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NICORETTESKIN®

nicotine

FORMES et PRÉSENTATIONS

Dispositif transdermique à 25 mg/16 h (22,5 cm²), à 15 mg/16 h (13,5 cm²) et à 10 mg/16 h (9 cm²) : Boîtes de 7 et de 28 sachets.

COMPOSITION

Par dispositif à :	25 mg^*	15 mg^*	10 mg^*
Nicotine	39,37 mg	23,62 mg	15,75 mg

Excipients (communs) : triglycérides à chaîne moyenne, copolymère basique de méthacrylate de butyle, pellicule de téréphtalate de polyéthylène (PET). Matrice acrylate : solution adhésive de copolymère acrylique, hydroxyde de potassium, croscarmellose sodique, acétylacétonate d'aluminium. Feuille de protection détachable : pellicule de téréphthalate de polyéthylène (PET) aluminisée sur 1 face et siliconée sur les 2 faces. ^* Par 16 heures.

INDICATIONS

Ce médicament est indiqué dans le traitement de la dépendance tabagique afin de soulager les symptômes du sevrage nicotinique chez les sujets désireux d'arrêter leur consommation de tabac.

POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION

Réservé à l'adulte et à l'enfant de plus de 15 ans.
Posologie :

Ce médicament peut être utilisé en monothérapie ou en association avec les formes orales de substituts nicotiniques telles la gomme Nicorette 2 mg ou l'inhaleur Nicorette 10 mg.

En cas d'association, il est conseillé aux patients de prendre un avis médical.

Les dispositifs transdermiques Nicoretteskin sont disponibles sous trois dosages : 10 mg/16 h, 15 mg/16 h et 25 mg/16 h.

Monothérapie :

Le traitement imite les fluctuations de nicotine durant la journée chez le fumeur, sans administration de nicotine la nuit. L'administration de nicotine la journée par le dispositif transdermique ne provoque pas les troubles du sommeil parfois constatés lors d'une administration de nicotine pendant la nuit.

Il est recommandé aux fumeurs fortement dépendants (score au test de Fagerström >= 7) de commencer avec le dispositif transdermique 25 mg/16 h. Un dispositif transdermique sera appliqué quotidiennement le matin et retiré le soir, pendant 8 semaines.
Une réduction des doses est ensuite initiée. Un dispositif transdermique de 15 mg/16 h est utilisé quotidiennement pendant 2 semaines, puis un dispositif transdermique 10 mg/16 h pendant également 2 semaines.
Il est recommandé aux fumeurs moyennement dépendants (score au test de Fagerström 5 et 6) de commencer par l'étape 2 avec le dispositif transdermique 15 mg/16 h.
- Si l'arrêt du tabac est obtenu la première semaine avec le dosage 15 mg/16 h, un dispositif transdermique sera appliqué quotidiennement le matin et retiré le soir, pendant 8 semaines puis un dispositif transdermique de 10 mg/16 h sera appliqué pendant 4 semaines.
- Si après 1-7 jours d'utilisation du dispositif transdermique 15 mg/16 h, les signes de manque persistent, il est recommandé d'utiliser un dispositif transdermique 25 mg/16 h et de poursuivre le traitement selon le schéma des patients fortement dépendants (cf « fumeurs fortement dépendants »).
Il est recommandé aux fumeurs faiblement dépendants (score au test de Fagerström 3 et 4) de commencer par l'étape 2 avec le dispositif transdermique 15 mg/16 h appliqué quotidiennement pendant 8 semaines et de poursuivre par un dispositif transdermique 10 mg/16 h appliqué pendant 4 semaines.

Fumeurs fortement dépendants (test de Fagerström >= 7)
Étape 1	Nicoretteskin 25 mg/16 h : 8 premières semaines
Étape 2	Nicoretteskin 15 mg/16 h : 2 semaines suivantes
Étape 3	Nicoretteskin 10 mg/16 h : 2 dernières semaines
Fumeurs moyennement dépendants (test de Fagerström 5-6)
Étape 2	Nicoretteskin 15 mg/16 h : 8 premières semaines (NB : si le tabagisme persiste ou s'il y a une forte consommation de formes orales de substituts, se reporter dès la première semaine à l'étape 1 du schéma « Fumeurs fortement dépendants »)
Étape 3	Nicoretteskin 10 mg/16 h : 4 semaines suivantes
Fumeurs faiblement dépendants (test de Fagerström 3-4)
Étape 2	Nicoretteskin 15 mg/16 h : 8 premières semaines
Étape 3	Nicoretteskin 10 mg/16 h : 4 semaines suivantes

