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GENTAMICINE B. BRAUN 1 mg/ml sol p perf

FORME

COMPOSITION

	par 1 ml
gentamicine sulfate
Exprimé en gentamicine	1 mg

Excipients : sodium chlorure, eau ppi.

INDICATIONS

Ce médicament est utilisé dans le traitement des infections sévères dues à des bactéries sensibles à la gentamicine seulement si les antibiotiques moins toxiques n'ont pas été efficaces.
GENTAMICINE, solution pour perfusion doit pour toutes les indications, à l'exception des infections compliquées de la sphère urinaire, être utilisée en association avec d'autres antibiotiques (en particulier avec des bêta-lactamines ou avec des antibiotiques efficaces sur les bactéries anaérobies).
Dans ces conditions, GENTAMICINE, solution pour perfusion peut être utilisée dans :
- les infections urinaires compliquées et récurrentes ;
- les infections respiratoires basses nosocomiales, dont les pneumonies sévères ;
- les infections intra-abdominales, incluant les péritonites ;
- les infections de la peau et des tissus mous, incluant les brûlures sévères ;
- les septicémies, incluant les bactériémies ;
- le traitement des endocardites bactériennes ;
- le traitement des infections chirurgicales.
Il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant l'utilisation appropriée des antibactériens.

POSOLOGIE et MODE D'ADMINISTRATION

POSOLOGIE :
-- Posologie pour les patients ayant une fonction rénale normale
- Adultes et adolescents
Traitement des infections bactériennes :
Indépendamment de l'état de la fonction rénale, la dose initiale recommandée (dose de charge) est de 1,5 à 2 mg/kg de poids corporel si l'intervalle entre les doses est de 8 heures. Chez les patients ayant une fonction rénale normale, la dose d'entretien doit être administrée 8 heures après. Si l'intervalle est de 24 heures, il n'est pas nécessaire d'administrer une dose de charge. Les adultes ayant une fonction rénale normale recevront 3 à 5 mg/kg de poids corporel par jour comme dose d'entretien, dose administrée en une seule fois ou en 3 fois toutes les 8 heures.
La dose maximale quotidienne de 6 mg/kg de poids corporel peut être nécessaire pour le traitement de infections sévères et lorsque la sensibilité de la bactérie est relativement faible.
Habituellement, la gentamicine est administrée en doses fractionnées toutes les 8 heures. Cependant, des études cliniques ont montré qu'une dose quotidienne unique, comparée à des doses quotidiennes multiples, a des avantages tout en respectant l'efficacité et la sécurité. La gentamicine a un effet post-antibiotique de longue durée (cf. Pharmacodynamie). Des études récentes in vitro et in vivo montrent que le passage d'aminosides dans le cortex rénal est limité et donc avec des taux de gentamicine plus importants (après une dose quotidienne unique), il y a moins d'aminoside stockés dans les reins qu'avec des doses conventionnelles multiples.
Dans le cas d'un traitement combiné (par exemple avec des bêta-lactamines à dose standard), il est possible d'administrer la dose quotidienne totale en dose unique en une seule fois.
En raison de la nécessité d'ajuster les doses, une dose quotidienne unique de gentamicine n'est pas recommandée pour les patients ayant une immunité diminuée (par exemple en cas de neutropénie), une fonction rénale altérée, une ascite, une endocardite bactérienne, chez les grands brûlés (plus de 20 % de la peau) et pendant la grossesse.
