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RITALINE® LP

méthylphénidate

FORMES et PRÉSENTATIONS

Gélules à libération prolongée à 20 mg (blanc opaque), à 30 mg (jaune opaque) et à 40 mg (brun clair opaque) : Boîtes de 28, en flacon avec fermeture de sécurité enfant.

COMPOSITION

	p gélule
Méthylphénidate (DCI) chlorhydrate	20 mg
ou	30 mg
ou	40 mg

Excipients (communs) : sphères de sucre, solutions de copolymère de méthacrylate d'ammonium et d'acide méthacrylique, talc, citrate de triéthyle, macrogol 6000. Enveloppe de la gélule : dioxyde de titane E 171, gélatine ; oxyde de fer jaune E 172 (gél à 30 mg et à 40 mg) ; oxydes de fer noir et rouge E 172 (gél à 40 mg).

INDICATIONS

Trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité chez l'enfant de plus de 6 ans, sans limite supérieure d'âge.
La prescription est basée sur un diagnostic clinique :

établi à partir de l'évaluation par plusieurs intervenants (parents, éducateurs, médecins) de l'intensité et du caractère invalidant des troubles de l'attention, de l'impulsivité et de l'hyperactivité de l'enfant,
et confirmé par un examen neuropsychologique.

Il n'existe pas de test diagnostique unique de ce syndrome d'étiologie inconnue. Pour l'établissement d'un diagnostic approprié, il convient de faire appel à des critères médicaux, psychologiques, ainsi qu'à une évaluation du retentissement scolaire et familial.
Les caractéristiques le plus fréquemment rencontrées incluent : manque d'attention soutenue, incapacité à se concentrer, instabilité émotionnelle, impulsivité, hyperactivité modérée ou sévère. Des signes neurologiques (légers) non localisés, des difficultés d'apprentissage et un EEG anormal peuvent exister ; la présence d'un dysfonctionnement du système nerveux central est diagnostiquée dans certains cas.
Le diagnostic ne doit pas être posé de façon définitive si les symptômes sont récents. Il doit se fonder sur une anamnèse et une évaluation complète, et non pas seulement sur la présence d'une ou de plusieurs de ces caractéristiques chez l'enfant.
Le traitement médicamenteux n'est pas indiqué pour tous les sujets atteints de ce syndrome. Les psychostimulants ne conviennent pas aux enfants présentant des symptômes dus à des facteurs environnementaux et/ou à des troubles psychiatriques primaires, psychose incluse. Si les seules mesures correctives s'avèrent insuffisantes, la possibilité de prescrire un psychostimulant sera étudiée en fonction de la chronicité et de la sévérité des symptômes de l'enfant.

POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION

Posologie :

La posologie doit être adaptée individuellement, en fonction des besoins et de la réponse clinique du patient.

L'efficacité dans les troubles déficitaires de l'attention avec hyperactivité a été prouvée à partir d'une posologie de 0,3 mg/kg/j.

La posologie sera progressive et adaptée à chaque enfant :

Le traitement sera initié avec la forme Ritaline 10 mg comprimé : commencer le traitement par de faibles doses : ½ comprimé à 10 mg, 1 à 2 fois par jour (par exemple au petit déjeuner et au repas de midi).

La posologie journalière sera augmentée graduellement de 5 à 10 mg par semaine jusqu'à atteindre une posologie optimale (une posologie journalière supérieure à 60 mg n'est pas recommandée).
Si, après avoir ajusté la dose durant 1 mois, aucune amélioration n'est observée, interrompre le traitement.

Une fois la posologie optimale de méthylphénidate atteinte (par exemple 20 mg/jour), un passage de la forme Ritaline comprimé à la forme Ritaline LP gélule à libération prolongée est approprié (cf Mode d'administration).

Ritaline LP gélule, administré en une dose unique, possède une biodisponibilité (ASC) comparable à celle de la même dose totale de Ritaline comprimé administrée biquotidiennement (matin et midi).

