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PILOBLOQ®

pilocarpine, timolol

FORMES et PRÉSENTATIONS

Collyre :  Flacon compte-gouttes de 5 ml.


COMPOSITION

 p flacon
Pilocarpine chlorhydrate 
100 mg
Timolol (DCI) 
25 mg
(sous forme de maléate : 34,2 mg/fl)
Excipients : acide citrique monohydraté, citrate de sodium, hypromellose, eau pour préparations injectables. Conservateur : chlorure de benzalkonium.

INDICATIONS

Ce collyre est indiqué pour réduire la pression intraoculaire élevée en cas de  :
  • hypertonie oculaire,
  • glaucome chronique à angle ouvert,
chez les patients dont le tonus oculaire est mal équilibré sous monothérapie par bêtabloquant ou pilocarpine, ou bien justiciables du traitement associé.

POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION

En instillation oculaire.
1 goutte dans l'oeil malade, 2 fois par jour.
La posologie journalière ne doit pas dépasser 2 gouttes.
Lorsque Pilobloq est substitué à un autre traitement, celui-ci doit être arrêté après une administration normale sur la journée, et le traitement avec Pilobloq commencera le jour suivant.
Instiller la goutte de collyre dans le cul-de-sac conjonctival inférieur, en tirant légèrement la paupière inférieure vers le bas et en regardant vers le haut.

CONTRE-INDICATIONS

Absolues :
  • Hypersensibilité à l'un des composants du produit.
Liées au bêtabloquant :
Il convient de garder à l'esprit les contre-indications des bêtabloquants administrés par voie générale, bien que les effets systémiques des bêtabloquants ne soient observés que de façon exceptionnelle après instillation oculaire.
  • Asthme et bronchopneumopathies chroniques obstructives.
  • Insuffisance cardiaque non contrôlée par le traitement.
  • Choc cardiogénique.
  • Blocs auriculoventriculaires de 2e et 3e degrés non appareillés.
  • Angor de Prinzmetal.
  • Maladie du sinus (y compris bloc sino-auriculaire).
  • Bradycardie (< 45 à 50 contractions par minute).
  • Phénomène de Raynaud et troubles circulatoires périphériques.
  • Phéochromocytome non traité.
  • Hypotension.
  • Floctafénine (cf Interactions).
Liées à la pilocarpine :
  • Affections dans lesquelles le myosis est indésirable (iridocylites).
Relatives :
Liées au bêtabloquant :
  • Amiodarone (cf Interactions).

