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CONTRAMAL®

tramadol

FORMES et PRÉSENTATIONS

Gélule à 50 mg : Boîte de 30, sous plaquette thermoformée.Modèle hospitalier : Boîte de 100.
Solution buvable à 100 mg/ml : Flacon compte-gouttes de 10 ml, muni d'un bouchon de fermeture de sécurité enfant, boîte unitaire.
Solution injectable à 100 mg/2 ml : Ampoules de 2 ml, boîte de 5.

COMPOSITION

Gélule :	p gélule
Tramadol (DCI) chlorhydrate	50 mg

Excipients : cellulose microcristalline, carboxyméthylamidon sodique, stéarate de magnésium, silice colloïdale anhydre. Enveloppe de la gélule : gélatine, oxyde de fer jaune (E 172), dioxyde de titane (E 171), indigotine (E 132). Calibrage : n° 4.

Solution buvable :	p ml
Tramadol (DCI) chlorhydrate	100 mg

Excipients : sorbate de potassium, glycérol à 85 %, propylèneglycol, saccharose, cyclamate de sodium, saccharine sodique, hydroxystéarate de macrogolglycérol (dérivé de l'huile de ricin), huile essentielle de menthe, arôme anis 87122 Givaudan (anéthole, anisaldéhyde, huile essentielle d'anis, carvomenthénol, terpinéol, paracymène, camphre, huile essentielle d'estragon, eucalyptol, limonène, linalol, alpha-terpinène, alpha-pinène, bêta-pinène, alpha-terpinéol, terpinolène), eau purifiée.

Une goutte contient 2,5 mg de chlorhydrate de tramadol (sachant que 1 ml = 100 mg = 40 gouttes).

Teneur en sodium : 0,0425 mg par goutte.

Solution injectable :	p ampoule
Tramadol (DCI) chlorhydrate	100 mg

Excipients : acétate de sodium, eau purifiée.

INDICATIONS

Gélule :: Traitement des douleurs modérées à intenses de l'adulte.

Solution buvable :: Traitement des douleurs modérées à intenses.

Solution injectable :: Traitement des douleurs modérées à intenses de l'adulte, notamment douleurs post-chirurgicales.

POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION

La solution buvable est réservée à l'enfant à partir de 3 ans et à l'adolescent.
Comme pour tous les médicaments antalgiques, la posologie du tramadol doit être adaptée à l'intensité de la douleur et à la réponse clinique de chaque patient.
La dose antalgique efficace la plus faible doit être recherchée.
Posologie :

Gélule :

Douleurs aiguës : la dose d'attaque est de 100 mg (2 gélules) suivie de 50 ou 100 mg (1 ou 2 gélules) toutes les 4 à 6 heures, sans dépasser 400 mg/24 h (8 gélules).
Douleurs chroniques : la dose d'attaque est de 50 ou 100 mg (1 ou 2 gélules) suivie de 50 ou 100 mg (1 ou 2 gélules) toutes les 4 à 6 heures, sans dépasser 400 mg/24 h (8 gélules).

Coût du traitement journalier : 0,18 à 1,43 euro(s).

A partir de 75 ans, il est recommandé d'augmenter l'intervalle entre les prises (toutes les 9 heures).

Solution buvable :

Voie orale.

La posologie habituelle est de 1 à 2 mg/kg par prise, 3 à 4 fois par jour, soit, pour 10 kg, 4 à 8 gouttes par prise. Une dose maximale de 8 mg/kg par jour doit être respectée.

A titre indicatif, les posologies habituelles sont les suivantes :

Poids (âge approximatif)	Nombre de gouttes par prise
Poids (âge approximatif)	1 mg/kg	2 mg/kg
15 kg (environ 3 ans)	6 gouttes	12 gouttes
20 kg (environ 6 ans)	8 gouttes	16 gouttes
30 kg (environ 9 ans)	12 gouttes	24 gouttes
45 kg (environ 12 ans)	18 gouttes	36 gouttes
50 kg (environ 15 ans)	20 gouttes	40 gouttes

Ne pas dépasser 100 mg par prise et 400 mg par jour, même si le poids est supérieur à 50 kg.

Solution injectable :

Voie intraveineuse.

Le tramadol peut être injecté par voie intraveineuse lente (2 à 3 minutes), ou encore mis en solution pour administration par perfusion ou par un dispositif d'analgésie contrôlée par le patient.

