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LUVERIS®

lutropine alfa

FORMES et PRÉSENTATIONS

Poudre (agglomérat lyophilisé blanc) et solvant (solution incolore limpide) pour solution injectable SC à 75 UI : Flacon de poudre + flacon de 1 ml de solvant, boîtes de 1 et de 3.

COMPOSITION

Poudre :	p flacon
Lutropine alfa^* (DCI) ou hormone lutéinisante humaine recombinante (r-hLH)	75 UI

Excipients : saccharose, phosphate disodique dihydraté, phosphate monosodique monohydraté, polysorbate 20, acide phosphorique concentré et hydroxyde de sodium (pour ajustement du pH), méthionine, azote.

Solvant : eau ppi.

^* Produite par des cellules ovariennes de hamster chinois (cellules CHO) génétiquement modifiées.
Le pH de la solution reconstituée est entre 7,5 et 8,5.

INDICATIONS

Luveris, en association avec une préparation à base d'hormone folliculostimulante (FSH), est recommandé pour stimuler le développement folliculaire chez les femmes adultes qui présentent un déficit sévère en hormone lutéinisante (LH) et en FSH. Au cours des essais cliniques, ces patientes étaient définies par un taux plasmatique de LH endogène < 1,2 UI/l.

POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION

Tout traitement par Luveris doit être initié sous la surveillance d'un médecin ayant l'expérience du traitement des problèmes de fertilité.
Posologie :

Chez les femmes présentant un déficit en LH et en FSH, l'objectif du traitement par Luveris en association avec la FSH est de développer un seul follicule de De Graaf mature, à partir duquel l'ovule sera libéré après administration de choriogonadotropine humaine (hCG).

Luveris devra être administré en injections quotidiennes, en même temps que la FSH. Ces patientes étant aménorrhéiques et présentant une faible sécrétion endogène d'estrogènes, le traitement peut être débuté à tout moment du cycle.

Luveris devra être administré en même temps que la follitropine alfa.

Le traitement devra être adapté à la réponse individuelle de chaque patiente, celle-ci étant déterminée en mesurant la taille du follicule par échographie et la sécrétion estrogénique. Le traitement recommandé commence par 75 UI de lutropine alfa (soit un flacon de Luveris) par jour, avec 75 à 150 UI de FSH.

Des essais cliniques ont montré que Luveris augmentait la sensibilité ovarienne à la follitropine alfa.

Si une augmentation de la dose de FSH est nécessaire, il est préférable d'ajuster la dose à intervalles de 7 ou 14 jours et par paliers de 37,5 UI ou 75 UI. Il peut être justifié au cours d'un cycle de prolonger la stimulation jusqu'à 5 semaines.

Coût de l'unité : 0,82 à 0,86 euro(s)/UI (selon présentation).

Quand une réponse optimale est obtenue, une injection unique de 250 µg de r-hCG ou 5000 à 10 000 UI d'hCG devra être administrée 24 à 48 heures après les dernières injections de Luveris et de FSH. On recommandera alors à la patiente d'avoir un rapport sexuel le jour même et le jour suivant l'administration d'hCG.

Alternativement, une insémination intra-utérine (IIU) peut être pratiquée.

Un soutien de phase lutéale peut être envisagé, étant donné que le manque de substances à activité lutéotrope (LH/hCG) après ovulation peut entraîner une insuffisance qualitative du corps jaune.

Si une réponse excessive est obtenue, le traitement devra être arrêté et l'hCG ne devra pas être administrée. Le traitement devra reprendre lors du cycle suivant, à une dose de FSH inférieure à celle du cycle abandonné.

Populations particulières :

Population âgée : il n'y a pas d'indication justifiée pour l'utilisation de Luveris dans la population âgée. La sécurité et l'efficacité de Luveris chez les patientes âgées n'ont pas été établies.
Patientes atteintes d'insuffisance rénale ou hépatique : la sécurité, l'efficacité et la pharmacocinétique de Luveris chez les patientes atteintes d'une insuffisance rénale ou hépatique n'ont pas été établies.
Population pédiatrique : il n'y a pas d'indication justifiée pour l'utilisation de Luveris dans la population pédiatrique.