Le choix de la dose de Ritaline LP gélule se base sur le tableau d'équivalence suivant :

Ancienne posologie de Ritaline comprimé	Posologie recommandée de Ritaline LP gélule
10 mg, 2 fois/jour	20 mg, en 1 prise/jour le matin
15 mg, 2 fois/jour	30 mg, en 1 prise/jour le matin
20 mg, 2 fois/jour	40 mg, en 1 prise/jour le matin

Coût d'une gélule : 0,95 euro(s) (LP 20 mg) ; 1,19 euro(s) (LP 30 mg) ; 1,48 euro(s) (LP 40 mg).

Dans tout autre cas, un examen clinique doit être réalisé afin de choisir une posologie initiale adaptée.

Il est fortement recommandé :

de suivre les patients en milieu hospitalier pendant les deux premiers mois afin de contrôler l'efficacité du traitement et de la posologie,
d'arrêter le traitement pendant les week-ends et la période des vacances (cf Mises en garde/Précautions d'emploi).

Le traitement doit être intégré dans une stratégie globale de prise en charge psychothérapeutique et éducative du patient.

Mode d'administration :

Ritaline LP doit être administré par voie orale en une seule prise par jour, le matin.

Ritaline LP peut être pris avec ou sans aliments. La gélule de Ritaline LP peut être avalée entière ou ouverte, pour faciliter la prise, et son contenu mélangé avec un peu de nourriture (cf Facilité d'administration par ouverture de la gélule).

Les gélules de Ritaline LP et leur contenu ne doivent être ni écrasés, ni broyés, ni divisés.

Facilité d'administration par ouverture de la gélule :: Les gélules peuvent être ouvertes soigneusement et leur contenu dispersé sur de la nourriture d'une consistance semi-solide (exemple : compote de pommes). Les aliments ne doivent pas être chauds car cela pourrait altérer les propriétés de libération du principe actif de cette forme à libération prolongée.; Le mélange (contenu de la gélule et aliments) doit être avalé immédiatement et entièrement. Ce mélange ne doit pas être conservé en vue d'un usage ultérieur.; Le traitement est soumis à une prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes et/ou aux services spécialisés en neurologie, psychiatrie et pédiatrie.; La prescription initiale hospitalière a une validité d'un an.; Dans les périodes intermédiaires, tout médecin peut renouveler cette prescription.; Ce médicament est délivré par un pharmacien d'officine sur présentation de la prescription initiale hospitalière ou de la prescription d'un autre médecin accompagnée d'une prescription initiale hospitalière datant de moins d'un an.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité au méthylphénidate ou à tout autre constituant du produit.
Manifestations d'angoisse, état dépressif.
Psychoses (par exemple manifestations psychotiques, psychoses aiguës, épisodes aigus de manie).
Comportements suicidaires et/ou idées suicidaires.
Hyperthyroïdie.
Arythmie cardiaque.
Affections cardiovasculaires sévères.
Hypertension artérielle sévère ou non contrôlée.
Angor sévère.
Glaucome.
Antécédents personnels et/ou familiaux de tics moteurs, et syndrome de Gilles de la Tourette.
Enfants de moins de six ans.
Allaitement.
Traitement par IMAO non sélectifs (iproniazide et nialamide) ; par autres sympathomimétiques indirects (pseudoéphédrine, éphédrine, phényléphrine) ; par sympathomimétiques alpha, par voie orale et/ou nasale (étiléfrine, midodrine, naphazoline, oxymétazoline, tétryzoline, tuaminoheptane, tymazoline).