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Il convient de garder à l'esprit les mises en garde et précautions d'emploi des bêtabloquants administrés par voie générale, bien que les effets systémiques des bêtabloquants ne soient observés que de façon exceptionnelle après instillation oculaire. Mises en garde :
Oculaires :
  • A n'utiliser chez les myopes qu'après avoir vérifié l'état de la périphérie rétinienne (peut entraîner un décollement de rétine).
  • Une surveillance particulière doit être exercée chez des patients prenant un bêtabloquant par voie orale en plus de Pilobloq collyre, afin d'éviter une potentialisation au niveau du tonus oculaire.
  • Porteurs de lentilles de contact : au cours du traitement, le port des lentilles de contact hydrophiles (souples) est déconseillé en raison du risque d'adsorption de certains composés du collyre sur les lentilles de contact.
Générales :
Ne jamais interrompre brutalement le traitement chez les angineux : l'arrêt brusque peut entraîner des troubles du rythme graves, un infarctus du myocarde ou une mort subite.
  • Utilisation chez l'enfant : ce collyre n'a pas fait l'objet d'études cliniques chez le prématuré, le nouveau-né et l'enfant.
  • Une surveillance particulière doit être exercée chez des patients prenant un bêtabloquant par voie orale en plus de Pilobloq collyre, afin d'éviter une potentialisation au niveau des effets systémiques.
  • Sportifs : l'attention des sportifs est attirée sur le fait que cette spécialité contient un principe actif pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopage.
Précautions d'emploi :
Générales :
  • Arrêt du traitement : le traitement ne doit pas être interrompu brutalement, en particulier chez les patients présentant une cardiopathie ischémique. La posologie doit être diminuée progressivement, c'est-à-dire sur une à deux semaines.
  • Insuffisance cardiaque : les bêtabloquants ne doivent pas être utilisés chez les patients insuffisants cardiaques non contrôlés par le traitement.
  • Bradycardie : si la fréquence s'abaisse au-dessous de 50 à 55 pulsations par minute au repos et que le patient présente des symptômes liés à la bradycardie, la posologie doit être diminuée.
  • Bloc auriculoventriculaire du 1er degré : étant donné l'effet dromotrope négatif des bêtabloquants, les bêtabloquants ne doivent être administrés qu'avec prudence aux patients présentant un bloc auriculoventriculaire du 1er degré.
  • Phéochromocytome : l'utilisation des bêtabloquants dans le traitement de l'hypertension artérielle due au phéochromocytome traité nécessite une surveillance étroite de la pression artérielle.
  • Sujets âgés, insuffisants rénaux et/ou hépatiques : chez ces sujets à risque et quand le médicament est administré par voie générale, une adaptation posologique est souvent nécessaire.
  • Sujets diabétiques : prévenir les malades et renforcer en début de traitement l'autosurveillance glycémique. Les signes annonciateurs d'une hypoglycémie peuvent être masqués, en particulier tachycardie, palpitations et sueurs.
  • Réactions allergiques :
    Psoriasis : les bêtabloquants peuvent accroître la sensibilité aux allergènes et aggraver les manifestations anaphylactiques.
    Chez les patients susceptibles de faire une réaction anaphylactique sévère, quelle qu'en soit l'origine, en particulier avec des produits de contraste iodés ou la floctafénine (cf Interactions), ou au cours de traitements désensibilisants, le traitement bêtabloquant peut entraîner une aggravation de la réaction et une résistance à son traitement par l'adrénaline aux posologies habituelles.
  • Anesthésie générale :
    Les bêtabloquants vont entraîner une atténuation de la tachycardie réflexe et une augmentation du risque d'hypotension. La poursuite du traitement par bêtabloquant diminue le risque d'arythmie, d'ischémie myocardique et de poussées hypertensives. Il convient de prévenir l'anesthésiste que le patient est traité par un bêtabloquant.
    Si l'arrêt du traitement est jugé nécessaire, une suspension de 48 heures est considérée comme suffisante pour permettre la réapparition de la sensibilité aux catécholamines.
    Dans certains cas, le traitement bêtabloquant ne peut être interrompu :
    • chez les malades atteints d'insuffisance coronaire, il est souhaitable de poursuivre le traitement jusqu'à l'intervention, étant donné le risque lié à l'arrêt brutal des bêtabloquants ;
    • en cas d'urgence ou d'impossibilité d'arrêt, le patient doit être protégé d'une prédominance vagale par une prémédication suffisante d'atropine renouvelée selon les besoins. L'anesthésie devra faire appel à des produits aussi peu dépresseurs myocardiques que possible et les pertes sanguines devront être compensées.
    La pilocarpine peut potentialiser l'action des curarisants. Il convient de prévenir l'anesthésiste que le patient est traité par la pilocarpine.

INTERACTIONS

Interactions médicamenteuses : Oculaires :

Une surveillance ophtalmologique est nécessaire en cas de traitement concomitant par un collyre contenant de l'adrénaline (risque de mydriase).


Générales (liées aux bêtabloquants) :

Bien que les quantités de bêtabloquants passant dans la circulation systémique soient faibles après instillation oculaire, le risque d'interactions médicamenteuses existe. Il convient donc de tenir compte des interactions observées avec les bêtabloquants administrés par voie générale :


Contre-indiquées :
  • Floctafénine : en cas de choc ou d'hypotension dus à la floctafénine, réduction des réactions cardiovasculaires de compensation par les bêtabloquants.

Déconseillées :
  • Amiodarone : troubles de la contractilité, de l'automatisme et de la conduction (suppression des mécanismes sympathiques compensateurs).