Mode d'administration :

Luveris s'administre par voie sous-cutanée. La poudre doit être reconstituée, immédiatement avant l'emploi, avec le solvant fourni.

L'auto-injection de ce médicament ne doit être réalisée que par des patientes motivées, formées et pouvant disposer de conseils avisés.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité aux gonadotrophines ou à l'un des excipients.
Carcinome ovarien, utérin ou mammaire.
Tumeur hypothalamique ou hypophysaire.
Hypertrophie ou kystes de l'ovaire, non imputables à un syndrome des ovaires polykystiques et d'étiologie inconnue.
Saignements gynécologiques d'étiologie inconnue.

Luveris ne doit pas être utilisé quand il existe des circonstances rendant une grossesse normale impossible, par exemple :

insuffisance ovarienne primitive ;
malformations des organes génitaux incompatibles avec une grossesse ;
fibromes utérins incompatibles avec une grossesse.

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Avant d'entreprendre le traitement, un bilan de la stérilité du couple est nécessaire ainsi que la recherche d'éventuelles contre-indications à une grossesse. De plus, les patientes devront subir des examens portant sur l'hypothyroïdie, l'insuffisance corticosurrénalienne et l'hyperprolactinémie pour lesquelles des traitements spécifiques seront prescrits.
Chez les patientes atteintes de porphyrie ou ayant des antécédents familiaux de porphyrie, l'utilisation de Luveris peut augmenter le risque d'une crise aiguë. Une aggravation ou une première apparition de la maladie peut nécessiter l'arrêt du traitement.

Syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) :: L'hypertrophie des ovaires à un certain degré est un effet attendu suite à une stimulation ovarienne contrôlée. Celle-ci s'observe plus fréquemment chez les femmes atteintes d'un syndrome des ovaires polykystiques et régresse généralement sans aucun traitement.; Par rapport à une hypertrophie des ovaires non compliquée, le SHO est une complication qui peut se manifester avec des degrés de sévérité croissants. Il comprend une hypertrophie marquée des ovaires, une concentration sérique élevée de stéroïdes sexuels, ainsi qu'une augmentation de la perméabilité vasculaire pouvant entraîner une accumulation de liquide dans les cavités péritonéale, pleurale, et plus rarement péricardique.; Un SHO d'intensité légère peut inclure des douleurs abdominales, une gêne abdominale ainsi qu'un ballonnement ou une hypertrophie des ovaires. Un SHO d'intensité modérée peut en outre s'accompagner de nausées, de vomissements, de la présence à l'échographie d'une ascite ou d'une hypertrophie marquée des ovaires.; Un SHO sévère inclut de plus des symptômes tels que : une hypertrophie sévère des ovaires, une prise de poids, une dyspnée ou une oligurie. Le bilan clinique peut mettre en évidence des signes cliniques tels qu'une hypovolémie, une hémoconcentration, des déséquilibres électrolytiques, une ascite, un épanchement pleural ou un syndrome de détresse respiratoire aiguë. Très rarement, un SHO sévère peut s'accompagner de complications comme une torsion des ovaires ou des accidents thromboemboliques, telles qu'une embolie pulmonaire, un accident vasculaire cérébral ischémique ou un infarctus du myocarde.; Les facteurs de risque de développement du SHO sont indépendamment le jeune âge, la maigreur, le syndrome des ovaires polykystiques, des doses plus élevées de gonadotrophines exogènes, des taux sériques d'estradiol absolus élevés ou en augmentation rapide, ainsi que des antécédents de SHO, un grand nombre de follicules ovariens en développement et un grand nombre d'ovocytes récupérés lors de cycles d'assistance médicale à la procréation (AMP).; Le respect des doses et des schémas d'administration recommandés pour Luveris et pour la FSH peuvent permettre de réduire le risque d'hyperstimulation ovarienne. Il est recommandé de surveiller les cycles de stimulation par examen échographique ainsi que par le dosage de l'estradiol afin d'identifier précocement les facteurs de risque.; Certains résultats laissent supposer que l'hCG joue un rôle clé dans le déclenchement d'un SHO et que sa sévérité pourrait être plus élevée et sa durée plus longue en cas de grossesse. Par conséquent, en cas d'hyperstimulation ovarienne, il est recommandé de ne pas administrer l'hCG et de conseiller à la patiente de ne pas avoir de rapports sexuels ou d'utiliser une contraception de type barrière pendant au moins 4 jours. Un SHO peut évoluer rapidement (en 24 heures) ou sur une période de plusieurs jours et devenir médicalement grave ; aussi les patientes devront être suivies pendant au moins 2 semaines après l'administration d'hCG.; En général, un SHO d'intensité légère ou modérée disparaît spontanément. En cas de SHO sévère, il est recommandé d'arrêter le traitement par gonadotrophines en cours, d'hospitaliser la patiente et de débuter un traitement approprié.