Dans le cadre de douleurs intenses : administrer une dose d'attaque de 100 mg. Au cours de la première heure après la dose d'attaque, des doses complémentaires de 50 mg peuvent être administrées toutes les 10 à 20 minutes sans dépasser une dose totale de 250 mg (en comptant la dose d'attaque). Ultérieurement, administrer 50 ou 100 mg toutes les 4 à 6 heures sans dépasser une dose totale quotidienne de 600 mg.
En cas de douleurs modérées : administrer 50 ou 100 mg durant la 1^re heure.
Chez le sujet âgé de plus de 75 ans, il est recommandé d'augmenter l'intervalle entre les doses.

Toutes formes :

En cas d'insuffisance hépatique : Réduire la dose unitaire de moitié ou augmenter de 2 fois l'intervalle entre les doses (toutes les 12 heures).
En cas d'insuffisance rénale :
Augmenter de 2 fois l'intervalle entre les doses (toutes les 12 heures pour une clairance de la créatinine < 30 ml/min).
Éviter d'utiliser le tramadol si la clairance de la créatinine est < 10 ml/min.

Mode d'administration :

Solution buvable : A prendre avec un peu de liquide (eau, lait, jus de fruit...) ou sur un morceau de sucre.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité connue au tramadol, aux opiacés ou à l'un des constituants du produit.
Intoxication aiguë ou surdosage avec des produits dépresseurs du système nerveux central (alcool, hypnotiques, autres analgésiques...).
Insuffisance respiratoire sévère.
Insuffisance hépatocellulaire sévère.
Enfant de moins de 15 ans (gélule et solution injectable).
Enfant de moins de 3 ans (solution buvable).
Allaitement si un traitement au long cours est nécessaire (cf Grossesse/Allaitement).
Épilepsie non contrôlée par un traitement (cf Mises en garde/Précautions d'emploi).
En cas d'occlusion intestinale, en raison de la présence d'un dérivé de l'huile de ricin (solution buvable).
IMAO non sélectifs (iproniazide), IMAO sélectifs A (moclobémide, toloxatone), IMAO sélectifs B (sélégine), linézolide : cf Interactions.

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Mises en garde :

L'utilisation prolongée sur plusieurs mois peut éventuellement conduire à un état de dépendance. Chez les patients prédisposés, le traitement doit se faire sous surveillance médicale stricte.
Le tramadol n'est pas adapté au traitement de sevrage ou de substitution chez les patients présentant une dépendance aux opioïdes. Bien qu'agoniste des opioïdes, le tramadol ne peut pas corriger les symptômes de sevrage de la morphine.
Des convulsions ont été rapportées chez des patients recevant du tramadol aux doses recommandées. Le risque de convulsions est accru si les doses de tramadol dépassent la limite supérieure de la dose quotidienne recommandée (gélule : 400 mg ; solution buvable : 8 mg/kg jour sans dépasser 400 mg par jour ; solution injectable : 600 mg). Le tramadol peut en outre accroître le risque de convulsions chez les patients prenant d'autres produits qui abaissent le seuil épileptogène (cf Interactions).
Les patients épileptiques contrôlés ou les patients susceptibles de présenter des convulsions ne devront être traités par le tramadol qu'en cas de nécessité absolue.
La prise d'alcool pendant le traitement est déconseillée.
Solution buvable :
L'entourage de l'enfant devra être informé que cette solution buvable doit être mise hors de portée des enfants (sous clé) afin d'éviter un surdosage accidentel très grave (cf Surdosage).
En raison de la présence d'un dérivé d'huile de ricin, risque de sensibilisation, notamment chez l'enfant de moins de 3 ans.
En raison de la présence de saccharose, ce médicament est contre-indiqué en cas d'intolérance au fructose, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose, ou de déficit en sucrase-isomaltase.

Précautions d'emploi :

Le tramadol ne doit être utilisé qu'après une évaluation soigneuse du rapport bénéfice-risque, suivant l'origine de la douleur et le profil du patient (cf Sécurité préclinique).
Le tramadol doit être utilisé avec précaution chez les patients présentant une hypertension intracrânienne, un traumatisme crânien, une altération de la conscience sans cause évidente, des troubles du centre ou de la fonction respiratoire.
Solution buvable : Tenir compte de la teneur en sodium chez les personnes suivant un régime hyposodé strict (cf Composition).