La durée de traitement doit être limitée à 7 à 10 jours. Une durée plus longue peut être nécessaire pour les infections sévères et compliquées (cf. Mises en garde/Précautions d'emploi).
Des échantillons de sang seront prélevés à la fin d'un intervalle d'administration (concentrations résiduelles) et immédiatement après la perfusion (pics sériques). Des pics sériques de 5 à 10 µg/ml sont attendus dans l'intervalle thérapeutique avec une dose conventionnelle. Le risque d'effets toxiques doit être pris en compte si le taux maximum dépasse 10 µg/ml. Des concentrations résiduelles excessivement élevées, supérieures à 2 µg/ml de gentamicine indiquent une accumulation et peuvent conduire à une néphrotoxicité. Dans ce cas, il faudra augmenter l'intervalle entre les doses ou réduire la dose (cf. Mises en garde/Précautions d'emploi).
- Population pédiatrique
La posologie pour les enfants est de 4,5 à 7,5 mg/kg par jour (1,5 à 2,5 mg/kg toutes les 8 heures). Cependant GENTAMICINE, solution pour perfusion n'est pas recommandée pour les enfants de moins de 18 kg (dose quotidienne unique) et 55 kg (dose quotidienne délivrée en 3 fois).
-- Posologie chez les insuffisants rénaux
Les patients insuffisants rénaux doivent être surveillés afin d'ajuster la concentration plasmatique, soit en diminuant la dose, soit en augmentant l'intervalle entre les doses (cf. Mises en garde/Précautions d'emploi).
Une diminution de dose ou une augmentation de l'intervalle entre les doses sont des solutions équivalentes.
Néanmoins, il faut garder en mémoire que les doses calculées décrites précédemment sont seulement approximatives et une même dose peut conduire à des concentrations différentes chez plusieurs patients.
C'est pourquoi, les taux plasmatiques de gentamicine doivent être déterminés, ce qui permet alors d'adapter les doses pour chaque patient.
1) Augmentation de l'intervalle à dose normale :
Etant donné que la clairance de la gentamicine est directement proportionnelle à la clairance de la créatinine, l'équation approximative suivante peut être utilisée :
Intervalle à dose normale x clairance normale de la créatinine / clairance de la créatinine du patient = intervalle de dose à respecter.
En se basant sur une clairance normale de la créatinine de 100 ml/min et une clairance de la créatinine du patient de 30 ml/min, l'intervalle à respecter entre les doses normales est de 26 heures (8x100/30 [h]).
2) Réduction de la dose en gardant un intervalle normal entre les doses :
Après une dose initiale normale, diviser la dose recommandée par le taux de créatinine dans le sang peut être un bon moyen pour mesurer la dose réduite qui doit être administrée toutes les 8 heures.
30 mg doivent être administrés toutes les 8 heures pour un patient pesant 60 kg et ayant une créatinine sanguine de 2,0 mg/100 ml après une dose initiale de 60 mg (1 mg/kg ; 60/2).
Autrement, après une dose initiale standard, la dose à administrer toutes les 8 heures peut être calculée avec la formule suivante :
Dose normale x clairance de la créatinine du patient / clairance normale de la créatinine (100 ml/min) = dose à utiliser.
Dose réduite à intervalle normal (toutes les 8 heures)