Torsion de l'ovaire :: Une torsion de l'ovaire a été rapportée après traitement par d'autres gonadotrophines. Ceci peut être associé à d'autres facteurs de risque comme un SHO, une grossesse, une chirurgie abdominale antérieure, des antécédents de torsion de l'ovaire, un kyste ovarien antérieur ou actuel et un syndrome des ovaires polykystiques. Il est possible de limiter les dommages causés à l'ovaire, dus à une réduction de l'apport sanguin, en effectuant un diagnostic précoce et en détordant immédiatement l'ovaire.

Grossesse multiple :: Comparée à une conception naturelle, l'incidence des grossesses multiples est augmentée chez les patientes recevant un traitement inducteur de l'ovulation. La majorité des grossesses multiples sont gémellaires. Une grossesse multiple, spécialement celle de haut rang, entraîne un risque élevé de complications pour la mère et les nouveau-nés.; Afin de réduire les risques de grossesses multiples de haut rang, il est recommandé de surveiller attentivement la réponse ovarienne.; Chez les patientes ayant recours à une assistance médicale à la procréation (AMP), le risque de grossesse multiple est principalement lié au nombre d'embryons implantés dans l'utérus, à leur qualité ainsi qu'à l'âge de la patiente.

Fausse couche :: Le risque de fausse couche spontanée ou d'avortement est plus élevé chez les patientes traitées dans le cadre d'une stimulation de la croissance folliculaire par induction de l'ovulation que dans le cas d'une conception naturelle.

Grossesse ectopique :: Les femmes ayant des antécédents de pathologie tubaire sont exposées à un risque de grossesse ectopique, que la grossesse ait été obtenue par conception spontanée ou au moyen d'un traitement stimulant la fertilité. La prévalence des grossesses ectopiques après AMP est supérieure à celle de la population générale.

Malformations congénitales :: La prévalence des malformations congénitales pourrait être légèrement plus élevée après AMP qu'après conception spontanée. Ceci pourrait être dû à des facteurs parentaux (ex : âge de la mère, génétique), aux procédures d'AMP et aux grossesses multiples.

Accidents thromboemboliques :: Chez les femmes souffrant ou ayant récemment souffert d'une maladie thromboembolique ou chez les femmes exposées aux facteurs de risque généralement reconnus d'accident thromboembolique, tels que les antécédents personnels ou familiaux, une thrombophilie ou une obésité sévère (indice de masse corporelle > 30 kg/m²), le traitement par gonadotrophines pourrait augmenter le risque d'aggravation ou de survenue de tels accidents. Chez ces femmes, il est nécessaire de déterminer si les bénéfices de l'administration de gonadotrophines sont supérieurs ou non aux risques éventuels. Il faut toutefois noter que la grossesse elle-même, ainsi que le SHO, sont également associés à un risque accru d'accidents thromboemboliques.