Dans l'étude CEASE, étude multicentrique, randomisée, contrôlée versus placebo, réalisée en double aveugle auprès de 3575 fumeurs fumant plus de 14 cigarettes par jour (score moyen au test de Fagerström de 5,6 ± 2,1), il a été démontré un effet dose significatif avec des taux de succès à 1 an de 9,9 % (placebo), 12,7 % (patch 15 mg) et 15,7 % (patch 25 mg) [placebo vs 15 mg, p < 0,05 ; 25 mg vs 15 mg, p < 0,03 ; 25 mg vs placebo, p < 0,001]. Le bénéfice d'utilisation de Nicoretteskin 25 mg/16 h, comparé à Nicoretteskin 15 mg/16 h, a été une augmentation de 23 % d'abstinence à 1 an.

L'ensemble du traitement doit durer au moins 3 mois.

La durée du traitement peut cependant varier en fonction de la réponse individuelle.

Il est recommandé de ne pas utiliser les dispositifs transdermiques au-delà de 6 mois. Certains « ex-fumeurs » peuvent cependant nécessiter une durée de traitement plus longue afin d'éviter la rechute.

En association avec les gommes à mâcher Nicorette 2 mg ou l'inhaleur Nicorette 10 mg :

Les personnes qui, malgré une monothérapie bien conduite, continuent de ressentir des envies irrépressibles de fumer ou les personnes qui ont échoué en monothérapie peuvent associer les dispositifs transdermiques Nicoretteskin avec une forme orale agissant plus rapidement sur les symptômes du sevrage : les gommes à mâcher Nicorette 2 mg ou l'inhaleur Nicorette 10 mg.

L'association des dispositifs transdermiques avec les gommes à mâcher Nicorette 2 mg ou l'inhaleur Nicorette 10 mg a donné des résultats supérieurs à ceux obtenus pour chacun des traitements pris séparément.

Traitement initial :: Le traitement devra débuter par un dispositif transdermique 25 mg/16 h qui sera appliqué quotidiennement sur la peau le matin et retiré le soir au coucher, associé à Nicorette 2 mg gomme à mâcher ou à Nicorette inhaleur 10 mg.; Pour la gomme, mâcher une gomme chaque fois que l'envie de fumer apparaît. Généralement, 5-6 gommes de 2 mg procurent l'effet adéquat. Ne pas utiliser plus de 24 gommes par jour.; Pour l'inhaleur, utiliser une cartouche chaque fois que l'envie de fumer apparaît. Généralement, 4-5 cartouches de 10 mg procurent l'effet adéquat. Ne pas utiliser plus de 12 cartouches par jour.; Cette dose complète devra être utilisée pendant 8 semaines, période après laquelle un sevrage progressif des produits de substitution devra être initié.

Sevrage progressif des produits de substitution :: Celui-ci devra être effectué de la façon suivante :; Utiliser des dispositifs transdermiques moins dosés, soit 15 mg/16 h pendant 2 semaines puis 10 mg/16 h pendant 2 semaines tout en continuant à utiliser le même nombre de gommes à 2 mg ou de cartouches à 10 mg qu'en début de traitement, puis réduire ensuite le nombre de gommes à 2 mg ou de cartouches à 10 mg utilisées par jour, jusqu'à un maximum de 12 mois de traitement total.

Posologie recommandée :

Traitement initial
Période	Dispositif transdermique	Gomme 2 mg ou Inhaleur 10 mg
8 premières semaines	1 dispositif transdermique 25 mg/16 h par jour	Ad libitum (5-6 gommes/j ou 4-5 cartouches/j en général)
Sevrage progressif
2 semaines suivantes	1 dispositif transdermique 15 mg/16 h par jour	Continuer à utiliser le nombre de gommes ou cartouches nécessaire
2 semaines suivantes	1 dispositif transdermique 10 mg/16 h par jour	Continuer à utiliser le nombre de gommes ou cartouches nécessaire
Jusqu'à 12 mois	-	Réduire progressivement le nombre de gommes ou cartouches jusqu'à arrêt

Mode d'administration :

Se laver les mains avant d'appliquer le dispositif transdermique.
Ouvrir le sachet avec des ciseaux comme indiqué. Appliquer le dispositif transdermique immédiatement après ouverture sur une surface de peau sèche, sans lésion cutanée et où la pilosité est rare (hanche, partie supérieure du bras ou poitrine).
Retirer autant que possible une partie de la feuille en aluminium. Éviter le plus possible de toucher la surface collante du dispositif transdermique avec les doigts.
Appliquer la partie collante avec les doigts et retirer la partie restante de feuille aluminium.
Presser fermement le dispositif transdermique sur la peau avec les doigts.
Frotter fermement avec les doigts sur les bords pour que le dispositif transdermique colle correctement.