INTERACTIONS

Interactions médicamenteuses : Contre-indiquées :

IMAO non sélectifs (iproniazide) : risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion, voire coma. En cas de traitement récent par les IMAO, respecter un délai de 15 jours avant la mise en route d'un traitement par tramadol.
IMAO sélectifs A (moclobémide, toloxatone), par extrapolation à partir des IMAO non sélectifs : risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion, voire coma.
IMAO sélectifs B (sélégiline) : manifestations d'excitation centrale évoquant un syndrome sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion, voire coma.
Linézolide, par extrapolation à partir des IMAO non sélectifs : risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique : diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion, voire coma.

Déconseillées :

Agonistes-antagonistes morphiniques (buprénorphine, nalbuphine, pentazocine) : diminution de l'effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs, avec risque d'apparition d'un syndrome de sevrage.
Alcool : majoration par l'alcool de l'effet sédatif des analgésiques morphiniques. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines. Éviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool.
Carbamazépine : risque de diminution des concentrations plasmatiques de tramadol.
Naltrexone : risque de diminution de l'effet antalgique. Si nécessaire, augmenter les doses du dérivé morphinique.

A prendre en compte :

Autres analgésiques morphiniques agonistes, antitussifs morphine-like (dextrométhorphane, noscapine, pholcodine), antitussifs morphiniques vrais (codéine, éthylmorphine) : risque majoré de dépression respiratoire pouvant être fatale en cas de surdosage.
Benzodiazépines : risque majoré de dépression respiratoire pouvant être fatale en cas de surdosage.
Barbituriques : risque majoré de dépression respiratoire pouvant être fatale en cas de surdosage.
Autres médicaments sédatifs : autres analgésiques morphiniques, barbituriques,benzodiazépines, antidépresseurs sédatifs (amitriptyline, doxépine, miansérine, mirtazapine, trimipramine), antihistaminiques H1 sédatifs, anxiolytiques autres que benzodiazépines (méprobamate), hypnotiques, neuroleptiques, antihypertenseurs centraux, thalidomide, baclofène : majoration de la dépression centrale. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (citalopram, escitalopram, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline) : risque d'apparition de convulsions et/ou d'un syndrome sérotoninergique.
Venlafaxine : risque d'apparition de convulsions et/ou d'un syndrome sérotoninergique.
Médicaments abaissant le seuil épileptogène, notamment les antidépresseurs (imipraminiques, inhibiteurs sélectifs de la recapture de sérotonine), les neuroleptiques (phénothiazines et butyrophénone), la méfloquine, le bupropion : risque accru de convulsions.

GROSSESSE et ALLAITEMENT

Grossesse :

Dans l'espèce humaine, il n'existe pas de données suffisantes pour évaluer l'effet tératogène du tramadol au cours du premier trimestre de la grossesse. Une foetotoxicité due à une toxicité maternelle a été observée.

Il est préférable de ne pas utiliser Contramal pendant le premier trimestre de la grossesse. A partir du deuxième trimestre, une utilisation prudente est ponctuellement possible.

Comme pour les autres antalgiques opiacés :: Durant le dernier trimestre, l'utilisation chronique du tramadol peut induire, quelle que soit la dose, un syndrome de sevrage chez le nouveau-né. A la fin de la grossesse, des doses élevées, même pour un traitement de courte durée, peuvent entraîner une dépression respiratoire chez le nouveau-né.

Allaitement :

Environ 0,1 % de la dose de tramadol administrée à la mère est sécrétée dans le lait. Une administration ponctuelle de tramadol semble être sûre pour le nouveau-né. Si un traitement est nécessaire pendant plusieurs jours, l'allaitement doit être interrompu. En cas de traitement au long cours par tramadol, l'allaitement est contre-indiqué (cf Contre-indications).

CONDUITE et UTILISATION DE MACHINES

L'altération possible de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines, notamment en cas d'absorption concomitante de boissons alcoolisées ou de médicaments dépresseurs du système nerveux central.

EFFETS INDÉSIRABLES

Il est à noter des cas de :

troubles neuropsychiques (en fonction de la réactivité individuelle et principalement chez les personnes âgées) à type de confusion et, exceptionnellement, à type d'hallucination et/ou délire,
des convulsions, principalement après l'administration de doses élevées ou après un traitement concomitant par des médicaments qui peuvent abaisser le seuil épileptogène ou qui déclenchent eux-mêmes des convulsions (cf Mises en garde/Précautions d'emploi).