Tumeurs de l'appareil génital :: Des tumeurs bénignes et malignes de l'ovaire et d'autres organes de la reproduction ont été rapportées chez des femmes ayant eu recours à plusieurs traitements médicaux contre l'infertilité. Il n'a pas encore été établi si le traitement par gonadotrophines augmente ou non le risque de ces tumeurs chez les femmes infertiles.

INTERACTIONS

Aucune étude d'interactions n'a été réalisée avec Luveris.
Luveris ne doit pas être mélangé dans une même seringue avec d'autres médicaments, excepté avec la follitropine alfa. Des études ont montré que l'administration simultanée de ces deux médicaments ne modifiait pas significativement l'activité, la stabilité, les propriétés pharmacocinétiques ou pharmacodynamiques des substances actives.

FERTILITÉ/GROSSESSE/ALLAITEMENT

Grossesse :

Il n'y a pas d'indication pour l'utilisation de Luveris pendant la grossesse.

Les données disponibles sur un nombre limité de grossesses exposées n'indiquent aucun effet indésirable des gonadotrophines sur la grossesse, le développement de l'embryon ou du foetus, l'accouchement ou le développement postnatal après une stimulation ovarienne contrôlée. Aucun effet tératogène de Luveris n'a été observé lors des études chez l'animal. En cas d'exposition pendant la grossesse, les données cliniques sont insuffisantes pour pouvoir exclure un effet tératogène de Luveris.

Allaitement :

Luveris n'est pas indiqué pendant l'allaitement.

Fécondité :

Luveris est indiqué pour la stimulation du développement folliculaire en association avec la FSH (cf Indications).

CONDUITE et UTILISATION DE MACHINES

Luveris n'a aucun effet, ou qu'un effet négligeable, sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines.

EFFETS INDÉSIRABLES

Description générale :: Luveris est utilisé pour stimuler le développement folliculaire en association avec la follitropine alfa. Dans ce contexte, il est difficile d'attribuer des effets indésirables à l'une des substances en particulier.; Lors d'un essai clinique, des réactions au site d'injection, d'intensité légère et modérée (ecchymoses, douleur, rougeur, prurit ou tuméfaction) ont été rapportées respectivement dans 7,4 % et 0,9 % des injections. Aucune réaction d'intensité sévère au site d'injection n'a été rapportée. Moins de 6 % des patientes traitées par Luveris ont présenté un syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO). Aucun syndrome d'hyperstimulation ovarienne grave n'a été rapporté (cf Mises en garde et Précautions d'emploi).; Dans de rares cas, une torsion des annexes (complication de l'hypertrophie des ovaires) et un hémopéritoine ont été associés au traitement par gonadotrophine ménopausique humaine. Bien que ces effets indésirables n'aient pas été observés, il est possible qu'ils puissent survenir également avec Luveris.; Une grossesse ectopique peut également survenir, en particulier chez les femmes ayant des antécédents de pathologie tubaire.

Effets indésirables :

Les définitions suivantes s'appliquent aux termes utilisés ci-après pour déterminer la fréquence des effets indésirables : très fréquent (>= 1/10) ; fréquent (>= 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (>= 1/1000, < 1/100) ; rare (>= 1/10 000, < 1/1000) ; très rare (< 1/10 000) ; fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).

Les effets indésirables suivants peuvent être observés après l'administration de Luveris :

Affections du système immunitaire :

Très rare : réactions d'hypersensibilité légères à sévères, y compris les réactions et chocs anaphylactiques.

Affections du système nerveux :

Fréquent : maux de tête.

Affections vasculaires :

Très rare : accident thromboembolique, généralement associé à un SHO sévère.