Le dispositif transdermique doit être appliqué sur une partie saine de la peau le matin au lever, et retiré le soir au coucher, soit environ 16 heures plus tard.

Le site d'application devra être changé chaque jour en évitant, si possible, de replacer le dispositif transdermique au même endroit pendant quelques jours.

Au cours de la manipulation, éviter le contact avec les yeux, le nez, et se laver les mains après application.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité à l'un des constituants.
Non-fumeur ou fumeur occasionnel.
Affection cutanée pouvant gêner l'utilisation d'un dispositif transdermique.

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Mises en garde :

Pour garantir les meilleures chances de succès, l'utilisation de ce médicament doit s'accompagner d'un arrêt total de la consommation du tabac.
En raison des effets pharmacologiques de la nicotine, certaines pathologies nécessitent un avis médical ainsi qu'une surveillance médicale :
- insuffisance hépatique et/ou insuffisance rénale sévère ou modérée ;
- ulcère gastrique ou duodénal en évolution.
La nicotine est une substance toxique.

Chez l'enfant, l'application de ce médicament pouvant être fatale, le dispositif transdermique doit être conservé hors de portée des enfants, même après utilisation.

Après utilisation, il est recommandé de plier le dispositif transdermique sur lui-même avant de le jeter.

Précautions d'emploi :

En cas de réaction cutanée sévère ou persistante, il est recommandé d'arrêter le traitement et d'utiliser une autre forme pharmaceutique.
Les mises en garde et précautions d'emploi de l'association du dispositif transdermique Nicoretteskin avec la gomme Nicorette 2 mg ou l'inhaleur Nicorette 10 mg sont celles de chaque traitement utilisé seul (cf le Résumé des caractéristiques des produits de Nicorette 2 mg gomme à mâcher et de Nicorette inhaleur 10 mg).

INTERACTIONS

Interactions médicamenteuses :
Le tabagisme (mais pas la nicotine) peut entraîner l'induction enzymatique du cytochrome CYP1A2. A l'arrêt du tabac, la clairance des substrats de cette enzyme peut être diminuée. Avec les produits dont la marge thérapeutique est faible tels que la théophylline, la tacrine, la clozapine et le ropinirole, il peut ainsi être observé une augmentation des taux plasmatiques pouvant être à l'origine de conséquences cliniques.
Il est possible que les concentrations plasmatiques d'autres produits partiellement métabolisés par le cytochrome CYP1A2 tels que l'imipramine, l'olanzapine, la clomipramine, et la fluvoxamine soient également augmentées lors de l'arrêt du tabac. Néanmoins, il n'existe pas de données évaluant cet effet et son retentissement clinique.
Le tabagisme semble entraîner une augmentation du métabolisme du flécaïnide et de la pentazocine.

FERTILITÉ/GROSSESSE/ALLAITEMENT

Grossesse :

Les études expérimentales effectuées dans plusieurs espèces n'ont pas montré d'effet tératogène ou foetotoxique de la nicotine administrée à débit continu, et cela à doses maternotoxiques. Dans les mêmes conditions d'administration, une hypotrophie foetale s'observe à doses encore plus élevées dans une seule espèce, la souris, mais pas chez le rat ou le lapin. En clinique, des observations en nombre encore limité ne montrent pas de retentissement délétère, maternel ou foetal, de la nicotine utilisée dans l'indication du sevrage tabagique.
Le tabagisme chez la femme enceinte peut être à l'origine d'un retard de croissance intra-utérin, de mort foetale in utero, d'une prématurité, d'une hypotrophie néonatale, qui semblent corrélés à l'importance de l'imprégnation tabagique ainsi qu'à la période de la grossesse car ces effets s'observent lorsque l'imprégnation tabagique se poursuit pendant le 3^e trimestre.
La nicotine apportée par les traitements de substitution n'est pas dépourvue d'effets délétères sur le foetus, comme en témoigne le retentissement hémodynamique observé. On ne dispose cependant d'aucune étude épidémiologique précisant l'impact réel de la nicotine apportée par les traitements de substitution sur le foetus ou le nouveau-né.