Créatinine sanguine (mg/100ml)	Clairance de la créatinine (valeur approximative)	Pourcentage de la dose normale
<= 1,0	> 100	100
1,1-1,3	70-100	80
1,4-1,6	55-70	65
1,7-1,9	45-55	55
2,0-2,2	40-45	50
2,3-2,5	35-40	40
2,6-3,0	30-35	35
3,1-3,5	25-30	30
3,6-4,0	20-25	25
4,1-5,1	15-20	20
5,2-6,6	10-15	15
6,7-8,0	< 10	10

Dose normale (80 mg) à intervalle augmenté

Urée sanguine (mmol/l)	Clairance de la créatinine (ml/s)	Dose et intervalle
< 6,7	> 1,2	80*mg toutes les 8 heures
6,7-16,7	0,5-1,2	80*mg toutes les 12 heures
16,7-33,3	0,2-0,5	80*mg toutes les 24 heures
> 33,3	0,1-0,2	80*mg toutes les 48 heures

* Pour les patients pesant moins de 60 kg, la dose doit être réduite à 60 mg.
La clairance de la créatinine doit être préférée comme paramètre, particulièrement pour les personnes âgées et les patients ayant des concentrations sanguines de créatinine variables, comme cela peut être observé dans les infections sévères (par exemple sepsis).
Il doit être pris en compte que la fonction rénale peut être modifiée au cours de traitement par la gentamicine.
- Posologie chez les hémodialysés
La gentamicine est dialysable. Pour une séance d'hémodialyse de 4 à 5 heures, la dose doit être réduite de 60 % et pour une séance d'hémodialyse de 8 à 12 heures, la dose doit être réduite de 70 à 80 %. La dose doit être ajustée individuellement après chaque dialyse en se basant sur la concentration sanguine de gentamicine à ce moment là.
La dose recommandée après une dialyse est de 1 à 1,7 mg/kg de poids corporel.
Les personnes âgées doivent recevoir des doses d'entretien plus faibles que les adultes jeunes, étant donné l'altération de la fonction rénale.
Chez les patients en surpoids, la dose initiale doit être basée sur le poids standard auquel on ajoute 40 % de l'excès de poids.
Chez les patients ayant une fonction hépatique altérée, aucun ajustement posologique n'est nécessaire.
MODE D'ADMINISTRATION :
GENTAMICINE, solution pour perfusion est administrée par perfusion intraveineuse sur une période de 30 à 60 minutes. GENTAMICINE, solution pour perfusion ne doit pas être administrée par voie intramusculaire ou par voie intraveineuse lente.
Uniquement pour voie intraveineuse.
PRECAUTIONS PARTICULIERES D'ELIMINATION ET DE MANIPULATION :
GENTAMICINE, solution pour perfusion est une présentation prête à l'emploi et ne doit pas être diluée avant administration.
La solution doit être administrée avec du matériel stérile et une technique aseptique. Le matériel doit être amorcé avec la solution afin de prévenir l'entrée d'air dans le système.
A usage unique seulement.
Toute solution inutilisée doit être éliminée.
La solution doit être inspectée visuellement avant l'administration en termes de particules et de coloration. La solution doit être utilisée uniquement si elle est claire et exempte de particules.

CONTRE-INDICATIONS

Absolue(s) :

Hypersensibilité aux aminosides
Hypersensibilité à l'un des composants
Myasthénie sévère