Affections gastro-intestinales :

Fréquent : douleurs abdominales, gêne abdominale, nausées, vomissements, diarrhée.

Affections des organes de reproduction et du sein :

Fréquent : SHO d'intensité légère ou modérée (y compris la symptomatologie associée), kystes ovariens, douleurs mammaires, douleurs pelviennes.

Troubles généraux et anomalies au site d'administration :

Fréquent : réaction au site d'injection (par ex douleur, érythème, hématome, gonflement et/ou irritation au site d'injection).

SURDOSAGE

Les effets d'un surdosage avec Luveris ne sont pas connus. Néanmoins, il existe un risque de survenue d'un SHO, comme décrit à la rubrique Mises en garde et Précautions d'emploi.
Des doses uniques allant jusqu'à 40 000 UI de lutropine alfa ont été administrées à des femmes volontaires saines sans effets indésirables graves et avec une bonne tolérance.

Prise en charge :: Traitement symptomatique.

PHARMACODYNAMIE

Classe pharmacothérapeutique : hormones sexuelles et modulateurs de la fonction génitale, gonadotrophines (code ATC : G03GA07).

La lutropine alfa est une hormone lutéinisante humaine recombinante, une glycoprotéine composée de 2 sous-unités alpha et ß liées de façon non covalente. L'hormone lutéinisante se fixe aux cellules de la thèque (et de la granulosa) de l'ovaire et aux cellules de Leydig du testicule, par l'intermédiaire d'un récepteur commun avec la choriogonadotropine humaine (hCG). Ce récepteur commun LH/CG appartient à la superfamille des récepteurs couplés aux protéines G ; en particulier, il comporte un large domaine extracellulaire. In vitro, l'affinité de liaison de la hLH recombinante pour le récepteur LH/CG des cellules de Leydig tumorales (MA-10) est intermédiaire entre celle de l'hCG et celle de la LH hypophysaire humaine, mais du même ordre de grandeur.

Au niveau ovarien, pendant la phase folliculaire, la LH stimule la sécrétion d'androgènes par les cellules thécales ; ces androgènes servent de substrat à l'aromatase, enzyme des cellules de la granulosa, pour la production d'estradiol, nécessaire au développement folliculaire induit par la FSH. En milieu de cycle, le pic de LH déclenche la formation du corps jaune et l'ovulation. Après l'ovulation, la LH stimule la production de progestérone dans le corps jaune, en augmentant la transformation du cholestérol en prégnénolone.

Dans le cadre de la stimulation du développement folliculaire chez les femmes anovulatoires présentant un déficit en LH et en FSH, l'administration de lutropine alfa a essentiellement pour effet d'augmenter la sécrétion d'estradiol par les follicules, dont la croissance est stimulée par la FSH.

Au cours des essais cliniques, les patientes étaient définies par un taux plasmatique de LH endogène < 1,2 UI/l (mesuré par dosage centralisé). Néanmoins, il faut tenir compte de l'existence de variations inter-laboratoires pour le dosage de la LH.

Dans ces essais, le taux d'ovulation par cycle était de 70 à 75 %.

PHARMACOCINÉTIQUE

La pharmacocinétique de la lutropine alfa a été étudiée chez des femmes volontaires présentant une désensibilisation hypophysaire, à des doses allant de 75 UI à 40 000 UI.

Le profil pharmacocinétique de la lutropine alfa est analogue à celui de la LH extraite des urines humaines. Après administration intraveineuse, la lutropine alfa se distribue rapidement avec une demi-vie initiale d'environ 1 heure et s'élimine avec une demi-vie terminale d'environ 10 à 12 heures. Le volume de distribution à l'état d'équilibre est d'environ 10 à 14 litres. La pharmacocinétique de la lutropine alfa est linéaire, comme le montre l'aire sous la courbe (AUC) qui reste directement proportionnelle à la dose administrée. La clairance totale est d'environ 2 litres par heure et moins de 5 % de la dose sont excrétés dans les urines. Le temps de résidence moyen est d'environ 5 heures.

