraux : hypothermie, rigidité, douleur dorsale.

Rares (> 1/10 000, < 1/1000) :

Troubles généraux et anomalies au site d'administration : réactions allergiques (réactions anaphylactiques, oedème angioneurotique et urticaire).

Effets indésirables liés à la classe des anesthésiques locaux :

Complications neurologiques :: Une neuropathie et des anomalies médullaires (par exemple syndrome de l'artère spinale antérieure, arachnoïdite, syndrome de la queue de cheval), qui peuvent aboutir dans de rares cas à des séquelles permanentes, ont été associées à l'anesthésie locorégionale, indépendamment de l'anesthésique local utilisé.

Bloc rachidien total :: Une rachianesthésie totale peut survenir si une dose trop élevée est administrée lors d'une injection intrarachidienne.

Toxicité systémique aiguë :: Les réactions systémiques toxiques impliquent principalement le système nerveux central et le système cardiovasculaire. De telles réactions sont dues à une concentration sanguine élevée de l'anesthésique local qui peut être due à une injection (accidentelle) intravasculaire ou à un surdosage ou une absorption exceptionnellement rapide à partir de zones très vascularisées (cf Mises en garde/Précautions d'emploi). Les réactions du système nerveux central sont similaires pour tous les anesthésiques locaux, alors que les réactions cardiaques dépendent davantage du médicament, à la fois qualitativement et quantitativement.

Toxicité sur le système nerveux central :: Elle correspond à une réaction dose-dépendante, comportant des symptômes et des signes de sévérité croissante. On observe initialement des symptômes tels que des troubles de la vue ou de l'audition, un engourdissement péribuccal, des vertiges, des sensations ébrieuses, des fourmillements et des paresthésies. Une dysarthrie, une rigidité musculaire et des secousses musculaires sont des signes plus graves et peuvent précéder le développement de convulsions généralisées. Ces signes ne doivent pas être interprétés à tort comme un comportement névrotique. Peuvent y succéder une perte de conscience et des crises convulsives tonicocloniques, dont la durée peut aller de quelques secondes à plusieurs minutes. Une hypoxie et une hypercapnie surviennent rapidement lors des convulsions du fait de l'activité musculaire accrue ainsi que des troubles respiratoires. Une apnée peut survenir dans les cas sévères. L'acidose respiratoire et métabolique augmente et aggrave les effets toxiques des anesthésiques locaux.; La récupération suit la redistribution de l'anesthésique local à partir du système nerveux central, puis son métabolisme et son excrétion. La récupération peut être rapide, à moins que des quantités importantes de médicament n'aient été injectées.

Toxicité cardiovasculaire :: La toxicité cardiovasculaire correspond à une situation plus grave. Une hypotension artérielle, une bradycardie, une arythmie et même un arrêt cardiaque peuvent être observés du fait de concentrations systémiques élevées d'anesthésiques locaux. Chez les volontaires, la perfusion intraveineuse de ropivacaïne a donné lieu à une dépression de la conduction et de la contractilité cardiaques.; Les effets cardiovasculaires toxiques sont généralement précédés de signes de toxicité du système nerveux central, sauf si le patient est soumis à une anesthésie générale ou à une sédation majeure par des médicaments tels que des benzodiazépines ou des barbituriques.

Traitement de la toxicité aiguë systémique :: Cf Surdosage.

SURDOSAGE

Symptômes :: L'injection intravasculaire accidentelle d'anesthésiques locaux peut donner lieu à des effets toxiques immédiats (quelques secondes à quelques minutes). Dans le cas d'un surdosage, il se peut que le pic de concentration plasmatique ne soit pas atteint en une à deux heures en fonction du site d'injection et, de ce fait, les signes de toxicité peuvent être retardés (cf Effets indésirables).; Après une administration intrathécale, une toxicité systémique ne devrait pas survenir car les doses administrées sont faibles. L'administration dans l'espace sous-arachnoïdien d'une dose importante de ropivacaïne peut conduire à un bloc spinal complet.