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Mises en garde :

Anomalies cardiaques structurelles :
Des cas de morts subites ont été rapportés chez des enfants présentant des anomalies cardiaques structurelles, traités aux doses usuelles par des médicaments à effet psychostimulant. Bien que ces anomalies puissent elles-mêmes être à l'origine d'une augmentation du risque de morts subites, les médicaments à effet psychostimulant ne sont pas recommandés chez les enfants et les adolescents présentant des anomalies cardiaques structurelles.
Affections cardiovasculaires :
Utiliser avec précaution en cas d'hypertension artérielle. Chez les patients traités par Ritaline, la pression artérielle doit être surveillée à intervalles réguliers, en particulier chez les patients hypertendus.
Ritaline augmente la fréquence cardiaque et la pression artérielle systolique et diastolique.
En conséquence, il convient de prendre des précautions lors du traitement des patients chez lesquels une augmentation de la pression artérielle ou de la fréquence cardiaque est susceptible d'entraîner une décompensation des pathologies sous-jacentes (cf Contre-indications).
La prudence s'impose en cas d'insuffisance coronarienne sous toutes ses formes.
Affections vasculaires cérébrales :
Ritaline n'est pas recommandé chez des patients présentant des troubles vasculaires préexistants du système nerveux central (ex : anévrysme cérébral et/ou autres troubles vasculaires comme une vascularite ou un antécédent d'accident vasculaire cérébral).
Affections psychiatriques :
En cas de réémergence de symptômes psychiatriques ou d'exacerbation de symptômes psychiatriques préexistants, l'arrêt de Ritaline doit être envisagé.
Des troubles psychotiques, maniaques, et des hallucinations ont été rapportés chez des patients recevant des doses usuelles de Ritaline, sans antécédents de maladie psychotique ou de manie. Si ces symptômes apparaissent, un possible lien de causalité avec Ritaline doit être considéré.
L'émergence d'un comportement agressif ou une exacerbation d'un comportement agressif ont été rapportées au cours du traitement par Ritaline. Un lien de causalité avec le traitement est difficile à établir. Une modification ou une interruption de traitement peut être envisagée.
Des idées suicidaires et des comportements suicidaires ont été rapportés sous Ritaline. Il convient d'être particulièrement attentif devant l'apparition de signes d'alerte afin d'envisager l'arrêt du traitement.
Le méthylphénidate ne convient pas au traitement des dépressions sévères, qu'elles soient d'origine exogène ou endogène.
Les données disponibles ne permettent pas d'extrapoler le risque hépatique cancérogène, observé avec le méthylphénidate chez l'animal, à l'homme, sans toutefois l'exclure formellement (cf Sécurité préclinique). Il appartient au prescripteur d'évaluer au mieux le bénéfice lors de l'instauration et en cours de traitement, en fonction de ce risque potentiel, et de prendre en compte le peu de données à long terme.
Ce médicament est généralement déconseillé en association avec les alcaloïdes de l'ergot de seigle dopaminergiques, les alcaloïdes de l'ergot de seigle vasoconstricteurs, les IMAO-A sélectifs et le linézolide : cf Interactions.
En raison de la présence de saccharose (sphères de sucre), ce médicament est contre-indiqué en cas d'intolérance au fructose, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose, ou de déficit en sucrase-isomaltase.

Précautions d'emploi :

Administrer le méthylphénidate avec précaution chez les sujets souffrant d'épilepsie. En cas d'augmentation de la fréquence des crises, le traitement doit être arrêté.

Un ralentissement staturopondéral modéré peut être observé lors de l'utilisation de psychostimulants au long cours chez l'enfant, sans que le mécanisme précis en ait été clairement établi. D'après les données disponibles, cet éventuel retard serait compensé à l'arrêt du traitement sans répercussion sur la taille définitive. Des périodes d'arrêt de traitement, notamment pendant les périodes de vacances scolaires, sont très fortement recommandées.

L'abus chronique du méthylphénidate peut entraîner une accoutumance marquée et une dépendance psychique. L'usage du produit doit donc être prudent chez les sujets présentant une instabilité émotionnelle, comme chez ceux ayant des antécédents de dépendance aux médicaments, aux drogues ou à l'alcool.

Des données cliniques suggèrent que les enfants traités par Ritaline ne sont pas plus à risque de dépendance aux drogues que les enfants non traités.

Devant tout signe clinique évocateur d'une toxicité hématologique, un contrôle de la numération formule sanguine et du nombre des plaquettes doit être réalisé.

L'alcool est formellement déconseillé durant le traitement.