Nécessitant des précautions d'emploi :
  • Anesthésiques volatils halogénés : réduction des réactions cardiovasculaires de compensation par les bêtabloquants. (L'inhibition bêta-adrénergique peut être levée durant l'intervention par les bêtastimulants.) En règle générale, ne pas arrêter le traitement bêtabloquant et, de toute façon, éviter l'arrêt brutal. Informer l'anesthésiste de ce traitement.
  • Antagonistes du calcium (bépridil, diltiazem et vérapamil) : troubles de l'automatisme (bradycardie excessive, arrêt sinusal), troubles de la conduction auriculoventriculaire, et défaillance cardiaque (synergie des effets).
  • Antiarythmiques (propafénone et classe I a : quinidine, hydroquinidine, disopyramide) : troubles de la contractilité, de l'automatisme et de la conduction (suppression des mécanismes sympathiques compensateurs). Surveillance attentive clinique et électrocardiographique.
  • Baclofène : majoration de l'effet antihypertenseur. Surveillance de la pression artérielle et adaptation posologique de l'antihypertenseur si nécessaire.
  • Clonidine : en cas d'arrêt brutal du traitement par la clonidine, augmentation importante de la pression artérielle avec risque d'hémorragie cérébrale par effet sympathomimétique. Arrêter de façon progressive la clonidine.
  • Insuline, sulfamides hypoglycémiants :
    Tous les bêtabloquants peuvent masquer certains symptômes de l'hypoglycémie : les palpitations et la tachycardie. Prévenir le malade et renforcer, surtout au début du traitement, l'autosurveillance sanguine.
  • Lidocaïne (décrit pour le propranolol, le métoprolol, le nadolol) : augmentation des taux plasmatiques de lidocaïne avec majoration possible des effets indésirables neurologiques et cardiaques (diminution du métabolisme hépatique de la lidocaïne). Adapter la posologie de la lidocaïne. Surveillance clinique, électrocardiographique et, éventuellement, des concentrations plasmatiques de lidocaïne pendant le traitement bêtabloquant et après son arrêt.
  • Produits de contrastes iodés : en cas de choc ou d'hypotension dus aux produits de contraste iodés, réduction par les bêtabloquants des réactions cardiovasculaires de compensation. Le traitement par le bêtabloquant doit être arrêté chaque fois que cela est possible avant l'exploration radiologique. En cas de poursuite indispensable du traitement, le médecin doit disposer des moyens de réanimation adaptés.

A prendre en compte :
  • AINS : réduction de l'effet antihypertenseur (inhibition des prostaglandines vasodilatatrices par les AINS et rétention hydrosodée avec les AINS pyrazolés).
  • Antagonistes du calcium (dihydropyridines type nifédipine) : hypotension, défaillance cardiaque chez les malades en insuffisance cardiaque latente ou non contrôlée (effet inotrope négatif in vitro des dihydropyridines, plus ou moins marqué en fonction des produits, et susceptible de s'additionner aux effets inotropes négatifs des bêtabloquants). La présence d'un traitement bêtabloquant peut par ailleurs minimiser la réaction sympathique réflexe mise en jeu en cas de répercussion hémodynamique excessive.
  • Antidépresseurs imipraminiques (tricycliques), neuroleptiques : effet antihypertenseur et risque d'hypotension orthostatique majorés (effet additif).
  • Corticoïdes, tétracosactide : diminution de l'effet antihypertenseur (rétention hydrosodée des corticoïdes).
  • Méfloquine : risque de bradycardie (addition des effets bradycardisants).

Liées à la pilocarpine :
  • Possibilité de potentialisation des curarisants.

GROSSESSE et ALLAITEMENT

Grossesse :

Ce collyre n'a pas été étudié chez la femme enceinte.

Aspect tératogène :
Chez l'animal, aucune action tératogène n'a été mise en évidence. Dans l'espèce humaine, aucun effet tératogène n'a été rapporté à ce jour et les résultats d'études prospectives contrôlées avec quelques bêtabloquants n'ont pas fait état de malformations à la naissance.
Aspect néonatal :
Chez le nouveau-né de mère traitée, l'action bêtabloquante persiste plusieurs jours après la naissance : si cette rémanence est le plus souvent sans conséquence clinique, il peut néanmoins survenir une défaillance cardiaque nécessitant une hospitalisation en soins intensifs (cf Surdosage), en évitant les solutés de remplissage (risque d'OAP) ; par ailleurs bradycardie, détresse respiratoire, hypoglycémie ont été signalées. C'est pourquoi une surveillance attentive du nouveau-né (fréquence cardiaque et glycémie pendant les 3 à 5 premiers jours de vie) est recommandée en milieu spécialisé.

Allaitement :

Les bêtabloquants sont excrétés dans le lait (cf Pharmacocinétique).

Le risque de survenue d'hypoglycémie et de bradycardie n'a pas été évalué : en conséquence et par précaution, l'allaitement est déconseillé pendant la durée du traitement.


CONDUITE et UTILISATION DE MACHINES

Le myosis provoque des difficultés d'adaptation à l'obscurité. La prudence s'impose lors de la conduite nocturne ou la pratique d'autres activités dangereuses sous faible lumière.