Traitement :: Il est nécessaire d'avoir à disposition immédiate des médicaments et du matériel de réanimation.; S'il apparaît des signes de toxicité systémique aiguë ou de bloc spinal complet, l'injection de l'anesthésique local devra être arrêtée immédiatement.; Un traitement sera nécessaire en cas de convulsions. Le traitement a pour objectif de maintenir l'oxygénation, d'arrêter les convulsions et de maintenir l'hémodynamique.; De l'oxygène doit être administré et une ventilation assistée mise en route si nécessaire. Un anticonvulsivant devra être administré par voie intraveineuse, si les convulsions ne s'arrêtent pas spontanément en 15 à 20 secondes. L'injection intraveineuse de 1-3 mg/kg de thiopental interrompra rapidement les convulsions. On peut également utiliser 0,1 mg/kg de diazépam par voie intraveineuse, bien que l'action de ce produit soit plus lente. Le suxaméthonium arrêtera rapidement les convulsions musculaires, mais le patient nécessitera une ventilation assistée et une intubation trachéale.; S'il apparaît une dépression cardiovasculaire (hypotension artérielle, bradycardie), 5 à 10 mg d'éphédrine seront injectés par voie intraveineuse et répétés si nécessaire au bout de 2 à 3 minutes.; S'il se produit un arrêt circulatoire, une réanimation cardiopulmonaire immédiate doit être instituée. Une oxygénation et une ventilation optimales, le maintien de l'hémodynamique et le traitement de l'acidose sont d'une importance vitale.; En cas d'arrêt cardiaque une réanimation prolongée peut être nécessaire pour augmenter les chances de succès.

PHARMACODYNAMIE

Anesthésique local à liaison amide (code ATC : N01BB09 ; N : système nerveux central).

La ropivacaïne est un anesthésique local de type amide de longue durée d'action avec des effets anesthésiques et analgésiques. A des doses élevées, elle induit une anesthésie chirurgicale, alors qu'à des doses plus faibles, elle donne lieu à un bloc sensitif, associé à un bloc moteur limité et stable.

Le mécanisme d'action consiste en une diminution réversible de la perméabilité membranaire des fibres nerveuses aux ions sodium. Ainsi, la vitesse de dépolarisation diminue et le seuil d'excitabilité augmente, induisant un blocage local de l'influx nerveux.

La propriété la plus caractéristique de la ropivacaïne est sa longue durée d'action. Le délai d'installation et la durée d'efficacité de l'anesthésie sont dépendants du site d'administration et de la dose, mais ne sont pas influencés par la présence d'un vasoconstricteur, par exemple l'adrénaline (cf Posologie/Mode d'administration : tableau des posologies).

Les perfusions intraveineuses de ropivacaïne chez les volontaires sains ont été bien tolérées à des doses faibles avec les symptômes neurologiques attendus à la dose maximale tolérée. L'expérience clinique dont on dispose sur ce médicament met en évidence une bonne marge de sécurité lorsqu'il est utilisé aux doses recommandées.

PHARMACOCINÉTIQUE

La ropivacaïne présente un centre chiral et est disponible sous forme d'énantiomère S- (-) pur. Elle est liposoluble. Tous ses métabolites ont un effet anesthésique local mais présentent une puissance d'action considérablement plus faible et une durée d'action plus courte que la ropivacaïne.

Les concentrations plasmatiques de ropivacaïne dépendent de la dose, de la voie d'administration et de la vascularisation du site d'injection. La ropivacaïne présente une pharmacocinétique linéaire et la Cmax plasmatique est proportionnelle à la dose.

La ropivacaïne présente une absorption complète et biphasique à partir de l'espace péridural, avec une demi-vie des deux phases de l'ordre de 14 minutes et de 4 heures chez l'adulte. La vitesse d'absorption de la ropivacaïne est plus faible que celle de son élimination. Il en résulte une demi-vie d'élimination apparente plus prolongée après administration péridurale qu'après administration intraveineuse.

La clairance plasmatique totale moyenne de la ropivacaïne est de l'ordre de 440 ml/min, la clairance rénale est de 1 ml/min, le volume de distribution à l'état d'équilibre est de 47 litres et la demi-vie terminale est de 1,8 heure après une administration intraveineuse. Le coefficient d'extraction hépatique de la ropivacaïne est de l'ordre de 0,4. La ropivacaïne est principalement liée à l'alpha1-glycoprotéine acide dans le plasma. Le pourcentage de la fraction non liée est de l'ordre de 6 %.