Dans de rares cas, il a été décrit une majoration de l'effet des antidépresseurs tricycliques en association avec le méthylphénidate, avec un éventuel retentissement tensionnel. En cas de coprescription, surveiller attentivement, voire diminuer, les doses de l'antidépresseur.

Sportifs :: L'attention des sportifs est attirée sur le fait que cette substance contient un principe actif pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopage.

INTERACTIONS

Interactions médicamenteuses : Contre-indiquées :

IMAO non sélectifs (iproniazide et nialamide) : hypertension paroxystique, hyperthermie pouvant être fatale. Du fait de la longue durée d'action des IMAO, cette interaction est encore possible 15 jours après l'arrêt de l'IMAO.
Autres sympathomimétiques indirects (pseudoéphédrine, éphédrine, phényléphrine) ; sympathomimétiques alpha, par voie orale et/ou nasale (étiléfrine, midodrine, naphazoline, oxymétazoline, tétryzoline, tuaminoheptane, tymazoline) : risque de vasoconstriction et/ou de crises hypertensives.

Déconseillées :

Alcaloïdes de l'ergot de seigle dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline, lisuride, pergolide), alcaloïdes de l'ergot de seigle vasoconstricteurs (dihydroergotamine, ergotamine, méthylergométrine, méthysergide), IMAO-A sélectifs (moclobémide, toloxatone), linézolide : risque de vasoconstriction et/ou de crises hypertensives.

Nécessitant des précautions d'emploi :

Anesthésiques volatils halogénés : poussée hypertensive peropératoire. En cas d'intervention programmée, il est préférable d'interrompre le traitement quelques jours avant l'intervention.

GROSSESSE et ALLAITEMENT

Les données cliniques et animales sont insuffisantes pour conclure. L'utilisation de méthylphénidate est donc déconseillée au cours de la grossesse quel qu'en soit le terme et chez la femme en âge de procréer n'utilisant pas de mesure contraceptive.
L'allaitement est contre-indiqué en cas de prise de ce médicament.

CONDUITE et UTILISATION DE MACHINES

L'attention est appelée, notamment chez les conducteurs de véhicules et les utilisateurs de machines, sur les risques de modification des facultés d'attention et de concentration attachés à l'emploi du méthylphénidate.

EFFETS INDÉSIRABLES

Les effets indésirables les plus fréquents sont la nervosité et l'insomnie. Ils se produisent en début de traitement. Pour les contrôler, il suffit en général de réduire la dose et de ne pas administrer les comprimés l'après-midi ou le soir.

Une diminution de l'appétit, passagère dans la plupart des cas, est fréquemment observée.
Des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements sont fréquents, apparaissant généralement en début de traitement et pouvant être soulagés par la prise concomitante de nourriture.

Les effets indésirables sont classés selon la fréquence suivante :
Très fréquent : >= 10 %. Fréquent : >= 1 % à < 10 %. Peu fréquent : >= 0,1 % à < 1 %. Rare : >= 0,01 % à < 0,1 %. Très rare : < 0,01 %.
Sang :

Rare : leucopénie, thrombopénie, anémie.

Troubles du système immunitaire :

Réactions anaphylactiques.

Troubles du métabolisme :

Rare : ralentissement modéré de la prise de poids lors de traitements prolongés chez l'enfant.

Troubles psychiatriques :

Très rare : symptômes psychotiques, hallucinations, état dépressif passager, idées et/ou comportements suicidaires, agressivité ou majoration d'agressivité, hyperactivité.

Troubles du système nerveux central :

Fréquent : céphalées, somnolence, vertiges, dyskinésies, nervosité, insomnie. Nervosité et insomnie se produisent en début de traitement. Pour les contrôler, il suffit en général de réduire la dose et de ne pas administrer le traitement l'après-midi ou le soir.
Très rare : convulsions, mouvements choréo-athétosiques, tics ou exacerbation de la symptomatologie chez les patients déjà atteints de tics et du syndrome de Gilles de la Tourette, troubles vasculaires cérébraux incluant les vascularites, les accidents cérébraux hémorragiques et les accidents cérébraux de type ischémique.