EFFETS INDÉSIRABLES

Oculaires :
Possibilité de :
  • troubles visuels, diplopie et ptosis ;
  • spasme ciliaire ;
  • myosis, difficulté d'adaptation à l'obscurité (baisse d'acuité visuelle en conditions de faible éclairage surtout chez les sujets âgés et les patients porteurs d'opacités cristalliniennes) ;
  • décollement de rétine (surtout chez les myopes de jeune âge) ;
  • opacités cristalliniennes lors d'une utilisation prolongée de pilocarpine ;
  • symptômes d'irritation oculaire (conjonctivite, blépharite, kératite, hypoesthésie cornéenne, hyperémie conjonctivale, larmoiement) ;
  • diminution de la sécrétion lacrymale (sécheresse oculaire).
Généraux :
  • Céphalées.
Liés aux bêtabloquants :
Il convient de garder à l'esprit les effets indésirables des bêtabloquants administrés par voie générale, bien qu'ils ne soient observés que de façon exceptionnelle après instillation oculaire.
Au plan clinique :
  • Le plus fréquemment rapportés : asthénie, refroidissement des extrémités, bradycardie, sévère le cas échéant, insomnie, cauchemars, troubles digestifs (gastralgies, nausées, vomissements), sécheresse oculaire.
  • Beaucoup plus rarement : ralentissement de la conduction auriculoventriculaire ou intensification d'un bloc auriculoventriculaire existant, insuffisance cardiaque, chute tensionnelle, bronchospasme, hypoglycémie, syndrome de Raynaud, aggravation d'une claudication intermittente existante, diverses manifestations cutanées y compris éruptions psoriasiformes.
Au plan biologique : on a pu observer, dans de rares cas, l'apparition d'anticorps antinucléaires ne s'accompagnant qu'exceptionnellement de manifestations cliniques à type de syndrome lupique et cédant à l'arrêt du traitement.
Liés à la pilocarpine :
Très rarement : hypertension, tachycardie, spasme bronchiolaire, oedème pulmonaire ; hypersialorrhée, sueurs, vomissements et diarrhée.

SURDOSAGE

Bien que les quantités de principes actifs passant dans la circulation systémique soient faibles après instillation oculaire, le risque de surdosage doit être gardé à l'esprit et la conduite à tenir est calquée sur celle habituellement adoptée pour les bêtabloquants et les parasympathomimétiques directs prescrits par voie générale.

PHARMACODYNAMIE

Antiglaucomateux, association bêtabloquant non cardiosélectif + myotique (S : organes sensoriels).

Sur le plan général :
Le timolol se caractérise par trois propriétés pharmacologiques :
  • bêtabloquant non cardiosélectif ;
  • pouvoir agoniste partiel [activité sympathomimétique intrinsèque modérée (ASI)] ;
  • effet stabilisant de membrane (anesthésique local ou quinidine-like) non significatif.
La pilocarpine est un agent parasympathomimétique à action cholinergique directe (myotique).
Sur le plan oculaire :
Ce collyre est une association de maléate de timolol et de chlorhydrate de pilocarpine ; elle abaisse la tension intra-oculaire, associée ou non à un glaucome ; ces deux composants réduisent l'hypertonie intra-oculaire par des mécanismes différents mais complémentaires :
  • le timolol diminue la sécrétion d'humeur aqueuse ;
  • la pilocarpine augmente son excrétion hors de la chambre antérieure de l'oeil.

PHARMACOCINÉTIQUE

Comme avec les autres collyres, le timolol et la pilocarpine contenus dans Pilobloq peuvent passer dans la circulation générale.

Isolément, la pilocarpine doit être administrée 4 fois par jour, mais lorsqu'elle est associée au timolol, 2 instillations quotidiennes suffisent.


CONDITIONS DE CONSERVATION

A conserver à une température comprise entre + 2 et + 8 °C (au réfrigérateur).

Après ouverture :
A conserver 1 mois à une température inférieure à 25 °C.

PRESCRIPTION/DÉLIVRANCE/PRISE EN CHARGE

LISTE I
AMM3400934055362 (1996 rév 03.02.1997).
  
Prix :10.00 euros (flacon de 5 ml).
Remb Séc soc à 65 %. Collect.


Laboratoires THÉA
12, rue Louis-Blériot
63017 Clermont-Ferrand cdx 2
Tél : 04 73 98 14 36. Fax : 04 73 98 14 38
Site web : http://www.laboratoires-thea.com

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