Par conséquent :

Chez la femme enceinte, il convient de toujours recommander un arrêt complet de la consommation de tabac, sans traitement de substitution à la nicotine.
En cas d'échec face à une patiente fortement dépendante, le sevrage tabagique par ce médicament est possible. En effet, le risque encouru pour le foetus, en cas de poursuite du tabagisme durant la grossesse, est vraisemblablement supérieur à celui attendu lors d'un traitement de substitution nicotinique, puisque se surajoute avec le tabac l'exposition aux hydrocarbures polycycliques et à l'oxyde de carbone, et puisque l'exposition à la nicotine apportée par le traitement de substitution est inférieure ou n'est pas supérieure à celle liée à la consommation tabagique.

L'objectif est de parvenir à l'arrêt complet du tabac, voire des traitements de substitution, avant le troisième trimestre de la grossesse. L'arrêt du tabac, avec ou sans traitement de substitution, ne doit pas s'envisager de façon isolée, mais s'inscrire dans le cadre d'une prise en charge globale, prenant en compte le contexte psychosocial et les autres dépendances éventuellement associées. Il peut être souhaitable de faire appel à une consultation spécialisée dans le sevrage tabagique.

En cas d'échec partiel ou complet du sevrage, la poursuite du traitement par un substitut nicotinique après le 6^e mois de grossesse ne peut s'envisager qu'au cas par cas. Il convient de garder présent à l'esprit les effets propres de la nicotine, qui pourraient retentir sur le foetus, notamment lorsqu'il est proche du terme.

Allaitement :

Compte tenu de la constance des concentrations de nicotine avec cette forme de substitution, l'allaitement est déconseillé en cas de traitement par ce médicament.

EFFETS INDÉSIRABLES

Les dispositifs transdermiques de nicotine peuvent entraîner des effets indésirables similaires à la nicotine administrée par d'autres modes et sont souvent dose-dépendants.
Très fréquent (>= 1/10) ; fréquent (>= 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (>= 1/1000, < 1/100) ; rare (>= 1/10 000, < 1/1000) ; très rare (< 1/10 000), y compris des cas isolés.
Troubles du système nerveux :

Fréquent : étourdissements, céphalées.

Troubles cardiaques :

Peu fréquent : palpitations.
Très rare : fibrillation auriculaire réversible.

Troubles gastro-intestinaux :

Fréquent : troubles digestifs, nausées, vomissements.

Manifestations cutanées et sous-cutanées :

Peu fréquent : urticaire.

Symptômes généraux et réactions au niveau du site d'administration :

Très fréquent : prurit.
Fréquent : érythème.

Cependant, certains symptômes, notamment des étourdissements, des céphalées et une insomnie peuvent être associés au syndrome du sevrage tabagique. Une augmentation de la fréquence d'aphtes buccaux peut être observée après l'arrêt du tabagisme, mais la relation de causalité n'est pas clairement établie.
Les effets indésirables pouvant apparaître lors de l'utilisation de l'association (dispositif transdermique et gomme ou dispositif transdermique et inhaleur) ne diffèrent de ceux de chaque traitement seul qu'en termes d'effets indésirables locaux liés aux formes pharmaceutiques. La fréquence de ces effets indésirables est comparable à celle mentionnée dans les RCP respectifs de chaque spécialité.

SURDOSAGE

Un surdosage en nicotine peut apparaître si le patient traité avait au préalable de très faibles apports nicotiniques ou s'il utilise de façon concomitante d'autres traitements pour le sevrage tabagique à base de nicotine.
Les symptômes de surdosage sont ceux d'une intoxication aiguë à la nicotine incluant nausées, hypersalivation, douleurs abdominales, diarrhées, sueurs, céphalées, étourdissements, diminution de l'acuité auditive et faiblesse générale. A doses élevées peuvent apparaître une hypotension, un pouls faible et irrégulier, une gêne respiratoire, une prostration, un collapsus cardiovasculaire et des convulsions.
Les doses de nicotine tolérées par les sujets fumeurs lors du traitement peuvent entraîner une intoxication aiguë pouvant être fatale chez les jeunes enfants.

Conduite à tenir en cas de surdosage :: L'administration de nicotine doit être interrompue immédiatement et un traitement symptomatique sera instauré. Ventilation assistée et oxygénothérapie seront entreprises, si nécessaire.

PHARMACODYNAMIE

Médicaments utilisés dans la dépendance à la nicotine (code ATC : N07BA01).

L'arrêt brutal de la consommation de tabac après un usage journalier et prolongé entraîne un syndrome de sevrage comprenant au moins quatre des symptômes suivants : dysphorie ou humeur dépressive, insomnie, irritabilité, sentiments de frustration ou de colère, anxiété, difficulté de concentration, agitation ou impatience, ralentissement du rythme cardiaque, augmentation de l'appétit, augmentation du poids. La sensation du besoin impérieux de nicotine est considérée comme un symptôme clinique à part entière du syndrome de sevrage.