Troubles visuels :

Rare : difficultés d'accommodation et flou visuel.

Système cardiovasculaire :

Fréquent : tachycardie, palpitations, arythmies, variations de la tension artérielle et du pouls (en règle générale dans le sens d'une augmentation).
Très rare : douleurs angineuses.

Troubles gastro-intestinaux :

Fréquent : douleurs abdominales, nausées, vomissements apparaissant généralement au début du traitement et pouvant être soulagés par la prise concomitante de nourriture ; sécheresse de la bouche.

Troubles hépatobiliaires :

Rare : des augmentations des transaminases et des hépatites parfois sévères ont été rapportées.

Peau :

Fréquent : prurit, urticaire, fièvre, alopécie, éruptions cutanées.
Très rare : atteintes des phanères.
Très rare : purpura thrombopénique, dermatite exfoliatrice et érythème polymorphe.

Troubles musculosquelettiques :

Fréquent : arthralgies.
Très rare : crampes musculaires.

Autres effets indésirables :

Lors de traitement prolongé chez l'enfant, rare léger retard de croissance, d'évolution favorable à l'arrêt du traitement (cf Mises en garde/Précautions d'emploi).

SURDOSAGE

Symptomatologie :: Les symptômes d'une intoxication aiguë sont évocateurs d'une hyperstimulation du système sympathique : vomissements, agitation, tremblements, hyperréflexie, secousses musculaires, convulsions (éventuellement suivies de coma), euphorie, confusion, hallucinations, délire, transpiration, réactions vasomotrices, hyperthermie, céphalées, tachycardie, palpitations, arythmies cardiaques, hypertension, mydriase et sécheresse des muqueuses.

Traitement :: Lors du traitement d'un surdosage, il faut prendre en compte qu'une seconde libération de méthylphénidate a lieu approximativement 4 heures après absorption de la gélule.; Un traitement médical approprié sera mis en place en milieu hospitalier, si nécessaire.; L'efficacité de la dialyse péritonéale ou de l'hémodialyse extracorporelle n'a pas été établie lors de surdosage de méthylphénidate.

PHARMACODYNAMIE

Psychostimulant, sympathomimétique d'action centrale (code ATC : N06BA04 ; N : système nerveux central).

Le méthylphénidate est un racémique composé de 1 : 1 d-méthylphénidate (d-MPH) et l-méthylphénidate (l-MPH).

Le l-énantiomère est probablement inactif pharmacologiquement.

Le méthylphénidate est un stimulant du système nerveux central. C'est un sympathomimétique indirect. Il augmenterait la concentration des monoamines (dopamine et noradrénaline) dans la fente synaptique. La relation entre ce mode d'action et l'effet clinique chez l'homme n'est pas encore complètement élucidée, mais on suppose que l'effet est dû à l'activation de la formation réticulée du tronc cérébral, ainsi que du cortex.

PHARMACOCINÉTIQUE

Absorption :: Après administration orale, le méthylphénidate est absorbé rapidement et presque complètement. Compte tenu d'un important effet de premier passage hépatique, la biodisponibilité systémique n'atteint qu'environ 30 % (11-51 %) de la dose. La prise concomitante de nourriture n'a pas d'effet sur l'absorption.; Des concentrations plasmatiques maximales d'environ 40 nmol/l (11 ng/ml) en moyenne sont atteintes 2 heures après l'administration de 0,30 mg/kg. Cependant, les concentrations plasmatiques maximales varient notablement d'une personne à l'autre. Les aires sous la courbe des concentrations plasmatiques (ASC) ainsi que les concentrations plasmatiques maximales sont proportionnelles à la dose administrée.

Distribution :: Dans le sang, le méthylphénidate et ses métabolites se répartissent entre le plasma (57 %) et les érythrocytes (43 %). Le méthylphénidate et ses métabolites ont un taux de liaison protéique peu élevé (environ 15 %). Le volume de distribution apparent du méthylphénidate est d'environ 13 l/kg après administration par voie orale, le volume de distribution apparent (Vss) après administration par voie IV est de 2,23 l/kg pour le racémique chez le volontaire sain adulte.