Au cours des perfusions péridurales continues, une élévation des concentrations plasmatiques totales, liée à une élévation postopératoire de l'alpha1-glycoprotéine acide, a été observée.

Les variations de concentration de la fraction non liée, c'est-à-dire pharmacologiquement active, ont été bien inférieures à celles de la concentration plasmatique totale.

Chez l'enfant âgé de 1 à 12 ans, il a été démontré que la pharmacocinétique de la ropivacaïne après une anesthésie locorégionale est indépendante de l'âge. Dans ce groupe, la ropivacaïne a une clairance plasmatique totale de l'ordre de 7,5 ml/min/kg, une clairance plasmatique de la fraction non liée de 0,15 l/min/kg, un volume de distribution à l'état d'équilibre de 2,4 l/kg, une fraction non liée de 5 % et une demi-vie de 3 heures. La ropivacaïne présente une absorption biphasique au niveau de l'espace caudal. La clairance rapportée au poids corporel dans ce groupe est similaire à celle des adultes.

La ropivacaïne traverse facilement le placenta et l'équilibre des concentrations de la fraction non liée sera rapidement atteint. La liaison aux protéines plasmatiques est plus faible chez le foetus que chez la mère, ce qui conduit à des concentrations plasmatiques totales plus faibles chez le foetus que chez la mère.

La ropivacaïne subit une métabolisation importante, principalement par hydroxylation aromatique. Au total, 86 % de la dose sont excrétés dans les urines après administration intraveineuse, dont seulement 1 % sous forme inchangée. Le métabolite principal est la 3-hydroxyropivacaïne, dont 37 % sont excrétés dans les urines, principalement sous forme conjuguée. L'excrétion urinaire de la 4-hydroxy-ropivacaïne, du métabolite N-déalkylé et du métabolite 4-hydroxy-déalkylé représente 1 à 3 % de la quantité excrétée. La 3-hydroxy-ropivacaïne conjuguée et non conjuguée présente uniquement des concentrations à peine décelables dans le plasma.

Il n'existe aucun élément faisant penser à une racémisation in vivo de la ropivacaïne.

SÉCURITE PRÉCLINIQUE

Les études pharmacologiques de sécurité d'emploi, de toxicité à dose unique et à doses répétées, les études de reproduction, de génotoxicité et de toxicité locale n'ont pas mis en évidence de risque pour l'espèce humaine en dehors de ceux attendus du fait des effets pharmacodynamiques des doses élevées de ropivacaïne (par exemple troubles du système nerveux, incluant convulsions et cardiotoxicité).

INCOMPATIBILITÉS

En l'absence d'études de compatibilité, ce médicament ne doit pas être dilué ou mélangé avec d'autres médicaments. Une précipitation peut survenir dans les solutions alcalines en raison de la faible solubilité de la ropivacaïne à pH > 6,0.

CONDITIONS DE CONSERVATION

A conserver à une température ne dépassant pas + 30 °C. Ne pas congeler.

MODALITÉS MANIPULATION/ÉLIMINATION

La solution ne contient pas de conservateurs et est destinée à l'usage unique.

Les ampoules (polypropylène) sont conçues pour s'adapter à la fois sur des seringues Luer Lock ou Luer Fit.

Le produit doit être inspecté visuellement avant utilisation. La solution ne devra être utilisée que si elle est claire, pratiquement sans particules, et si le contenant n'est pas endommagé.

Tout produit non utilisé doit être jeté.

Les ampoules (polypropylène) ne doivent pas être restérilisées à l'autoclave.

Le conditionnement sous barquette stérile doit être utilisé quand la stérilité extérieure de l'ampoule est nécessaire.

PRESCRIPTION/DÉLIVRANCE/PRISE EN CHARGE

LISTE II

Réservé à l'usage hospitalier.
AMM	3400956549825 (2004 rév 19.03.2009).

Collect.

AstraZeneca
1, place Renault. 92844 Rueil-Malmaison cdx
Tél : 01 41 29 40 00. Fax : 01 41 29 40 01

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