Les études cliniques ont montré que les produits de substitution nicotinique peuvent aider les fumeurs à s'abstenir de fumer ou à réduire leur consommation de tabac en diminuant les symptômes de sevrage.

Les effets néfastes de la poursuite de l'intoxication tabagique chez les patients coronariens et/ou des patients ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral ont été clairement démontrés. Des études réalisées chez ces patients ont démontré l'absence d'effet délétère des substituts nicotiniques.

PHARMACOCINÉTIQUE

Il est exprimé sur tous les dispositifs transdermiques la quantité moyenne de nicotine libérée sur 16 heures.

Pour les doses thérapeutiques comprises entre 10 et 25 mg/16 h, il existe une relation linéaire entre la quantité (dose) de nicotine libérée et sa concentration plasmatique. Le calcul des pics moyens de concentrations plasmatiques (Cmax) donne les valeurs suivantes :

Dose de nicotine (mg/16 heures)	Cmax (ng/ml)
10	10
15	15,5
25	26,5

Les pics de concentrations plasmatiques calculées sont compris dans les mêmes fourchettes de valeurs que celles effectivement mesurées, à savoir 11 ng/ml pour le patch de 10 mg et 25 ng/ml pour celui de 25 mg. L'interpolation donne une valeur de 16 ng/ml pour le patch de 15 mg.

La concentration plasmatique maximale est atteinte environ 9 heures (Tmax) après administration de la dose. Le pic plasmatique est atteint dans l'après-midi ou la soirée lorsque le risque de rechute est le plus élevé.

Les concentrations plasmatiques de nicotine sont proportionnelles aux trois dosages des patchs.

Le volume de distribution de la nicotine est d'environ 2 à 3 l/kg et la demi-vie d'environ 3 heures. La principale voie d'élimination est hépatique et la clairance plasmatique d'environ 70 l/heure. La nicotine est également métabolisée dans le rein et le poumon. On a identifié plus de 20 métabolites de la nicotine, tous cependant considérés comme moins actifs que le composé parent.

La liaison de la nicotine aux protéines plasmatiques étant inférieure à 5 %, les modifications de la liaison de la nicotine causées par la prise éventuelle de médicaments concomitants ou l'altération des protéines plasmatiques due à des états pathologiques n'auront vraisemblablement pas d'effet significatif sur la cinétique de la nicotine.

La cotinine, principal métabolite de la nicotine dans le plasma, a une demi-vie de 15 à 20 heures et des concentrations plasmatiques dix fois supérieures à celles de la nicotine.

Les principaux métabolites urinaires de la nicotine sont la cotinine (12 % de la dose) et la trans-3-hydroxycotinine (37 % de la dose). Environ 10 % de la nicotine est éliminée inchangée dans les urines.

L'aggravation de l'insuffisance rénale est associée à une diminution de la clairance totale de la nicotine. Une élévation des concentrations de nicotine a été observée chez les patients fumeurs dialysés.

La pharmacocinétique de la nicotine n'est pas affectée chez les patients atteints de cirrhose avec insuffisance hépatique légère (score de Child égal à 5), mais la clairance de la nicotine diminue chez les patients cirrhotiques avec insuffisance hépatique modérée (score de Child égal à 7).

Une très faible diminution de la clairance totale a été constatée chez des sujets âgés sains, qui ne justifiait cependant pas un ajustement posologique.

MODALITÉS DE CONSERVATION

Durée de conservation :: 3 ans.

A conserver à une température ne dépassant pas 30 °C.

PRESCRIPTION/DÉLIVRANCE/PRISE EN CHARGE

AMM	3400939651002 (2010) 7 disp 25 mg/16 h.
	3400939651231 (2010) 28 disp 25 mg/16 h.
	3400939650630 (2010) 7 disp 15 mg/16 h.
	3400939650920 (2010) 28 disp 15 mg/16 h.
	3400939650340 (2010) 7 disp 10 mg/16 h.
	3400939650579 (2010) 28 disp 10 mg/16 h.
RCP révisés le 13.08.2010.

Médicament remboursé par la Sécurité sociale dans la limite de 50.00 euros par année civile et par personne (prescription sur une ordonnance consacrée exclusivement aux substituts nicotiniques).

Johnson & Johnson Santé Beauté France
1, rue Camille-Desmoulins
92130 Issy-les-Moulineaux
Tél : 01 55 00 35 00
Info médic et Pharmacovigilance :
Tél : 01 55 00 38 00
Tél (n° Vert) : 08 00 50 00 55

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