Biotransformation :: La biotransformation du méthylphénidate par la carboxylestérase CES1A1 est rapide et complète. Les concentrations plasmatiques maximales du métabolite principal désestérifié, l'acide alpha-phényl 2-pipéridine acétique, sont atteintes environ 2 heures après l'administration de méthylphénidate et sont environ 50 fois plus élevées que celles de la substance inchangée. La demi-vie de l'acide alpha-phényl 2-pipéridine acétique est environ deux fois supérieure à celle du méthylphénidate et la clairance systémique moyenne est de 0,17 l/h/kg. Les métabolites hydroxylés (hydroxyméthylphénidate et acide hydroxyritalinique notamment) ne sont décelables qu'en faibles quantités. L'activité thérapeutique semble due essentiellement à la substance inchangée.

Élimination :: La demi-vie d'élimination plasmatique moyenne du méthylphénidate est de 2 heures. La clairance apparente moyenne du racémique est de 10 l/h/kg après administration par voie orale et la clairance systémique du racémique est de 0,565 l/kg après administration par voie IV chez le volontaire sain adulte. Après administration orale, environ 90 % de la dose est excrétée dans les urines et environ 1 % dans les fèces sous forme de métabolites, et ce, en 48 à 96 heures. On ne retrouve que de faibles quantités de méthylphénidate inchangé dans les urines (< 1 %). La majeure partie de la dose est excrétée dans les urines sous forme d'acide alpha-phényl 2-pipéridine acétique (60 à 90 %).

SÉCURITE PRÉCLINIQUE

Le méthylphénidate est vraisemblablement sans effet sur la fertilité, mais le potentiel tératogène n'a pas été clairement établi.

Des études in vitro ont démontré l'existence d'un potentiel clastogène, mais ceci n'a pas été confirmé par un test in vivo (micronucleus).

Des études réalisées par gavage, chez le rat à 75 mg/kg/j (soit 62,5 fois les doses maximales recommandées chez l'homme) et le lapin à 200 mg/kg/j (soit 167 fois les doses maximales recommandées chez l'homme) ont mis en évidence une maternotoxicité aux plus fortes doses.

A ces doses sont également observés :

chez le rat, des retards d'ossification ;
chez le lapin, un effet tératogène (spina bifida, rotation des membres postérieurs).

La recherche du potentiel cancérogène chez l'animal a permis de montrer l'absence d'effet cancérogène du méthylphénidate chez le rat et un effet cancérogène hépatique chez la souris survenant à doses hépatotoxiques sous forme d'adénomes hépatocellulaires et de carcinomes chez des animaux des deux sexes, et d'hépatoblastomes chez la souris mâle. Les données disponibles, en particulier les niveaux d'exposition, ne permettent pas d'extrapoler ce risque hépatocellulaire cancérogène à l'homme, sans toutefois l'exclure formellement.

MODALITÉS DE CONSERVATION

Durée de conservation :: 2 ans.

A conserver à une température ne dépassant pas + 30 °C.

Conserver le conditionnement primaire soigneusement fermé, à l'abri de l'humidité.

PRESCRIPTION/DÉLIVRANCE/PRISE EN CHARGE

STUPÉFIANTS ; prescription limitée à 28 jours.
Prescription sur ordonnance répondant aux spécifications fixées par l'arrêté du 31 mars 1999.
Prescription initiale hospitalière annuelle, réservée aux spécialistes et/ou aux services spécialisés en neurologie, psychiatrie et pédiatrie.

AMM	3400936534933 (2003 rév 23.04.2008) gél 20 mg.
	3400936535015 (2003 rév 23.04.2008) gél 30 mg.
	3400936535183 (2003 rév 23.04.2008) gél 40 mg.


Prix :	26.49 euros (28 gélules à 20 mg).
	33.41 euros (28 gélules à 30 mg).
	41.48 euros (28 gélules à 40 mg).
Remb Séc soc à 65 %. Collect.

Novartis Pharma SAS
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