Les effets indésirables le plus fréquemment rencontrés sont ceux de la classe des opiacés, tels que :

nausées, vomissements,
somnolence, céphalées, vertiges, hypersudation, sensation de malaise,
sécheresse buccale,
constipation en cas de prise prolongée.

Plus rarement ont été rapportés :

douleurs abdominales, rash, asthénie, euphorie, troubles mineurs de la vision,
troubles de la régulation cardiovasculaire : tachycardie, hypotension, palpitations, élévation de la pression artérielle.

Très rarement ont été rapportés :

réaction anaphylactique à type d'urticaire, d'oedème de Quincke, de bronchospasme ainsi que des cas exceptionnels de choc anaphylactique pouvant être fatal,
troubles mictionnels à type de dysurie et/ou de rétention urinaire,
troubles de la fréquence respiratoire. Une dépression respiratoire peut survenir si les doses administrées dépassent largement les doses recommandées ou si d'autres médicaments dépresseurs centraux sont administrés de façon concomitante,
cas de dépendance, de syndrome de sevrage après utilisation au long cours, comportant des symptômes tels que : agitation, anxiété, nervosité, insomnie, hyperkinésie, tremblements et symptômes gastro-intestinaux,
d'autres symptômes de sevrage ont été rarement rapportés, incluant : attaque de panique, anxiété sévère, hallucinations, paresthésies, acouphènes, autres troubles du SNC.

Dans quelques cas isolés, une augmentation des enzymes hépatiques a été rapportée lors de l'utilisation thérapeutique du tramadol.

Solution buvable :: En raison de la présence d'un dérivé d'huile de ricin : troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales).

SURDOSAGE

Les signes de surdosage sont : myosis, vomissements, collapsus cardiovasculaire, dépression respiratoire pouvant aller jusqu'à l'arrêt respiratoire, coma et convulsions.

Voie orale :: Les premiers gestes thérapeutiques seront le maintien des fonctions respiratoire et cardiovasculaire et le transfert en urgence en milieu hospitalier.

Voie injectable :: Le traitement nécessite alors une réanimation médicale avec contrôle des fonctions respiratoire et circulatoire.

Voie orale et injectable :: La naloxone peut être utilisée en cas de dépression respiratoire, sous couvert d'un contrôle des fonctions respiratoires.; Le diazépam peut être utilisé en cas de convulsions.; Le tramadol est peu ou pas hémodialysable.

Solution buvable :: Attention, le flacon contenant une dose totale de 1 g de chlorhydrate de tramadol, l'ingestion accidentelle d'une quantité importante du flacon représente un risque grave pour le jeune enfant.

PHARMACODYNAMIE

Autres opioïdes (code ATC : N02AX02).

Le tramadol est un analgésique central dont l'efficacité est due à la synergie, aux doses thérapeutiques :

d'un effet opioïde dû à la fixation sur les récepteurs opioïdes de type µ ;
d'un effet monoaminergique central dû à une inhibition du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine, mécanisme impliqué dans le contrôle de la transmission nociceptive centrale.

Comme les autres produits de cette classe, le tramadol possède des propriétés antitussives. Les effets sur le tractus gastro-intestinal sont faibles aux doses thérapeutiques. Les effets dépresseurs respiratoires du tramadol sont moindres que ceux de la morphine. Les études réalisées chez l'animal ont montré un potentiel de dépendance réduit par rapport à celui de la morphine et un potentiel de tolérance très faible.

PHARMACOCINÉTIQUE

Voie orale :

Chez l'enfant : des études de pharmacocinétique chez l'enfant ont montré que les propriétés pharmacocinétiques du tramadol chez l'enfant sont très proches de celles de l'adulte.

Chez l'adulte :: Après administration orale unique d'une dose de 50 à 100 mg, la biodisponibilité est comprise entre 70 et 90 %.; Après administration orale, répétée toutes les 6 heures, de 50 à 100 mg, l'état d'équilibre est rapidement atteint en 36 heures environ et la biodisponibilité augmente, dépassant 90 %.
Le pic sérique après administration orale de 100 mg de tramadol est d'environ 300 ng/ml (Cmax) et est atteint après environ 2 h (Tmax).