MISES EN GARDE et PRECAUTIONS D'EMPLOI

Insuffisance rénale
Chez les patients ayant une insuffisance rénale avancée ou une surdité préexistante, la gentamicine doit être utilisée uniquement si cela est considéré comme essentiel par le médecin. La fréquence ou la dose administrée doivent être réduites chez les patients insuffisants rénaux (cf Posologie).
Trouble auditif
Chez les patients ayant une insuffisance rénale avancée ou une surdité préexistante, la gentamicine doit être utilisée uniquement si cela est considéré comme essentiel par le médecin.
Neuromoteur, déficit
Etant donné que la gentamicine a des propriétés de blocage neuromusculaire, une attention particulière doit être portée chez les patients ayant une maladie neuromusculaire préexistante (par exemple maladie de Parkinson). Cela s'applique aussi pour les patients recevant des myorelaxants (par exemple lors de l'administration péri-opératoire de la gentamicine).
Risque de diarrhée
Des diarrhées et des colites pseudo-membraneuses liées aux antibiotiques ont été observées lors de l'utilisation de la gentamicine. Ces diagnostics doivent être considérés chez tout patient qui développe une diarrhée pendant ou juste après le traitement. La gentamicine doit être arrêtée si une diarrhée sévère et/ou sanglante apparaît pendant le traitement et une thérapie adaptée doit être initiée. Les médicaments inhibant le péristaltisme ne doivent pas être administrés (cf Effets secondaires).
Risque de colite pseudomembraneuse
Des diarrhées et des colites pseudo-membraneuses liées aux antibiotiques ont été observées lors de l'utilisation de la gentamicine. Ces diagnostics doivent être considérés chez tout patient qui développe une diarrhée pendant ou juste après le traitement. La gentamicine doit être arrêtée si une diarrhée sévère et/ou sanglante apparaît pendant le traitement et une thérapie adaptée doit être initiée. Les médicaments inhibant le péristaltisme ne doivent pas être administrés (cf Effets secondaires).
Sujet âgé
L'expérience d'utilisation d'une dose quotidienne unique de gentamicine chez les personnes âgées est limitée. Une dose quotidienne unique n'est pas adaptée et par conséquent une surveillance étroite est obligatoire pour ces patients.
Sujet sous régime hyposodé ou désodé
Ce médicament contient 283 mg (12 mmol) de sodium par flacon de solution pour perfusion. Ceci est à prendre en considération pour les patients ayant un régime pauvre en sel.
Risque de réaction d'hypersensibilité
Une résistance croisée et une hypersensibilité aux aminosides peuvent apparaître.
Risque de néphrotoxicité
Afin de réduire le risque de néphrotoxicité et d'ototoxicité, les instructions suivantes doivent être suivies :
- Un suivi régulier de l'audition, des fonctions vestibulaire et rénale est particulièrement nécessaire chez les patients ayant des facteurs supplémentaires de risque. Une fonction hépatique ou auditive altérée, une bactériémie et de la fièvre ont été rapportées comme augmentant le risque d'ototoxicité. Une perte de volume sanguin ou une hypotension, une atteinte du foie ont été rapportées comme augmentant le risque de néphrotoxicité.
- Surveillance de la fonction rénale avant, pendant et après le traitement.
- Posologie adaptée strictement selon la clairance de la créatinine (ou de la concentration sanguine en créatinine). Chez les patients insuffisants rénaux, la posologie doit être ajustée selon les capacités rénales (cf. Posologie).
- Chez les patients insuffisants rénaux recevant en plus de la gentamicine localement (inhalation, voie
intrachéale, instillation), la quantité de gentamicine absorbée après l'administration locale doit être prise en compte pour l'ajustement de la dose de gentamicine par voie systémique.
- La surveillance de la concentration sanguine de gentamicine pendant le traitement est nécessaire pour éviter que le taux maximum dépasse 10 à 12 µg/ml (seuil toxique pour le système vestibulo-cochléaire) avec une dose fractionnée classique et 2 µg/ml avec une dose unique (cf. Posologie).
- Chez les patients ayant des lésions préexistantes de l'oreille interne (altération auditive ou trouble de l'équilibre) ou lorsque le traitement est prolongé, une surveillance supplémentaire de l'équilibre et de la fonction auditive est nécessaire.
- Un traitement prolongé doit être évité. Si possible, la durée de traitement doit être limitée à 7 à 10 jours (cf. Posologie).
- Eviter un traitement par aminosides immédiatement après un traitement par un autre aminoside ; un intervalle de 7 à 14 jours entre les traitements est conseillé.
- Si possible, éviter l'administration concomitante d'autres médicaments potentiellement ototoxiques et néphrotoxiques. Si cela est inévitable, une surveillance particulière attentive de la fonction rénale est requise.
- S'assurer que l'hydratation et que la quantité d'urine sont suffisantes.
Risque d'ototoxicité
Afin de réduire le risque de néphrotoxicité et d'ototoxicité, les instructions suivantes doivent être suivies :
- Un suivi régulier de l'audition, des fonctions vestibulaire et rénale est particulièrement nécessaire chez les patients ayant des facteurs supplémentaires de risque. Une fonction hépatique ou auditive altérée, une bactériémie et de la fièvre ont été rapportées comme augmentant le risque d'ototoxicité. Une perte de volume sanguin ou une hypotension, une atteinte du foie ont été rapportées comme augmentant le risque de néphrotoxicité.