Après administration sous-cutanée, la biodisponibilité absolue est d'environ 60 % ; la demi-vie terminale est légèrement allongée. La pharmacocinétique de la lutropine alfa est comparable après administration unique et répétée de Luveris et l'accumulation de la lutropine alfa est minime. Il n'y a pas d'interaction pharmacocinétique avec la follitropine alfa en cas d'administration simultanée des deux produits.

SÉCURITE PRÉCLINIQUE

Les données non cliniques issues des études conventionnelles de pharmacologie de sécurité, toxicologie en administration répétée, génotoxicité et cancérogenèse n'ont pas révélé de risque particulier pour l'homme. La lutropine alfa a déclenché (ceci était prévisible de par la nature protéique hétérologue de cette hormone) une réponse immunitaire chez les animaux de laboratoire, après une période qui a réduit les taux plasmatiques mesurables de LH mais n'a pas empêché totalement son action biologique. Aucun signe de toxicité lié au développement des anticorps anti-lutropine alfa n'a été observé.

L'administration répétée de lutropine alfa à des rates et lapines gravides, à des doses égales et supérieures à 10 UI/kg/jour, a induit des perturbations de la reproduction, notamment une résorption des foetus et une diminution de la prise de poids des mères. Toutefois, aucun effet tératogène imputable au médicament n'a été observé chez ces deux modèles animaux.

D'autres études ont démontré l'absence de mutagénicité de la lutropine alfa.

INCOMPATIBILITÉS

Ce médicament ne doit pas être administré mélangé dans une même injection avec d'autres médicaments, à l'exception de la follitropine alfa.

MODALITÉS DE CONSERVATION

Durée de conservation :: 3 ans.

A conserver à une température ne dépassant pas 25 °C. A conserver dans l'emballage extérieur d'origine, à l'abri de la lumière.

MODALITÉS MANIPULATION/ÉLIMINATION

Pour une utilisation immédiate et à usage unique après ouverture et reconstitution.

La poudre doit être reconstituée avec le solvant, avant utilisation, en remuant doucement.

La solution reconstituée ne doit pas être administrée si elle contient des particules ou si elle n'est pas limpide.

Luveris peut être mélangé avec la follitropine alfa et administré en une seule injection. Dans ce cas, Luveris doit d'abord être reconstitué, puis utilisé pour reconstituer la poudre de follitropine alfa.

Afin d'éviter l'injection de volumes trop importants, 1 flacon de Luveris peut être reconstitué avec 1 ou 2 ampoule(s)/flacon(s) de follitropine alfa (37,5 UI, 75 UI ou 150 UI) dans 1 ml de solvant.

Tout produit non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.

PRESCRIPTION/DÉLIVRANCE/PRISE EN CHARGE

LISTE I

Médicament sous surveillance particulière pendant le traitement.
Prescription réservée aux spécialistes en gynécologie et/ou gynécologie-obstétrique et/ou endocrinologie et métabolisme.
AMM	EU/1/00/155/004 ; CIP 3400935496430 (RCP rév 18.03.2011) 1 fl pdre + 1 fl solv.
	EU/1/00/155/005 ; CIP 3400935496669 (RCP rév 18.03.2011) 3 fl pdre + 3 fl solv.


Prix :	64.81 euros (1 flacon poudre + 1 flacon solvant).
	183.91 euros (3 flacons poudre + 3 flacons solvant).
Remb Séc soc à 100 %. Collect.
Titulaire de l'AMM : Merck Serono Europe Limited.

MERCK SERONO
37, rue Saint-Romain. 69379 Lyon cdx 08
Tél : 04 72 78 25 25
Info médic/Pharmacovigilance :
Tél Vert : 08 00 88 80 24 E-mail : infoqualit@merck.fr
Site web : http://www.merckserono.fr

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