Voie injectable :: Après administration intraveineuse, la décroissance des concentrations plasmatiques suit une phase initiale de distribution brève puis une phase de distribution plus lente dans les tissus appartenant au compartiment périphérique. Une heure après injection de 100 mg de tramadol, les concentrations sériques se situent entre 400 et 500 ng/ml.

Voie orale et voie injectable :: La liaison aux protéines plasmatiques est de 20 %, et le volume de distribution est important (3 à 4 l/kg).; Le tramadol traverse la barrière placentaire et passe en très faible quantité dans le lait maternel (environ 0,1 % de la dose maternelle administrée).; La demi-vie d'élimination est comprise entre 5 et 7 h chez le volontaire sain ; 90 % du tramadol sont métabolisés, principalement au niveau du foie ; un des métabolites déméthylés possède un effet analgésique ; sa demi-vie est du même ordre que celle du tramadol.; Le tramadol et ses métabolites sont presque totalement excrétés par voie rénale (95 %). Le reste est éliminé dans les fèces.; La pharmacocinétique du tramadol n'est que très peu modifiée par l'âge du patient ; chez le sujet âgé de plus de 75 ans, la demi-vie est légèrement augmentée.; Chez l'insuffisant rénal, la clairance du tramadol est diminuée parallèlement à la clairance de la créatinine ; la demi-vie est en moyenne de 12 heures.; Chez l'insuffisant hépatique, la clairance du tramadol est diminuée en fonction de la sévérité de l'insuffisance hépatique.

SÉCURITE PRÉCLINIQUE

Chez l'animal, les signes d'intoxication qui apparaissent après administration répétée à doses élevées sont compatibles avec une intoxication morphinique.

Certains des tests de mutagénicité in vitro conduits avec le tramadol se sont avérés positifs.

Toutefois, les essais in vivo chez la souris, le rat et le hamster chinois au niveau de la moelle osseuse et des cellules germinales ont permis d'exclure un potentiel mutagène in vivo du tramadol.

Les études de reproduction ont mis en évidence une élévation du taux de mortalité néonatale et un retard du développement de certains organes pour des doses très supérieures à celles utilisées en clinique.

INCOMPATIBILITÉS

La solution injectable de tramadol présente des incompatibilités physicochimiques avec les solutions injectables suivantes :

diclofénac,
indométacine,
diazépam,
piroxicam,
phénylbutazone,
acétylsalicylate de lysine.

Il conviendra d'en tenir compte lors de perfusion chez des patients polymédicamentés.

CONDITIONS DE CONSERVATION

Solution buvable :: A conserver à une température ne dépassant pas + 25 °C.

MODALITÉS MANIPULATION/ÉLIMINATION

Solution buvable :: Le flacon compte-gouttes est pourvu d'une fermeture à vis avec sécurité enfant. Pour ouvrir, il faut dévisser le bouchon en exerçant une forte pression vers le bas. Pour la prise, tenir le flacon vertical jusqu'à ce que les gouttes tombent. Revisser fermement le bouchon après usage.

PRESCRIPTION/DÉLIVRANCE/PRISE EN CHARGE

LISTE I

Solution injectable :
Médicament soumis à prescription initiale hospitalière semestrielle. Renouvellement non restreint.
Médicament pouvant être administré par tout médecin intervenant en situation d'urgence ou dans le cadre d'une structure d'assistance médicale mobile ou de rapatriement sanitaire (article R. 5121-96 du code de la Santé publique).
AMM	3400934808166 (1998 rév 25.04.2006) 30 gélules.
	3400956111220 (1998 rév 25.04.2006) 100 gélules.
	3400936206830 (2003 rév 25.04.2006) sol buv.
	3400956111398 (1998 rév 25.04.2006) sol inj.


Prix :	5.35 euros (30 gélules).
	5.93 euros (solution buvable, flacon de 10 ml).
Remb Séc soc à 65 %. Collect.
Remb Séc soc à 65 % sur la base du TFR : 5.35 euros (30 gélules).
Modèle hospitalier : Collect.
Solution injectable : Collect.

Laboratoires GRÜNENTHAL
100-102, rue de Villiers. 92309 Levallois-Perret cdx
Tél : 01 41 49 45 80. Fax : 01 41 49 45 70

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