- Surveillance de la fonction rénale avant, pendant et après le traitement.
- Posologie adaptée strictement selon la clairance de la créatinine (ou de la concentration sanguine en créatinine). Chez les patients insuffisants rénaux, la posologie doit être ajustée selon les capacités rénales (cf. Posologie).
- Chez les patients insuffisants rénaux recevant en plus de la gentamicine localement (inhalation, voie
intrachéale, instillation), la quantité de gentamicine absorbée après l'administration locale doit être prise en compte pour l'ajustement de la dose de gentamicine par voie systémique.
- La surveillance de la concentration sanguine de gentamicine pendant le traitement est nécessaire pour éviter que le taux maximum dépasse 10 à 12 µg/ml (seuil toxique pour le système vestibulo-cochléaire) avec une dose fractionnée classique et 2 µg/ml avec une dose unique (cf. Posologie).
- Chez les patients ayant des lésions préexistantes de l'oreille interne (altération auditive ou trouble de l'équilibre) ou lorsque le traitement est prolongé, une surveillance supplémentaire de l'équilibre et de la fonction auditive est nécessaire.
- Un traitement prolongé doit être évité. Si possible, la durée de traitement doit être limitée à 7 à 10 jours (cf. Posologie).
- Eviter un traitement par aminosides immédiatement après un traitement par un autre aminoside ; un intervalle de 7 à 14 jours entre les traitements est conseillé.
- Si possible, éviter l'administration concomitante d'autres médicaments potentiellement ototoxiques et néphrotoxiques. Si cela est inévitable, une surveillance particulière attentive de la fonction rénale est requise.
- S'assurer que l'hydratation et que la quantité d'urine sont suffisantes.
Surveillance de la fonction auditive pendant le traitement
Un suivi régulier de l'audition, des fonctions vestibulaire et rénale est particulièrement nécessaire chez les patients ayant des facteurs supplémentaires de risque. Une fonction hépatique ou auditive altérée, une bactériémie et de la fièvre ont été rapportées comme augmentant le risque d'ototoxicité. Une perte de volume sanguin ou une hypotension, une atteinte du foie ont été rapportées comme augmentant le risque de néphrotoxicité.
Surveillance de la fonction rénale avant et pendant le traitement
Surveillance de la fonction rénale avant, pendant et après le traitement.
Surveillance de la fonction rénale après le traitement
Surveillance de la fonction rénale avant, pendant et après le traitement.
Surveillance de la concentration plasmatique du médicament pendant le traitement
surveillance de la concentration sanguine de gentamicine pendant le traitement est nécessaire pour éviter que le taux maximum dépasse 10 à 12 µg/ml (seuil toxique pour le système vestibulo-cochléaire) avec une dose fractionnée classique et 2 µg/ml avec une dose unique (cf. Posologie).
Traitement prolongé à éviter
Un traitement prolongé doit être évité. Si possible, la durée de traitement doit être limitée à 7 à 10 jours (cf. Posologie).
Traitement répété à éviter
Eviter un traitement par aminosides immédiatement après un traitement par un autre aminoside ; un intervalle de 7 à 14 jours entre les traitements est conseillé.
Administrer par voie intraveineuse stricte
GENTAMICINE, solution pour perfusion ne doit pas être administrée par voie intramusculaire ou par voie intraveineuse lente.
Uniquement pour voie intraveineuse.
Enfant de moins de 15 ans
La posologie pour les enfants est de 4,5 à 7,5 mg/kg par jour (1,5 à 2,5 mg/kg toutes les 8 heures). Cependant GENTAMICINE, solution pour perfusion n'est pas recommandée pour les enfants de moins de 18 kg (dose quotidienne unique) et 55 kg (dose quotidienne délivrée en 3 fois).
Patient en hémodialyse
Posologie chez les hémodialysés
La gentamicine est dialysable. Pour une séance d'hémodialyse de 4 à 5 heures, la dose doit être réduite de 60 % et pour une séance d'hémodialyse de 8 à 12 heures, la dose doit être réduite de 70 à 80 %. La dose doit être ajustée individuellement après chaque dialyse en se basant sur la concentration sanguine de gentamicine à ce moment là.
La dose recommandée après une dialyse est de 1 à 1,7 mg/kg de poids corporel.
Surcharge pondérale
Chez les patients en surpoids, la dose initiale doit être basée sur le poids standard auquel on ajoute 40 % de l'excès de poids.
Incompatibilité avec tous les médicaments
Ce médicament ne doit pas être mélangé avec d'autres médicaments. En aucun cas, les aminosides ne doivent être mélangés, dans une solution, pour perfusion aux béta-lactamines (par exemple pénicillines, céphalosporines), à l'érythromycine ou au Lipiphysan (émulsion huile dans eau pour nutrition parentérale) car cela peut entraîner une inactivation physico-chimique. Cela s'applique aussi pour l'association de la gentamicine avec le diazépam, le furosémide, l'acétate de flécaïnide ou l'héparine sodique.
Les substances actives et les solutions pour reconstitution/dilution suivantes ne doivent pas être administrées simultanément :
La gentamicine est incompatible avec l'amphotéricine B, la céfalotine sodique, la nitrofurantoine sodique, la sulfadiazine sodique et les tétracyclines.
L'ajout de gentamicine dans des solutions contenant des bicarbonates peut conduire à la libération de dioxyde de carbone.